畫 偉，張春旺

1.河南科技學(xué)院體育學(xué)院，河南 新鄉(xiāng) 453003；2.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)科，河南 新鄉(xiāng) 453003

內(nèi)固定術(shù)是目前處理籃球運(yùn)動(dòng)、足球運(yùn)動(dòng)等導(dǎo)致的脛骨平臺(tái)骨折的常用策略，臨床醫(yī)師術(shù)中一般較重視脛骨平臺(tái)高度重建、塌陷關(guān)節(jié)面恢復(fù)，但由于對(duì)膝關(guān)節(jié)力線判斷不當(dāng)、骨折類型不能充分認(rèn)識(shí)、關(guān)鍵骨折塊和承重結(jié)構(gòu)固定不確切等，可能會(huì)不同程度忽略下肢力線的糾正[1]。而下肢力線異?？梢痍P(guān)節(jié)畸形愈合、關(guān)節(jié)對(duì)位不良等，影響臨近關(guān)節(jié)功能，進(jìn)而導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)與踝關(guān)節(jié)繼發(fā)病變，因此準(zhǔn)確評(píng)估脛骨平臺(tái)骨折內(nèi)固定術(shù)后下肢力線變化意義重大[2]。X線檢查是評(píng)估脛骨平臺(tái)骨折及隨訪的首選影像學(xué)工具，但無(wú)法直觀展示平臺(tái)位置劈裂、塌陷等，準(zhǔn)確率存在缺陷[3]。多層螺旋CT能顯示脛骨平臺(tái)內(nèi)部骨折程度，觀察細(xì)微、隱匿性表現(xiàn)等，清晰度更佳，根據(jù)既往資料，與X線相比，多層螺旋CT診斷準(zhǔn)確率明顯提高，并能定量分析脛骨平臺(tái)骨折患者下肢力線改變[4]。而反映脛骨平臺(tái)骨折患者下肢力線的參數(shù)較多，是否均與術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能有關(guān)尚不明確。本研究探討多層螺旋CT評(píng)估脛骨平臺(tái)骨折內(nèi)固定術(shù)后下肢力線變化及對(duì)膝關(guān)節(jié)功能的影響，旨在為臨床診治與隨訪提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年4月至2021年4月新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院125例接受內(nèi)固定術(shù)治療脛骨平臺(tái)骨折患者臨床資料，其中女52例，男73例；年齡20～62歲，平均年齡(40.59±10.03)歲；Schatzker分型Ⅰ型10例，Ⅱ型49例，Ⅲ型44例，Ⅳ型22例；左側(cè)骨折67例，右側(cè)骨折58例；骨折原因：籃球運(yùn)動(dòng)51例，足球運(yùn)動(dòng)32例，排球運(yùn)動(dòng)42例。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：接受內(nèi)固定術(shù)治療脛骨平臺(tái)骨折患者；單側(cè)骨折者；臨床資料完整。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：合并關(guān)節(jié)畸形者；既往有膝關(guān)節(jié)外傷史者；骨折前伴有下肢功能障礙者；多發(fā)骨折者；病理性骨折者；開放性骨折者。本研究經(jīng)河南省新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)，患者知曉本研究，自愿簽署知情同意書。

1.2 方法

治療方法：全組患者均接受內(nèi)固定術(shù)治療，術(shù)前消腫、活血等常規(guī)對(duì)癥治療，待皮膚、軟組織條件允許后進(jìn)行手術(shù)治療，全麻，前外側(cè)入路，必要時(shí)加后內(nèi)側(cè)入路，顯露外側(cè)平臺(tái)關(guān)節(jié)面和脛骨平臺(tái)后內(nèi)側(cè)部分，內(nèi)側(cè)骨折復(fù)位后，恢復(fù)內(nèi)側(cè)平臺(tái)的對(duì)應(yīng)關(guān)系，再逐步復(fù)位外側(cè)，人工植骨材料或自體髂骨填充塌陷關(guān)節(jié)面，透視下確認(rèn)復(fù)位效果后，應(yīng)用橈骨遠(yuǎn)端T形鋼板或重建鋼板做支撐固定，應(yīng)用T形或L形鋼板為外側(cè)平臺(tái)固定，骨折對(duì)位、關(guān)節(jié)面平整后，逐層關(guān)閉切口。

關(guān)節(jié)功能評(píng)估：術(shù)后6個(gè)月評(píng)估膝關(guān)節(jié)功能。膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)評(píng)分(Knee Socirty score，KSS)[5]85～100分為優(yōu)，70～84分為良，60～69分為中，<60分為差。

CT下肢力線測(cè)量：術(shù)后3 d、術(shù)后6個(gè)月，采用西門子64層螺旋CT掃描儀。重建間距0.625 mm，矩陣512×512，電壓120 kV，電流95～110 mA，層厚0.625 mm，先行薄層CT掃描，使用Vitera 2工作站和表面重建法分析數(shù)據(jù)，測(cè)量脛骨平臺(tái)外側(cè)后傾角(PA)、內(nèi)翻角(TPA)、股脛角(FTA)、膝關(guān)節(jié)間隙寬度、平臺(tái)塌陷。其中，PA：脛骨前皮質(zhì)線測(cè)量，脛骨平臺(tái)前后緣連線與脛骨結(jié)節(jié)下脛骨上段軸線垂線的夾角；TPA：脛骨解剖軸測(cè)量，脛骨平臺(tái)內(nèi)外側(cè)最低點(diǎn)連線與脛骨解剖軸之間所形成的內(nèi)側(cè)夾角；FTA：股骨解剖軸與脛骨解剖軸外側(cè)夾角；平臺(tái)塌陷：在CT重建的冠狀位圖像上，連接股骨內(nèi)、外髁最低點(diǎn)成一直線作為基線，在內(nèi)側(cè)平臺(tái)關(guān)節(jié)界面最內(nèi)側(cè)點(diǎn)、塌陷最低點(diǎn)分別做與基線平行的2條直線，兩線垂直距離為塌陷高度。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能情況；比較術(shù)后3 d患側(cè)與健側(cè)PA、TPA、FTA、膝關(guān)節(jié)間隙寬度、平臺(tái)塌陷；比較患側(cè)術(shù)后3 d、術(shù)后6個(gè)月PA、TPA、FTA、膝關(guān)節(jié)間隙寬度、平臺(tái)塌陷；不同膝關(guān)節(jié)功能者術(shù)后6個(gè)月患側(cè)與健側(cè)PA、TPA、FTA、膝關(guān)節(jié)間隙寬度差值及平臺(tái)塌陷；分析術(shù)后6個(gè)月患側(cè)與健側(cè)PA、TPA、FTA、膝關(guān)節(jié)間隙寬度差值及平臺(tái)塌陷與術(shù)后6個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能關(guān)系。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2.1 術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能情況

125例患者全部進(jìn)行隨訪，術(shù)后6個(gè)月評(píng)價(jià)結(jié)果：膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)98例，良16例，可8例，差3例。

2.2 術(shù)后3 d患側(cè)與健側(cè)下肢力線比較

術(shù)后3 d患側(cè)PA、TPA、FTA、膝關(guān)節(jié)間隙寬度與健側(cè)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 術(shù)后3 d患側(cè)與健側(cè)比較

2.3 患側(cè)術(shù)后不同時(shí)間下肢力線比較

術(shù)后6個(gè)月，患側(cè)PA、TPA、FTA、膝關(guān)節(jié)間隙寬度及平臺(tái)塌陷與術(shù)后3 d比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 患側(cè)術(shù)后不同時(shí)間下肢力線比較

2.4 不同膝關(guān)節(jié)功能者術(shù)后6個(gè)月患側(cè)與健側(cè)差值、平臺(tái)塌陷比較

術(shù)后6個(gè)月，膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)、良、可+差患者患側(cè)與健側(cè)的PA、TPA、膝關(guān)節(jié)間隙寬度差值及平臺(tái)塌陷依次增大，兩兩比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，F(xiàn)TA差值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 術(shù)后6個(gè)月不同膝關(guān)節(jié)功能者患側(cè)與健側(cè)差值、平臺(tái)塌陷比較

2.5 術(shù)后6個(gè)月患側(cè)與健側(cè)差值、平臺(tái)塌陷與膝關(guān)節(jié)功能關(guān)系

相關(guān)性分析顯示，術(shù)后6個(gè)月，患側(cè)與健側(cè)PA、TPA、膝關(guān)節(jié)間隙寬度差值及平臺(tái)塌陷與膝關(guān)節(jié)功能呈負(fù)相關(guān)(r=-0.770、-0.710、-0.747、-0.725，P均=0.000)。見圖1。

圖1 術(shù)后6個(gè)月患側(cè)與健側(cè)差值、平臺(tái)塌陷與膝關(guān)節(jié)功能關(guān)系(優(yōu)=3，良=2，可+差=1)

3 討論

生理狀態(tài)下，人體站立位時(shí)，股骨頭、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)中心處于同一條直線，行走時(shí)，闊筋膜張肌、臀大肌經(jīng)髂脛束提供力量維持膝關(guān)節(jié)力學(xué)平衡，若合力偏離膝關(guān)節(jié)中心，可導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛、功能受損[6]。所以對(duì)脛骨平臺(tái)骨折術(shù)中、術(shù)后，不僅應(yīng)重視解剖復(fù)位的評(píng)估，還應(yīng)重視下肢正常力線恢復(fù)情況的評(píng)估。

PA用于評(píng)價(jià)脛骨變形所致的膝關(guān)節(jié)反屈[7]。TPA可評(píng)價(jià)下肢彎曲程度，TPA變化可反映脛骨自身的彎曲，常影響膝外翻角[8]。FTA用于評(píng)價(jià)下肢的彎曲度，F(xiàn)TA變化反映股骨、骨與膝關(guān)節(jié)的變形及其嚴(yán)重程度[9]。FTA減少或增大，說(shuō)明膝關(guān)節(jié)外翻或內(nèi)翻[10]。多層螺旋CT能直觀立體顯示骨折特征，通過(guò)三維重建還能從任意角度觀察關(guān)節(jié)面，全面認(rèn)識(shí)關(guān)節(jié)內(nèi)損傷，被認(rèn)為是目前顯示關(guān)節(jié)內(nèi)細(xì)節(jié)最好的影像學(xué)手段[11]。與X線片比較，多層螺旋CT檢測(cè)的PA、TPA、FTA等更精準(zhǔn)，組內(nèi)一致性更高[12]。本研究應(yīng)用多層螺旋CT檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3 d患側(cè)PA、TPA、FTA與健側(cè)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示多層螺旋CT可評(píng)估術(shù)后下肢力線變化，且從整理看，全組內(nèi)固定術(shù)后下肢力線恢復(fù)滿意，可獲得與健側(cè)類似的表現(xiàn)。司祝兵等[13]報(bào)道，脛骨平臺(tái)骨折關(guān)節(jié)鏡輔助復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后12個(gè)月PA、TPA、FTA與術(shù)后3 d比較相似，已獲得糾正的下肢力線不隨時(shí)間推移而改變，取得了理想的解剖復(fù)位與堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，本研究結(jié)論與之相似。同時(shí)，本研究還發(fā)現(xiàn)，膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)、良、可+差患者術(shù)后6個(gè)月患側(cè)與健側(cè)PA、TPA差值依次增大，與膝關(guān)節(jié)功能呈負(fù)相關(guān)，表明術(shù)后6個(gè)月患側(cè)與健側(cè)PA、TPA差值越大，膝關(guān)節(jié)功能越差，所以建議脛骨平臺(tái)骨折內(nèi)固定術(shù)中應(yīng)尤其重視下肢力線參數(shù)中PA、TPA的恢復(fù)，以改善患者功能預(yù)后。

膝關(guān)節(jié)間隙寬度可反映關(guān)節(jié)軟骨的退變、磨損等，對(duì)手術(shù)矯正下肢力線具有重要參考價(jià)值。膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙變窄，外側(cè)間隙增寬，下肢力線均呈內(nèi)翻畸形者，可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能障礙[14]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3 d患側(cè)膝關(guān)節(jié)間隙寬度與健側(cè)相似，不隨術(shù)后時(shí)間推移而改變。膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)、良、可+差患者術(shù)后6個(gè)月患側(cè)與健側(cè)膝關(guān)節(jié)間隙寬度差值越大，患者膝關(guān)節(jié)功能預(yù)后越差。柴瑞寶等[15]研究發(fā)現(xiàn)，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中參考膝關(guān)節(jié)間隙寬度，應(yīng)用間隙平衡截骨相比測(cè)量截骨可獲得更好的下肢力線，并可明顯改善膝關(guān)節(jié)功能，可見膝關(guān)節(jié)間隙寬度可提高對(duì)下肢力線評(píng)估準(zhǔn)確性。術(shù)后6個(gè)月患側(cè)與健側(cè)、膝關(guān)節(jié)間隙寬度差值與膝關(guān)節(jié)功能呈負(fù)相關(guān)，通過(guò)多層螺旋CT檢測(cè)膝關(guān)節(jié)間隙寬度，對(duì)下肢力線評(píng)估、手術(shù)矯正角度設(shè)計(jì)、提高手術(shù)療效等均具重要意義。

本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后6個(gè)月脛骨平臺(tái)塌陷與術(shù)后3 d相似，不隨時(shí)間推移改變，這與手術(shù)恢復(fù)關(guān)節(jié)面高度及堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定支撐有關(guān)。若患者下肢力線術(shù)中得以恢復(fù)，術(shù)后平臺(tái)塌陷隨時(shí)間推移發(fā)生偏移，應(yīng)考慮是否是半月板切除過(guò)多、患肢過(guò)早負(fù)重，一般前者原因少見，后者多見，因此內(nèi)固定術(shù)后應(yīng)給予患者充分的健康宣教。且本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)、良、可+差患者平臺(tái)塌陷依次增大，與膝關(guān)節(jié)功能呈負(fù)相關(guān)，提示平臺(tái)塌陷會(huì)影響膝關(guān)節(jié)功能。Huda等[16]報(bào)道，當(dāng)脛骨平臺(tái)塌陷1.5 mm時(shí)，關(guān)節(jié)面內(nèi)壓力未見明顯改變，當(dāng)超過(guò)3 mm時(shí)，關(guān)節(jié)面內(nèi)壓力升高，影響膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和預(yù)后，本研究觀點(diǎn)與之相似。Parkkinen等[17]亦發(fā)現(xiàn)，與平臺(tái)塌陷<2 mm的患者相比，≥2 mm患者發(fā)生了更嚴(yán)重的骨關(guān)節(jié)炎，再次證實(shí)平臺(tái)塌陷導(dǎo)致的下肢力線變化會(huì)影響膝關(guān)節(jié)功能及預(yù)后。但有觀點(diǎn)[18]指出，平臺(tái)塌陷<5 mm，關(guān)節(jié)面內(nèi)壓力雖升高，但尚在其可承受范圍內(nèi)，雖會(huì)不同程度引起軟骨增厚，但不影響膝關(guān)節(jié)功能。造成研究結(jié)果差異的原因可能有多方面，如內(nèi)固定術(shù)后患者職業(yè)、人種、測(cè)量工具、人體自我修復(fù)及代償?shù)?，仍需后續(xù)分類研究的驗(yàn)證。

綜上，多層螺旋CT可準(zhǔn)確評(píng)估脛骨平臺(tái)骨折內(nèi)固定術(shù)后下肢力線變化，其中PA、TPA、膝關(guān)節(jié)間隙寬度及平臺(tái)塌陷與術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能有關(guān)，對(duì)下肢力線評(píng)估、手術(shù)矯正角度設(shè)計(jì)、提高手術(shù)療效等均具重要意義。