王占奎，陳治遠(yuǎn)，耿冀洲

1.空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院介入手術(shù)中心，陜西 西安 710032；

2.延安市人民醫(yī)院介入科，陜西 西安 716000

下肢深靜脈血栓是臨床的常見病和多發(fā)病，尤其好發(fā)于中風(fēng)偏癱、大手術(shù)和久坐制動(dòng)等人群，急性期一般在發(fā)病的兩周內(nèi)，具有起病突然、病情發(fā)展迅速、預(yù)后差等特點(diǎn)，臨床上傳統(tǒng)抗凝及溶栓治療雖可在一定程度上改善患者臨床癥狀，但研究表明治療后出血事件發(fā)生率仍較高，需引起重視[1-2]。基于此，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為對(duì)急性下肢深靜脈血栓患者的治療，臨床不應(yīng)局限于阻止病情進(jìn)展，而應(yīng)同樣關(guān)注血栓溶解情況。目前臨床治療下肢深靜脈血栓的方法有置管溶栓、機(jī)械取栓等，然而置管溶栓在治療期間需要患者下肢嚴(yán)格制動(dòng)，避免溶栓管彎折和脫落，同時(shí)該方法還需反復(fù)監(jiān)測(cè)患者血栓溶解情況，一定程度上增加了醫(yī)護(hù)人員的負(fù)擔(dān)。機(jī)械吸栓可快速開通血管，并高效清除血栓，減輕臨床工作負(fù)擔(dān)的同時(shí)提高治療效果，且還可有效降低因溶栓藥物過量而導(dǎo)致的出血事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，值得推廣[3]。以上兩種溶栓方案應(yīng)用于治療急性下肢深靜脈血栓患者在國外已較多，但在治療效果和安全性方面仍缺乏循證依據(jù)，尤其是國內(nèi)應(yīng)用起步晚，需要進(jìn)一步研究加論證[4-5]。因此，本研將對(duì)比分析機(jī)械吸栓與置管溶栓兩種方案治療急性下肢深靜脈血栓的效果及安全性，為臨床治療方案的選擇提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2019年8月至2021年1月空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的103例急性下肢深靜脈血栓患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合下肢腫痛、皮溫升高等臨床表現(xiàn)，且經(jīng)常規(guī)下肢順行性靜脈造影確診者；②發(fā)病時(shí)間＜14 d者；③知曉本研究且自愿簽署知情同意書者；④單側(cè)發(fā)病者；⑤臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①具有溶栓或抗凝治療禁忌證者；②出院后失訪者；③合并惡性腫瘤者；④凝血功能障礙者。根據(jù)治療方法不同分為兩組，其中50例給予置管溶栓治療者作為置管溶栓組，53例采用機(jī)械吸栓治療者作為機(jī)械吸栓組。兩組患者的一般臨床資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究已獲得醫(yī)院倫理會(huì)員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患者的臨床資料比較[±s，例(%)]

表1 兩組患者的臨床資料比較[±s，例(%)]

組別例數(shù)性別年齡(歲)病程(d)分型 位置男女機(jī)械吸栓組置管溶栓組t/χ2值P值53 50 29(54.72)31(62.00)24(45.28)19(38.00)0.561 0.454 57.56±6.17 56.89±6.52 0.536 0.593 7.59±1.45 7.12±1.56 1.551 0.124中央型18(33.96)20(40.00)周圍型12(22.64)10(20.00)混合型23(43.40)20(40.00)左側(cè)30(56.60)27(54.00)右側(cè)23(43.40)23(46.00)0.409 0.815 0.071 0.791

1.2 治療方法所有患者均給予患肢深靜脈順行造影，明確血栓情況。

1.2.1 置管溶栓組該組患者給予置管溶栓治療。具體方法：完成常規(guī)檢查，局部麻醉后在超聲引導(dǎo)下經(jīng)對(duì)側(cè)股靜脈行下腔靜脈臨時(shí)濾器置入術(shù)，穿刺患肢脛前或脛后靜脈(根據(jù)實(shí)際情況而定)并將溶栓導(dǎo)管有效段置入，經(jīng)導(dǎo)管給予20萬IU注射用重組人尿激酶原(上海天士力藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字S20110003，50萬IU/支)，于15～20 min內(nèi)注射完畢，返回病房后繼續(xù)治療，尿激酶60～80萬IU/d，尿激酶10萬IU采用0.9%的生理鹽水50 mL稀釋后泵入，速度為12～15 mL/h，總的溶栓時(shí)間控制在24～96 h內(nèi)。每間隔12 h復(fù)查1次血常規(guī)及凝血指標(biāo)，每天檢查一次影像學(xué)造影，后期根據(jù)恢復(fù)情況給予復(fù)查時(shí)間調(diào)整。

1.2.2 機(jī)械吸栓組該組患者采用機(jī)械吸栓治療。具體方法：在穿刺點(diǎn)下方置入可回收性下腔靜脈濾器，通過鞘管置入導(dǎo)絲及Angiojet Rheolytic取血栓系統(tǒng)：導(dǎo)管(上海斐麥斯國際貿(mào)易有限公司，Xpeedior 60、120和XMI導(dǎo)管)，給予尿激酶或生理鹽水進(jìn)行噴射溶栓，觀察15 min后將“噴射”模式改為“抽吸”模式，溶液改為肝素生理鹽水混合液(100 mg的肝素與500 mL的生理鹽水混合)，采用抽吸導(dǎo)管進(jìn)行血栓抽吸，時(shí)間控制在8 min內(nèi)，抽吸完成后再次造影檢查，若存在非血栓導(dǎo)致的髂靜脈狹窄，則給予球囊擴(kuò)張等治療，若血栓仍較多，則反復(fù)抽吸。

1.3 術(shù)后治療兩組患者術(shù)后均給予口服阿司匹林片(山東魯抗辰欣藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20113013，0.1 g)0.3～0.6 g/次，3次/d，華法林鈉片(orion corporation orion pharma，國藥準(zhǔn)字H20171095，3 mg)3～4 mg/d，直到國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(internatinal normalized ratio，INR)為2～3，明確誘因的患者治療持續(xù)3個(gè)月，反之則治療至少6個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)(1)圍術(shù)期指標(biāo)：比較兩組患者的溶栓時(shí)間、尿激酶總用量、術(shù)中失血量、住院時(shí)間。(2)血栓清除效果[6]：通過患者數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)結(jié)果進(jìn)行分析，評(píng)估下腔靜脈、髂總靜脈、髂外靜脈等5支下肢靜脈的通暢情況，均按照完全通暢-部分通暢-不通暢的等級(jí)進(jìn)行評(píng)分，分別對(duì)應(yīng)0分、1分、2分，總分為所有靜脈的得分總和，通暢率=治療前后評(píng)分差/治療前評(píng)分×療前評(píng)分，通暢率＜50%為Ⅰ級(jí)，50%～99%為Ⅱ級(jí)，100%為Ⅲ級(jí)。(3)手術(shù)前后患肢腫脹情況：比較兩組患者術(shù)前及出院時(shí)健、患肢膝上15 cm處的周徑差與膝下15 cm處的周徑差。(4)并發(fā)癥及復(fù)發(fā)：對(duì)比分析兩組患者住院期間并發(fā)出血、血腫、肺栓塞等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，術(shù)后隨訪3個(gè)月(每個(gè)月隨訪復(fù)查1～2次)，記錄隨訪期間血栓的復(fù)發(fā)情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS22.00統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的圍術(shù)期指標(biāo)比較機(jī)械吸栓組患者的溶栓時(shí)間、住院時(shí)間明顯短于置管溶栓組，尿激酶總用量明顯低于置管溶栓組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而兩組患者組間術(shù)中失血量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者的圍術(shù)期指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組患者的圍術(shù)期指標(biāo)比較(±s)

2.2 兩組患者的血栓清除效果比較兩組患者的靜脈通暢率分級(jí)與評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表3。

表3 兩組患者的血栓清除效果比較[±s，例(%)]

表3 兩組患者的血栓清除效果比較[±s，例(%)]

2.3 兩組患者手術(shù)前后的患肢腫脹情況比較兩組患者術(shù)前健、患肢膝上15 cm處周徑差及健、患肢膝下15 cm處周徑差比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，出院時(shí)，兩組患者健、患肢膝上15 cm處周徑差及健、患肢膝下15 cm處周徑差較術(shù)前均明顯降低，而機(jī)械吸栓組明顯低于置管溶栓組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者手術(shù)前后的患肢腫脹情況比較(±s，cm)

表4 兩組患者手術(shù)前后的患肢腫脹情況比較(±s，cm)

注：與本組術(shù)前比較，a P＜0.05。

組別例數(shù)術(shù)前 出院時(shí)機(jī)械吸栓組置管溶栓組t值P值53 50健、患肢膝上15 cm處周徑差10.25±2.12 10.36±3.14 0.209 0.835健、患肢膝下15 cm處周徑差5.23±1.02 5.20±0.98 0.002 0.998健、患肢膝上15 cm處周徑差1.30±0.32a 1.73±0.41a 5.952 0.484健、患肢膝下15 cm處周徑差0.92±0.21a 2.48±0.68a 15.920 0.001

2.4 兩組患者的并發(fā)癥及情況復(fù)發(fā)比較兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表5。

表5 兩組患者的并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況比較[例(%)]

3 討論

1856年，現(xiàn)代病理學(xué)之父Virchow首次提出深靜脈血栓的發(fā)病與血流滯緩、靜脈壁損傷及血液高凝狀態(tài)有關(guān)[7]。深靜脈血栓臨床表現(xiàn)為患肢腫脹、疼痛和淺靜脈擴(kuò)張等，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)展為“股青腫”而影響機(jī)體血供，危及患者生命[8]。下肢深靜脈血栓是一類因血液在人體下肢深靜脈內(nèi)異常凝結(jié)導(dǎo)致患肢腫脹、疼痛、皮膚發(fā)亮呈青紫色的臨床病癥[9]，若不及時(shí)治療，隨病情發(fā)展嚴(yán)重時(shí)甚至可誘發(fā)休克和靜脈性壞疽，后者又稱“股青腫”，不利于預(yù)后[10]。目前，針對(duì)急性下肢深靜脈血栓患者的治療以抗凝、溶栓為主，其中抗凝藥物主要包括普通肝素、低分子肝素及華法令等，而溶栓治療則指的是聯(lián)合抗血小板藥物及溶栓藥物達(dá)到溶解血栓的效果[11-12]。

溶栓治療中應(yīng)用最為廣泛的制劑為尿激酶，是一種由人腎小管上皮細(xì)胞分泌產(chǎn)生的蛋白水解酶[13]。半衰期約為15 min，可通過激活纖溶酶原發(fā)揮降解纖維蛋白的作用，從而達(dá)到血栓溶解的目的[14]。該物質(zhì)具有穩(wěn)定性高、作用時(shí)間長、副反應(yīng)少等優(yōu)勢(shì)，故而常被應(yīng)用于置管溶栓中，具有較理想的溶栓效果[15]。芮清峰等[16]研究發(fā)現(xiàn)，給予急性下肢深靜脈血栓患者尿激酶經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療可有效降低健側(cè)與患側(cè)大腿周徑差，且并發(fā)癥較少，但靜脈通暢率僅為(58.15±11.29)%，提示該藥物臨床溶栓效果欠佳。隨著溶栓技術(shù)的不斷改善，臨床提出機(jī)械吸栓的概念，其通過AngioJet釋放流體擊碎血栓，可快速清除血栓，且適應(yīng)證廣泛[17]。本研究結(jié)果顯示，機(jī)械吸栓組溶栓時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于置管溶栓組，尿激酶總用量也明顯短于置管溶栓組，兩組術(shù)中失血量、靜脈通暢率分級(jí)與評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示經(jīng)導(dǎo)管注射尿激酶可在一定程度上有效清除血栓，其治療效果與機(jī)械吸栓相當(dāng)，但術(shù)中尿激酶用量較多，且術(shù)后恢復(fù)慢，住院時(shí)間相對(duì)較長。毛茅等[18]研究中也發(fā)現(xiàn)AngioJet機(jī)械吸栓與傳統(tǒng)置管溶栓治療對(duì)下肢深靜脈血栓患者靜脈通暢率及消腫率效果相當(dāng)，但溶栓時(shí)間、住院時(shí)間明顯更短。分析原因，置管溶栓雖然同樣可以快速清除血栓，但考慮術(shù)中需要反復(fù)地注射溶栓藥物，會(huì)加重血管內(nèi)皮損傷，增加出血風(fēng)險(xiǎn)；而兩組術(shù)中出血量比較無明顯差異，可能與醫(yī)師操作技巧、監(jiān)測(cè)仔細(xì)、穿刺點(diǎn)的選擇等有關(guān)。AngioJet機(jī)械吸栓采用高壓水流擊碎血栓以后利用負(fù)壓進(jìn)行抽吸，可相對(duì)減少尿激酶用量，具有局部快速溶栓的優(yōu)勢(shì)。

此外，出院時(shí)機(jī)械吸栓組健側(cè)與患側(cè)膝上及膝下15 cm處周徑差均明顯低于置管溶栓組，且兩組并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，證實(shí)機(jī)械吸栓治療的有效性與安全性。但在實(shí)際操作過程中，還發(fā)現(xiàn)機(jī)械吸栓通過脈沖吸栓可帶走少量血液，導(dǎo)致患者術(shù)后存在貧血風(fēng)險(xiǎn)，且高壓水流的沖擊可引起患者不同程度的酸脹感，少部分患者無法耐受。因此，在選擇機(jī)械吸栓治療前可給予少量注射尿激酶并聯(lián)合置管溶栓提高治療效果，降低術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，機(jī)械吸栓與置管溶栓治療急性下肢深靜脈血栓在靜脈通暢率及安全性方面相當(dāng)，但前者具有溶栓時(shí)間短、住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，值得推廣。