吳超，王爭(zhēng)剛，任鍇

陜西省核工業(yè)二一五醫(yī)院創(chuàng)傷骨科1、手顯微外科2，陜西 咸陽(yáng) 712000

鎖骨骨折主要是由直接暴力造成，根據(jù)發(fā)生位置分為近端、中段及遠(yuǎn)端骨折，其中鎖骨遠(yuǎn)端骨折超過(guò)15%[1]。鎖骨骨折分型較多，如Neer分型(Neer classification)、AO分型(AO classification)、Allman分型(Allman classification)等，其中Neer分型是應(yīng)用較為廣泛的一類(lèi)。Neer分型分為3類(lèi)，NeerⅠ型與Ⅲ型鎖骨骨折相對(duì)穩(wěn)定，采用非手術(shù)方式治療效果較理想，而NeerⅡ型骨折因喙鎖韌帶斷裂造成骨折端不穩(wěn)定，韌帶及肌肉肌腱的牽拉導(dǎo)致移位，目前建議采取積極手術(shù)方式治療[2]。由于大部分鎖骨遠(yuǎn)端骨折塊是較小體積的松質(zhì)骨，且受到患側(cè)上肢重力的持續(xù)性牽拉，傳統(tǒng)張力帶或鋼板螺釘技術(shù)難以使骨折處獲得穩(wěn)定且持久的固定效果；切開(kāi)復(fù)位鎖骨鉤鋼板技術(shù)雖能獲得滿(mǎn)意固定強(qiáng)度，但術(shù)后并發(fā)癥較多，對(duì)患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)有較大影響。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，喙鎖彈性固定技術(shù)在鎖骨遠(yuǎn)端治療上取得良好效果，其中常用的為雙帶袢鋼板技術(shù)，其切口小、異物刺激感小、術(shù)后并發(fā)癥較少，術(shù)后不用取出內(nèi)固定物而減少二次手術(shù)對(duì)機(jī)體的損傷。查閱資料發(fā)現(xiàn)，國(guó)內(nèi)外對(duì)于關(guān)節(jié)鏡下雙帶袢鋼板技術(shù)和鎖骨鉤鋼板治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折的比較鮮有研究。本研究主要比較關(guān)節(jié)鏡下雙帶袢鋼板技術(shù)和切開(kāi)復(fù)位鎖骨鉤技術(shù)治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折患者的臨床效果，為臨床治療方法的選擇提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2017年1月至2020年6月于陜西省核工業(yè)二一五醫(yī)院創(chuàng)傷骨科接受鎖骨鉤鋼板(對(duì)照組，46例)及雙帶袢鋼板(研究組，44例)治療的鎖骨遠(yuǎn)端骨折患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)X線(xiàn)片檢查屬于NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折者；②有明確暴力外傷者；③新鮮骨折；④單側(cè)骨折；⑤年齡20～60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①開(kāi)放性、陳舊性或病理性骨折者；②患側(cè)存在肩關(guān)節(jié)手術(shù)史及凍結(jié)肩等病史者；③對(duì)手術(shù)治療不耐受者；④患側(cè)存在偏癱、患側(cè)肩袖損傷等影響肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)者；⑤合并其他部位骨折需多次手術(shù)者；⑥心肝腎等臟器存在嚴(yán)重病史者；⑦精神異常者；⑧凝血或免疫功能異常者；⑨惡性腫瘤者；⑩臨床資料不全者。兩組患者的基線(xiàn)資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患者的基線(xiàn)資料比較[±s，例(%)]

表1 兩組患者的基線(xiàn)資料比較[±s，例(%)]

組別例數(shù)性別 受傷側(cè) 致傷原因年齡(歲)受傷至手術(shù)時(shí)間(d)男女研究組對(duì)照組t或χ2值P值44 46 21(47.73)26(56.52)23(52.27)20(43.48)0.697＞0.05 39.66±5.65 39.85±5.48 0.162＞0.05 3.66±0.85 3.75±0.93 0.479＞0.05左側(cè)23(52.27)22(47.83)右側(cè)21(47.73)24(52.17)交通事故15(34.09)13(28.26)摔傷24(54.55)26(56.52)0.178＞0.05其他5(11.36)7(15.22)0.512＞0.05

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組該組患者行切開(kāi)復(fù)位鎖骨鉤鋼板治療。具體方法：采用臂叢麻醉或全麻，患者取仰臥位，患側(cè)肩下墊高，常規(guī)消毒鋪巾，從鎖骨遠(yuǎn)端至肩峰沿著鎖骨切一弧形切口8～10 cm，暴露鎖骨中遠(yuǎn)端以及肩峰，清除骨折端軟組織及血腫，并沖洗傷口，復(fù)位骨折后以克氏針臨時(shí)固定，C臂透視下確認(rèn)復(fù)位情況。選取適當(dāng)長(zhǎng)度的鋼構(gòu)板并塑形，于肩鎖韌帶后面將鉤端插入肩峰下，鋼板則置于鎖骨上緣，使之與鎖骨貼合良好，于骨折近端用皮質(zhì)骨螺釘固定。透視確認(rèn)固定滿(mǎn)意后取出克氏針，放置引流管，逐層縫合傷口。術(shù)后48 h內(nèi)予以抗生素預(yù)防感染，術(shù)后兩周內(nèi)患側(cè)三角巾常規(guī)懸吊，兩周后進(jìn)行肩關(guān)節(jié)保護(hù)性活動(dòng)，骨折愈合前應(yīng)避免負(fù)重及劇烈運(yùn)動(dòng)，骨折有連接后加強(qiáng)功能鍛煉。

1.2.2 研究組該組患者行關(guān)節(jié)鏡下雙帶袢鋼板技術(shù)治療。具體方法：采用全麻，患者取沙灘椅位，頭偏向健側(cè)，常規(guī)消毒鋪巾及鋪防水單，建立肩關(guān)節(jié)后、外、前外及前內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)鏡入路，插入關(guān)節(jié)鏡以探查關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)相關(guān)狀況，清理關(guān)節(jié)腔，檢查肩袖等關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)是否損傷，充分暴露喙突基底部，關(guān)節(jié)鏡下探查，檢查喙鎖韌帶是否損傷或斷裂。在鎖骨遠(yuǎn)端向喙突做一長(zhǎng)度約3 cm切口以暴露鎖骨遠(yuǎn)端，在距離遠(yuǎn)端1 cm、3 cm處，以直徑2 mm克氏針為導(dǎo)針建立隧道，隨后用空心鉆(直徑4.0 mm)擴(kuò)鎖骨隧道。暴露喙突，在喙突居中位置以4 mm直徑空心鉆建立隧道。選取兩根帶袢鋼板(Ridgerope，Depuy，USA)并將其環(huán)環(huán)相扣，將袢環(huán)自上而下拉入喙突隧道下方，放置Dog Bone鋼板(Arthrex，USA)拉緊襻環(huán)，鋼板在喙突基底部坐實(shí)，將兩個(gè)襻鋼板分別從鎖骨下方通過(guò)兩個(gè)鎖骨隧道拉向上方，并翻轉(zhuǎn)鋼板收緊襻環(huán)，鎖骨復(fù)位，C臂透視下確認(rèn)骨折復(fù)位情況，取出臨時(shí)固定用的克氏針，用關(guān)節(jié)鏡探查袢鋼板位置，若不滿(mǎn)意則在鏡下直視調(diào)整，于關(guān)節(jié)腔放置引流管，縫合傷口。術(shù)后48 h內(nèi)予以抗生素預(yù)防感染，術(shù)后3～4周內(nèi)患側(cè)三角巾懸吊，兩周后患肩做鐘擺樣運(yùn)動(dòng)，骨折有連接后加強(qiáng)功能鍛煉。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)與評(píng)價(jià)方法①術(shù)中及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)：記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、住院時(shí)間、骨折位移距離、骨折愈合時(shí)間。②臨床療效：術(shù)后6個(gè)月使用Karlsson評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[3]評(píng)估療效，分為三個(gè)等級(jí)，患側(cè)無(wú)疼痛感，上肢肌力恢復(fù)正常，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)自如，X線(xiàn)片顯示骨折復(fù)位良好為優(yōu)；患側(cè)輕微疼痛感，上肢肌力中等，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)輕微障礙，X線(xiàn)片顯示骨折復(fù)位稍差為良；患側(cè)有疼痛感且夜間加劇，上肢肌力不佳，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，X線(xiàn)片顯示骨折復(fù)位差為差。③疼痛程度：術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月使用視覺(jué)模擬評(píng)分法(Visual Analogue Scale，VAS)[4]評(píng)估患者靜息及活動(dòng)時(shí)的疼痛感。分?jǐn)?shù)范圍為0～10分，0分為無(wú)痛，10分為疼痛難忍，分?jǐn)?shù)越高表明患者疼痛感越強(qiáng)。④肩關(guān)節(jié)功能：術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月使用美國(guó)肩肘外科協(xié)會(huì)評(píng)分系統(tǒng)(American shoulder and elbow surgeons evaluation form，ASES)[5]評(píng)估患側(cè)肩關(guān)節(jié)功能，包含自我評(píng)估及檢查評(píng)估，總分100分，其中疼痛及穩(wěn)定各占36分，功能占28分。⑤并發(fā)癥：記錄術(shù)后6個(gè)月內(nèi)兩組患者的切口感染、內(nèi)固定物松動(dòng)等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，VAS評(píng)分、ASES評(píng)分比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，術(shù)中及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)組間比較采用獨(dú)立t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的術(shù)中相關(guān)指標(biāo)比較研究組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量明顯多于對(duì)照組，研究組切口長(zhǎng)度短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的術(shù)中相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組患者的術(shù)中相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

2.2 兩組患者的術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較研究組患者術(shù)后骨折愈合時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而兩組患者的住院時(shí)間、骨折位移距離比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者的術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

表3 兩組患者的術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

2.3 兩組患者的臨床療效比較術(shù)后6個(gè)月，研究組患者的治療優(yōu)良率為95.45%，明顯高于對(duì)照組的80.43%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.729，P＜0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者的臨床療效比較(例)

2.4 兩組患者的術(shù)后疼痛程度比較不同手術(shù)方案與時(shí)間對(duì)靜息時(shí)、活動(dòng)時(shí)VAS水平的影響存在交互作用(P＜0.01)；術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月，兩組患者組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)靜息及活動(dòng)時(shí)VAS評(píng)分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，且研究組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)靜息及活動(dòng)時(shí)VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組患者的術(shù)后VAS評(píng)分比較(±s，分)

表5 兩組患者的術(shù)后VAS評(píng)分比較(±s，分)

注：與同組術(shù)后1個(gè)月比較，a P＜0.05；與同組術(shù)后3個(gè)月比較，b P＜0.05。

組別例數(shù)活動(dòng)時(shí)靜息時(shí)研究組對(duì)照組F組間值/P值F時(shí)間值/P值F交互值/P值44 46術(shù)后1個(gè)月0.13±0.05 0.76±0.23術(shù)后3個(gè)月0.09±0.02a 0.33±0.08a術(shù)后6個(gè)月0.07±0.02ab 0.11±0.03ab術(shù)后1個(gè)月0.46±0.11 1.57±0.38術(shù)后3個(gè)月0.22±0.04a 0.71±0.13a術(shù)后6個(gè)月0.08±0.02ab 0.31±0.07ab 574.8/＜0.01 271.6/＜0.01 187.5/＜0.01 819.7/＜0.01 512.9/＜0.01 150.1/＜0.01

2.5 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間的肩關(guān)節(jié)功能比較不同手術(shù)方案與時(shí)間對(duì)肩關(guān)節(jié)功能疼痛評(píng)分、ASES總分的影響存在交互作用(P＜0.01)；術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月，兩組患者組內(nèi)ASES各方面及總評(píng)分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，且研究組患者術(shù)后各時(shí)間疼痛、功能及總評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。但研究組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)穩(wěn)定評(píng)分與對(duì)照組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表6。c

表6 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間的ASES評(píng)分比較(±s，分)

表6 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間的ASES評(píng)分比較(±s，分)

注：與同組術(shù)后1個(gè)月比較，a P＜0.05；與同組術(shù)后3個(gè)月比較，b P＜0.05；與同時(shí)間點(diǎn)對(duì)照組比較，c P＜0.05。

2.6 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較術(shù)后6個(gè)月內(nèi)，研究組患者中出現(xiàn)1例骨折端再移位，此患者經(jīng)過(guò)吊帶懸吊制動(dòng)1個(gè)月后愈合良好，其他研究組患者并未出現(xiàn)無(wú)袢繩斷裂、骨髓道松動(dòng)、袢鋼板移位等并發(fā)癥。對(duì)照組患者中出現(xiàn)1例內(nèi)固定松動(dòng)，行肩關(guān)節(jié)制動(dòng)后愈合良好，1例鎖骨再發(fā)骨折，經(jīng)手法復(fù)位，繃帶固定后愈合良好，1例切口感染，經(jīng)處理后好轉(zhuǎn)。術(shù)后6個(gè)月內(nèi)，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.956，P＞0.05)。

3 討論

NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折通常伴有喙鎖韌帶損傷，內(nèi)側(cè)骨折端向后上移位且骨折不穩(wěn)定，保守治療可能導(dǎo)致骨不連，臨床上建議此類(lèi)骨折應(yīng)積極采用手術(shù)治療[6]。治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折的方法有多種，療效也各有不同。切開(kāi)復(fù)位鎖骨鉤鋼板固定技術(shù)被廣泛應(yīng)用于NeerⅡ型骨折治療，鎖骨鉤鋼板技術(shù)采用的是杠桿原理，其鉤端與鎖骨及肩峰下表面形成杠桿結(jié)構(gòu)，可讓內(nèi)側(cè)鎖骨骨折端往下壓復(fù)位，以保證骨折端牢固性，進(jìn)而有助于術(shù)后患者可盡早進(jìn)行功能恢復(fù)鍛煉以及骨折愈合[7]。但術(shù)后鎖骨鉤鋼板會(huì)對(duì)患者肩峰下軟組織造成損傷，如肩峰下撞擊征、骨溶解、肩袖損傷等，同時(shí)亦可能出現(xiàn)鎖骨鉤脫出、鎖骨或肩峰骨折。LANIER等[8]研究顯示對(duì)于鎖骨遠(yuǎn)端骨折患者，鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定術(shù)后患者關(guān)節(jié)疼痛發(fā)生率為鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)的3倍，因而往往需要行二次手術(shù)取出內(nèi)固定物以緩解疼痛。但二次手術(shù)不僅會(huì)增加額外用費(fèi)，亦會(huì)增加患者痛苦。

近年來(lái)，隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展進(jìn)步，較多學(xué)者開(kāi)始嘗試采用肩關(guān)節(jié)鏡下喙鎖彈性固定治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折患者，其是通過(guò)減小喙鎖間隙以降低骨折塊間的移位，促進(jìn)骨折愈合，具有刺激小、無(wú)需取出內(nèi)固定物等優(yōu)勢(shì)[9]。其中常用的是雙帶袢鋼板技術(shù)，魯駟原等[10]研究顯示采用雙帶袢鋼板技術(shù)治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折效果滿(mǎn)意，所有患者均骨折愈合良好，術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較佳，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、固定穩(wěn)定性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)。本研究中，研究組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均顯著高于對(duì)照組，研究組切口長(zhǎng)度、骨折愈合時(shí)間低于對(duì)照組，說(shuō)明雙帶袢鋼板技術(shù)對(duì)患者造成創(chuàng)傷更小，更有利于患者術(shù)后恢復(fù)。而兩組骨折位移距離、住院時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能是因?yàn)槭中g(shù)操作者熟練度不高，術(shù)中置入雙帶袢鋼板操作較為繁瑣，使得手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，術(shù)后患者出血量較多，但并不會(huì)對(duì)術(shù)后患者的恢復(fù)造成顯著影響。同時(shí)，本研究中術(shù)后6個(gè)月研究組優(yōu)良率顯著優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明研究組治療方案療效更佳，此與以往研究報(bào)道一致[11]。這可能是因?yàn)殡p帶袢鋼板彈性固定，模仿了錐狀韌帶及斜方韌帶走行，重塑了喙鎖韌帶穩(wěn)定，袢鋼板置入后固定牢靠，為骨折斷端愈合提供了力學(xué)保障；NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折為不穩(wěn)定骨折，常伴有喙鎖韌帶損傷，相較于切開(kāi)復(fù)位鎖骨鉤技術(shù)，雙帶袢鋼板技術(shù)不干擾肩峰下關(guān)節(jié)及肩鎖關(guān)節(jié)，雙帶袢鋼板承重力強(qiáng)、剛度大，患者異物刺激較小，是理想的內(nèi)固定材料；且手術(shù)操作是在關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行，微創(chuàng)操作，若鋼板固定位置不滿(mǎn)意時(shí)可在直視下予以調(diào)整[12]。

本研究中，術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月研究組患者VAS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組、ASES中疼痛、功能及總評(píng)分均顯著高于對(duì)照組，說(shuō)明研究組治療方案術(shù)后近期緩解疼痛的效果及肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果更佳，此與楊威等[13]研究結(jié)果一致。這同樣是因?yàn)閹я蠕摪弩w積小，生物相容性較好，無(wú)需取出而避免了二次手術(shù)造成的創(chuàng)傷與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；兩塊帶袢鋼板環(huán)環(huán)相扣，置入后可保持原有力學(xué)強(qiáng)度，袢的作用方向與自身韌帶作用力方向一致，使得肩鎖關(guān)節(jié)、喙突與鎖骨間存在微動(dòng)空間，保留了鎖骨的旋轉(zhuǎn)功能，且該手術(shù)方法對(duì)肩關(guān)節(jié)周?chē)浗M織干擾小，術(shù)后患者疼痛感減輕，有助于患者術(shù)后進(jìn)行早期康復(fù)鍛煉，進(jìn)而促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[14]。同時(shí)，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)差異，經(jīng)相應(yīng)處理治療后好轉(zhuǎn)。

綜上所述，相較于切開(kāi)復(fù)位鎖骨鉤技術(shù)，雙帶袢鋼板技術(shù)關(guān)節(jié)鏡下治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折療效顯著，有助于患者術(shù)后康復(fù)，緩解患者疼痛，有效促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，術(shù)后并發(fā)癥少，具有較好的應(yīng)用價(jià)值。但由于本研究樣本較小、觀(guān)察時(shí)間較短而存在不足，需在以后研究中加以完善，延長(zhǎng)觀(guān)察時(shí)間為臨床提供更加可靠的依據(jù)。