唐人杰 王瑞娜 王旭 汪洋 李志勇 劉佳存 吳林 張大志 閻瀾

(1.解放軍總醫(yī)院京南醫(yī)療區(qū)，北京 100072； 2.海軍軍醫(yī)大學藥學系，上海 200433； 3.32377部隊，北京 100041)

引 言

國內(nèi)外對部隊皮膚病調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，淺部真菌性皮膚病為高發(fā)病，甚至居于首位，特別是在南方、海島、艦艇部隊以及軍事訓練時期[1-6]。各國學者對部隊官兵淺部真菌病患病的影響因素進行調(diào)查研究[1-2, 7-11]，如年齡、軍兵種、服役年限、飲食、吸煙、飲酒、洗手習慣、潮濕環(huán)境、訓練時長、鞋的內(nèi)環(huán)境等，但可能受到不同地域、群體、樣本量等影響，結論并不一致，且對部隊官兵淺部真菌病危險因素僅就其中幾項進行調(diào)查，未有較為完整的影響因素分析數(shù)據(jù)。本研究對華北某院校學員淺部真菌病的流行病情況、人口學特征、家族病史、生活習慣及訓練因素進行系統(tǒng)性調(diào)查，旨在為部隊更為準確地制定淺部真菌病的預防措施，提供較為完整的視角和科學依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 淺部真菌性皮膚病調(diào)查

對某部隊院校在校學員進行皮膚病體檢篩查，包括足癬、手癬、體股癬、頭癬、花斑糠疹和甲真菌病等淺部真菌病，疑似患有淺部真菌性皮膚病的學員，刮取皮膚表面鱗屑或甲屑后鏡檢觀察，發(fā)現(xiàn)孢子或菌絲者為陽性，詳細詢問了解并記錄發(fā)病部位、持續(xù)時間、生活習慣以及藥物治療等情況，以及學員入校前淺部真菌性皮膚病病史、家族史等。采用調(diào)查工具為專家進行評定并修訂的自制電子調(diào)查問卷，通過學員隊隊干部將問卷二維碼發(fā)放給參檢學員并督促完成，患有淺部真菌病及病史學員現(xiàn)場作答并提交問卷。

1.2 統(tǒng)計學方法

SPSS22.0軟件進行統(tǒng)計學處理，對數(shù)據(jù)資料進行構成比、差異分析及影響因素分析，分別采用交叉表χ2檢驗、二元logistic回歸進行單因素和多因素分析，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。采用Hosmer-Lemeshow(HL)擬合度檢驗判斷二元logistic回歸模型擬合優(yōu)度，零假設為模型擬合值和觀測值的吻合程度一致，若P>0.05，則接受零假設，模型擬合優(yōu)度良好；否則拒絕零假設，模型擬合度差。Omnibus檢驗用于檢驗模型整體有效性，若P<0.05說明模型整體有效。虛擬決定系數(shù)Nagelkerke R2用于解釋模型對于因變量的整體解釋水平。

2 結 果

2.1 一般情況

回收有效問卷1 733份，結果顯示，學員入校后淺部真菌病患病率為10.73%(186例)，均為男性，其中足癬(147例，8.48%)發(fā)病率最高，其次是體股癬(43例，2.48%)、手癬(18例，1.04%)、甲真菌病(12例，0.69%)。

2.2 人口學特征單因素分析

將人口學特征與淺部真菌病患病情況進行相關性分析，因部隊院校專業(yè)特殊性，男女數(shù)量差異巨大(男學員1 731人，女學員2人)，性別未納入統(tǒng)計學分析，結果如表1所示，年齡(χ2=11.262,P=0.046)、服役年限(χ2=21.032,P=0.000)、家族是否有真菌病病史(χ2=109.432,P=0.000)以及入校前是否有真菌性皮膚病病史(χ2=537.199,P=0.000)對學員入校后淺部真菌性皮膚病患病率差異有統(tǒng)計學意義。年齡段、服役年限越高，患病率呈現(xiàn)遞增趨勢；有家族真菌病病史學員(20例，71.43%)較無家族真菌病病史學員(166例，9.74%)入校后淺部真菌病患病率更高；入校前曾患真菌性皮膚病學員(120例，57.14%)較入校前未患病學員(66例，4.33%)入校后患病率更高。

表1 學員人口學特征單因素分析

2.3 生活習慣因素單因素分析

調(diào)查問卷對學員生活習慣因素進行考察，分析不同生活習慣對淺部真菌病患病是否有影響，進行單因素分析，結果如表2所示，是否與他人互換床鋪被褥(χ2=13.433,P=0.001)、飯前便后洗手習慣(χ2=27.782,P=0.000)、換洗襪子頻率(χ2=14.593,P=0.006)以及睡眠質(zhì)量(χ2=21.14,P=0.000)對學員入校后淺部真菌病患病有顯著影響，而是否與他人混用毛巾臉盆、是否與他人混穿鞋襪衣服、腳衛(wèi)生習慣、吸煙、飲酒以及飲食習慣對淺部真菌病患病無顯著影響(P>0.05)。與他人互換床鋪被褥患病(9例，25.00%)較從不與他人互換床鋪被褥學員(177例，10.44%)患病率更高；用手消毒液(33例，5.49%)及肥皂洗手(44例，11.96%)學員相較于不洗手(3例，13.64%)和清水洗手(106例，14.29%)學員患病率更低；每天洗襪子(96例，8.70%)較3 d以上洗襪子(28例，15.91%)學員患病率更低；睡眠質(zhì)量好的學員(124例，9.71%)相較于睡眠質(zhì)量差的學員(12例，19.05%)患病率更低。

表2 學員生活習慣因素單因素分析

(續(xù)表)

2.4 訓練因素單因素分析

調(diào)查問卷同時考察學員入校后訓練因素對淺部真菌性皮膚病患病影響，進行單因素分析，結果如表3所示，患病前是否因訓練有其他身體損傷(χ2=30.376,P=0.000)、是否經(jīng)常大汗淋漓(χ2=138.046,P=0.000)、訓練用運動鞋數(shù)量(χ2=15.722,P=0.003)、運動出汗量(χ2=18.277,P=0.000)對學員入校后淺部真菌病患病有顯著影響，而訓練是否立刻洗澡，每周運動次數(shù)對患病無顯著影響(P>0.05)。患病前因訓練有身體損傷(44例，22.11%)較無身體損傷(142例，9.26%)淺部真菌病患病率更高；總是大汗淋漓(20例，35.71%)較不經(jīng)常大汗淋漓(12例，4.76%)淺部真菌病患病率更高；訓練用運動鞋3雙(23例，6.55%)、4雙(2例，7.14%)淺部真菌病患病率顯著低于訓練用運動鞋1雙(52例，15.62%)、2雙(107例，10.59%)；運動出汗量多的學員(105例，14.42%)淺部真菌病患病率顯著高于出汗量少的學員(15例，9.55%)。

表3 學員訓練因素單因素分析

2.5 淺部真菌病影響因素多因素分析

將單因素分析中對淺部真菌病有顯著影響的12個因素(年齡、服役年限、家族真菌病病史、入校前真菌性皮膚病病史、是否與他人互換床鋪被褥、飯前便后洗手習慣、換洗襪子頻率、睡眠質(zhì)量、患病前是否因訓練有其他身體損傷、是否經(jīng)常大汗淋漓、訓練用運動鞋數(shù)、運動出汗量)納入多因素二元logistic回歸分析(見表4、5)，建立淺部真菌病多因素回歸模型。結果顯示，服役年限(OR=2.290，95%CI: 1.497～3.504，P=0.000)、家族真菌性疾病病史(OR=15.739，95%CI: 5.146～48.138，P=0.000)、入校前真菌性皮膚病病史(OR=27.778，95%CI: 18.234～42.318，P=0.000)、換洗襪子頻率(OR=0.730，95%CI: 0.576～0.926，P=0.010)、睡眠質(zhì)量(OR=0.791，95%CI: 0.634～0.987，P=0.038)、是否經(jīng)常大汗淋漓(OR=1.976，95%CI: 1.556～2.510，P=0.000)6個因素對淺部真菌病有顯著影響。其中，服役年限、家族真菌性疾病病史、入學前淺部真菌性皮膚病病史、經(jīng)常大汗淋漓是淺部真菌病的4個危險因素。在其他各因素不變的情況下，服役年限每增長一個單位，入校后患病風險增加2.290倍；入校前曾患淺部真菌性皮膚病的學員在入校后患病風險較未曾患病的學員增加27.778倍；經(jīng)常大汗淋漓程度每增長一個單位，患病風險增加1.976倍。換洗襪子和睡眠質(zhì)量是淺部真菌病保護因素，換洗襪子頻率越高，每增長一個單位，患病風險降低73.0%；睡眠質(zhì)量每提升一個單位，患病風險降低79.1%。

表4 二元logistic回歸模型變量賦值

淺部真菌病多因素二元logistic回歸模型如下：

+2.756X3+3.324X4+0.064X5

-0.198X6-0.314X7-0.234X8

+0.500X9+0.681X10-0.214X11

-0.221X12

注：p：發(fā)病概率；X1：年齡；X2：服役年限；X3：家族是否有真菌性疾病病史；X4：入校前真菌性皮膚病病史；X5：是否與他人互換床鋪被褥；X6：飯前便后洗手習慣；X7：換洗襪子頻率；X8：睡眠質(zhì)量；X9：患病前是否因訓練有其他身體損傷；X10：是否經(jīng)常大汗淋漓；X11：訓練用運動鞋數(shù)量；X12：運動出汗量。

Hosmer-Lemeshow(HL)擬合度檢驗用于判斷模型擬合優(yōu)度，本研究HL檢驗結果χ2=2.964，df=8，P=0.937>0.05，說明本次回歸模型通過HL擬合度檢驗，模型擬合優(yōu)度較好；Omnibus檢驗P=0.000，說明模型整體有效；虛擬決定系數(shù)Nagelkerke R2=0.493，表明模型對于入校后淺部真菌病患病情況的整體解釋水平為49.3%。通過模型預測準確率去判斷模型擬合質(zhì)量，當入校后患淺部真菌病(真實值)為“否”時，預測準確率為97.30%，預測錯誤率為2.70%；當真實值為“是”時，預測準確率為52.70%，錯誤率為47.30%。模型的整體預測準確率為92.50%，模型擬合良好。

表5 學員淺部真菌病影響因素二元邏輯回歸分析

3 討 論

本調(diào)查結果顯示，入校后學員淺部真菌病發(fā)病率為10.73%，足癬占比最高，為79.03%。由于學員淺部真菌病高發(fā)病率，對患病影響因素需進行更全面深入的調(diào)查分析。陳勇等[12]對我國潛艇部隊官兵真菌性皮膚病調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，高年齡、職別以及不經(jīng)常攝入水果是患病獨立風險因素。Kintsurashvili等[9]報道多因素分析結果顯示足癬與士兵的年齡與銜級相關，但與服役年限無關，公共浴室洗澡、入伍前曾患足癬均增加患病風險，使用兩雙以上軍靴可以降低疾病傳播風險。Cohen等[13]對以色列士兵足癬風險因素進行研究，單因素分析發(fā)現(xiàn)，發(fā)病率與不同軍事訓練(如基礎訓練、步兵訓練、裝甲指揮訓練)、男性、換襪子頻率和服兵役時間相關。多因素分析發(fā)現(xiàn)，發(fā)病率受軍事訓練環(huán)境和性別影響，但與衛(wèi)生習慣或服兵役時間無顯著相關。Ingordo等[8]報道意大利某海軍院校學員淺部真菌病風險因素研究，對軍事訓練、行軍、游泳頻率、穿膠鞋頻率、患病史等多因素分析，發(fā)現(xiàn)均與淺部真菌病無顯著相關性。Ongsri等[11]報道泰國某海軍院校學員足癬風險因素分析，結果顯示每天穿作戰(zhàn)靴超過8 h是誘發(fā)因素，每天洗澡一到兩次、淋浴時穿拖鞋可預防患病。

結合國內(nèi)外學者對淺部真菌病影響因素的報道，本研究對人口變量學特征、家族史、生活習慣因素、訓練因素等多因素進行系統(tǒng)性調(diào)研。由單因素分析結果顯示，①人口學特征及家族史：年齡、服役年限、是否有家族真菌病病史、入校前是否曾患真菌性皮膚病4個因素的淺部真菌病患病率差異有統(tǒng)計學意義。②生活習慣因素：是否與他人互換床鋪被褥、飯前便后洗手習慣、換洗襪子頻率、睡眠質(zhì)量4個因素的淺部真菌病患病率差異有統(tǒng)計學意義。③訓練因素：患病前是否因訓練有其他身體損傷、是否經(jīng)常大汗淋漓、訓練用運動鞋數(shù)、運動出汗量4個因素對淺部真菌病患病率差異有統(tǒng)計學意義。

將本調(diào)查12個因素納入多因素二元logistic回歸模型，服役年限、家族真菌性疾病病史、入學前淺部真菌性皮膚病病史、是否經(jīng)常大汗淋漓4個因素是淺部真菌病患病風險因素，表明服役年限越長，患病風險越大；出汗越多，機體一直處于潮濕狀態(tài)，容易造成真菌繁殖。真菌具有接觸性傳染和高復發(fā)率的特點，院校學員由于長期集體生活，容易造成疾病的傳播。最新文獻回顧性研究皮膚癬菌病遺傳易感因素，比如種族因素、部分基因的缺失或缺陷，如CARD9、 HLA-DR4、HLA-DR8以及編碼IL-22， β-defensin 2/4相關基因，以及dectin-1的基因缺陷，增加了疾病在家族中的流行率，導致家族遺傳傾向，未來人類基因組多樣性研究將會闡明皮膚癬菌病的更多遺傳因素[14]。據(jù)報道，全球有20%～25%人口受淺部真菌病影響[15]，至少30%人口為真菌無癥狀攜帶者[16]，在不同環(huán)境(如高溫、高濕)、機體免疫力變化時，極易受到真菌侵襲與感染。

此外，換洗襪子頻率、睡眠質(zhì)量作為淺部真菌病的保護因素，表明養(yǎng)成良好的個人衛(wèi)生習慣、生活作息規(guī)律有利于淺部真菌性皮膚病防控。雖然與他人互換床鋪被褥、飯前便后洗手習慣、患病前是否因訓練有其他身體損傷以及訓練用鞋數(shù)量的多因素分析與淺部真菌病患病無顯著相關性，但是杜絕與他人互用生活用品，養(yǎng)成良好洗手習慣，增加訓練用鞋數(shù)量，可以有效預防真菌接觸性傳染。

淺部真菌病致命性很低，但是由于發(fā)病率和傳染性較高，不僅影響軍人日常生活，甚至影響軍事訓練質(zhì)量，造成非戰(zhàn)斗減員[17]。院校學員由于集體生活方式，訓練強度大，淺部真菌病患病率較高，因此了解特殊群體患病影響因素，科學合理預測淺部真菌病患病情況，對于普及防病知識及制定科學有效的防治措施具有重要意義。