張欣宏

(1.甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050；2.蘭州大學，甘肅 蘭州 730030)

新時期，隨著社會基本矛盾的變化，人民群眾日益增長的健康需求與各層次醫(yī)療衛(wèi)生資源供給仍然有限之間的矛盾呈現(xiàn)新態(tài)勢。公立醫(yī)院既要始終堅持公益性，又要在資源投入有限的現(xiàn)狀中不斷突破自我、改善管理從而提高效率。然而現(xiàn)實中大部分公立醫(yī)院的管理水平即使可以保證自身正常運營，也很難支撐進一步的管理改善。開展全方位的績效評價，并且始終堅持、強調(diào)公立醫(yī)院公益性，可以促進公立醫(yī)院管理水平全面提升，使其運營發(fā)展隨民心、如人愿。甘肅省地處西北欠發(fā)達地區(qū)，三級公立醫(yī)院更需要通過自身管理水平的提升來應對資源投入相對匱乏的現(xiàn)實困難，切實減輕人民群眾看病經(jīng)濟負擔。

經(jīng)過對已有研究成果的梳理發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)有公立醫(yī)院績效評價研究成果主要針對醫(yī)院整體績效評價指標體系研究及醫(yī)院精細化管理評價和改進，還沒有相對完整的公益性視角下公立醫(yī)院績效評價指標體系。同時，公立醫(yī)院公益性內(nèi)涵理解與時代背景及地域特點密不可分。文章旨在理解公立醫(yī)院公益性內(nèi)涵的前提下，結(jié)合實際，建立一套績效評價指標體系，體現(xiàn)三級公立醫(yī)院作為地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)龍頭、區(qū)別于下級公立醫(yī)院的角色特征，為甘肅省三級公立醫(yī)院績效評價提供參考。

1 甘肅省三級公立醫(yī)院績效評價現(xiàn)狀

截至2020年年底，甘肅省醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)總數(shù) 26250個(含村衛(wèi)生室)，其中：公立醫(yī)院288個，民營醫(yī)院417個，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu) 24636個(含村衛(wèi)生室)，專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu) 873家；與上年比較，醫(yī)院減少13個。醫(yī)院中，三級醫(yī)院48個(全部為公立醫(yī)院)，2020年診療人次2201.15萬人，較2019年增加1.25%，較2018年增加17.46%。

1.1 績效評價起步與發(fā)展

甘肅省三級公立醫(yī)院績效評價也經(jīng)歷了從初始的經(jīng)濟效益評價階段起步，過渡到結(jié)合工作量評價，逐步向綜合評價階段過渡的過程。

2006年在事業(yè)單位工作人員收入分配制度改革及公立醫(yī)院管理的不斷變化發(fā)展下，甘肅省三級公立醫(yī)院率先開始施行績效工資改革,將科室收入減去支出后的結(jié)余作為績效工資的計算基礎。2013年原國家衛(wèi)生部發(fā)文，明確三級公立醫(yī)院醫(yī)務人員績效工資不得與科室業(yè)務收入掛鉤，甘肅省內(nèi)以九家省級直屬醫(yī)院為代表的各大醫(yī)院開始探索新的績效方案，例如幾家綜合實力靠前的醫(yī)院率先實現(xiàn)了基于RBRVS法的綜合考察工作量及成本控制的院內(nèi)績效考核方案。2018年，前甘肅省衛(wèi)生計生委明確指出，推進省內(nèi)各級醫(yī)療機構(gòu)“千分制”考核綜合監(jiān)管制度工作方案實施，并制定了 “千分制”考核指標，包含醫(yī)療質(zhì)量、服務、控費及分級診療制度落實、醫(yī)聯(lián)體建設等考核內(nèi)容，明確考核結(jié)果與財政補助撥款、醫(yī)保支付、學科建設、等級評定等的直接掛鉤。

1.2 存在問題

初始的甘肅省三級公立醫(yī)院“績效”與現(xiàn)階段的公立醫(yī)院績效評價在內(nèi)涵上不一致，實際為績效工資發(fā)放的概念，提高了人員積極性，但經(jīng)濟效益導向明顯?；赗BRVS法的工作量結(jié)合績效評價最大的貢獻是改善了片面強調(diào)經(jīng)濟效益的弊端，但各個醫(yī)院績效評價方案差異化明顯，評價醫(yī)院整體績效標準不統(tǒng)一，無法橫向比較?！扒Х种啤笨己藘?nèi)容不僅有醫(yī)療業(yè)務還有醫(yī)院管理，標志著甘肅省公立醫(yī)院全面績效考核的啟動，但仍存在缺少科研、教學及利益相關(guān)者績效評價維度，缺乏量化指標，對公立醫(yī)院的社會效益評價不足等問題。

2 指標體系構(gòu)建

2.1 公立醫(yī)院公益性

“公益”源于19世紀日本學者剛幸助始對英語“public welfare”的轉(zhuǎn)譯。Public詞源又來源于希臘詞“pubes”與“koinon”，“pubes”大致可譯為成熟、完備，強調(diào)社會個體超越自身利益而對他人及其利益產(chǎn)生關(guān)注，“koinon”強調(diào)共同關(guān)懷。Welfare被譯為“益”，原意是指健康、幸福和繁榮，而后又被進一步引申為“利益”或“好處”。而將兩個單詞組合在一起后，其含義就是共同利益或公共利益，它以人們追求幸福為終極價值目標?！拔逅倪\動”后，我國對“有關(guān)社會公眾的福祉和利益”這種說法沿用日本人在19 世紀末的翻譯，即“公益”二字。吳敬璉認為在理解公益性內(nèi)涵時，應當區(qū)分這樣兩個問題：一是政府或非營利組織提供有關(guān)社會公眾利益的服務時是否應當收費，二是所提供的這種服務的收費應當由誰來支付，如果將這兩者混為一談，會產(chǎn)生“收費即破壞公益性”的認知偏差。

根據(jù)既有研究成果，本文所持公益性內(nèi)涵可以概括為“非營利性”和“以促進公眾福利為宗旨”。值得注意的是，在判斷某項服務或行為是否具有公益性質(zhì)時，收費的目的是否出于營利是非常重要的標準。但公益性并非等同于“完全免費”，對其耗費資源的彌補可以由被服務對象或者政府等其他組織支付，而所有為此展開的行動總和應當是以促進社會公眾整體福利為最終目的。

三級公立醫(yī)院應當是具有全面的醫(yī)療、科研、教學能力的，承擔一定社會責任的，具有社會主義性質(zhì)的，以人民健康為中心、把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展戰(zhàn)略的非營利性醫(yī)院。其主要功能是接受二級轉(zhuǎn)診，解決危重疑難病癥，提供?？漆t(yī)療服務，進行業(yè)務技術(shù)指導，培訓下級醫(yī)院人才；完成培養(yǎng)各種高級醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人才的教學任務；開展各級科研項目；指導和參與一級、二級醫(yī)療機構(gòu)預防工作。

甘肅省三級公立醫(yī)院公益性，應當從醫(yī)療、科研、教學、社會責任等方面均有所體現(xiàn)，應當結(jié)合當?shù)厍钒l(fā)達地區(qū)實際情況并且對對口幫扶等政府指令導向有具體體現(xiàn)，應當反映其對下級醫(yī)院的指導及參與工作效果，應當從非營利性、促進社會公眾整體福利角度全面衡量。

2.2 指標體系構(gòu)建方法

文章以績效管理、利益相關(guān)者理論為指導，圍繞公立醫(yī)院公益性內(nèi)涵，打造具有甘肅省地區(qū)特點的公立醫(yī)院領(lǐng)先者和帶頭者目的，構(gòu)建績效評價指標體系，力爭績效評價指標體系兼?zhèn)淇茖W性及可行性。根據(jù)三級公立醫(yī)院的業(yè)務性質(zhì)，選取平衡記分卡擬定一級指標；結(jié)合現(xiàn)有研究成果及最新實踐結(jié)果，特別是分析2019年國務院辦公廳印發(fā)的加強三級公立醫(yī)院績效考核工作意見的內(nèi)容，擬定二級指標。運用德爾菲法及層次分析法進行各級指標篩選及權(quán)重確定。

文章咨詢專家8名，包括甘肅省衛(wèi)生健康主管政府部門工作人員、高校相關(guān)理論專家、具有公立醫(yī)院管理經(jīng)驗的人員，咨詢內(nèi)容包括指標框架、具體指標、以及指標的計算方法、權(quán)重等。通過發(fā)放專家咨詢表開展了兩輪專家咨詢，咨詢表包含指標重要性及可行性評分、專家建議、指標兩兩相對重要性評分，咨詢表回收率百分之百。

2.3 構(gòu)建的指標體系

文章通過上述研究，最終構(gòu)建形成表1所示的績效評價指標體系。

表1 公益性視角下甘肅省三級公立醫(yī)院績效評價指標體系

續(xù)表

文章構(gòu)建的公益性視角下甘肅省三級公立醫(yī)院績效評價指標體系，除了體現(xiàn)被評價對象核心業(yè)務、管理活動的績效，還修正了既往績效評價指標體系的量化指標缺乏、科研教學及社會效益方面評價指標缺乏等問題(指標B16～B24、B34～B36)，在利益相關(guān)者滿意度評價方面重視醫(yī)院職工及進修生/規(guī)培生/實習生滿意度評價(指標B32～B33)，體現(xiàn)甘肅省對口支援、對口幫扶等地域特征(指標B38～B40)，反映了上級醫(yī)院對下級醫(yī)院的指導與參與工作情況(指標B1～B3、B37～B40)，一定程度上體現(xiàn)醫(yī)院的經(jīng)濟資源彌補及主要收支情況(指標B25～B30)。

3 結(jié)論與展望

文章構(gòu)建的績效評價指標體系緊緊圍繞三級公立醫(yī)院公益性內(nèi)涵界定及甘肅省實際情況，修正了以往績效評價體系的一些不足。但是，該指標體系仍需要在大量樣本數(shù)據(jù)的實踐檢驗中不斷完善；另外，公立醫(yī)院公益性內(nèi)涵也應隨著社會發(fā)展及研究的深入而不斷變化并更加貼切。未來的研究可以在公立醫(yī)院公益性、績效評價指標體系的完善以及指標評分的客觀性等方面進一步展開。