基于德爾菲專家咨詢法構建的老年肌少癥評估初始量表

李菲卡， 楊文麗， 蔣倩雯， 方 芳， 白婷婷， 徐 剛， 吳 方， 何 清

（1. 上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院老年醫(yī)學科，上海 200025；2. 上海交通大學醫(yī)學院公共衛(wèi)生學院，上海 200025）

肌少癥是一種常見的老年綜合征，隨著老年人的增齡，其發(fā)病率也逐步提高。更重要的是，由于肌少癥老人可能存在或增加潛在的營養(yǎng)不良、營養(yǎng)風險、功能受損、跌倒等情況，進而縮短老年人的壽命，降低老年人的生活質(zhì)量。

同時，肌少癥老年人可通過改善營養(yǎng)、增加阻抗運動、補充氨基酸和微量元素等手段，改善肌肉力量和功能。 因此如何盡早篩查出肌少癥老年患者、如何在國外的評估手段和量表的基礎上，研制出更優(yōu)化的評估量表和工具顯得十分重要。

材料與方法

一、構建條目池

全面檢索Medline、PubMed、Embase、中國知網(wǎng)（China National Knowledge Infrastructure，CNKI）、維普以及萬方數(shù)據(jù)庫。以“肌少癥”“老年”“問卷”為主題詞或自由詞進行文獻檢索，查找用于老年人肌少癥評估的問卷。PubMed 具體檢索策略見表1。去除重復文獻，閱讀文獻的題目及摘要，提取其中與老年肌少癥評估相關的條目、量表。 進行專家小組商議，對條目進行增刪，形成問卷的條目池。

表1 Pubmed 檢索策略

二、使用德爾菲專家咨詢法建立初始量表

1. 遴選專家：選取來自上海、北京2 個直轄市12 所醫(yī)院和1 所高等院校共16 名專家作為咨詢對象，工作年限均在10 年以上。

2. 專家咨詢法：通過電子郵箱，將肌少癥自評量表專家咨詢問卷發(fā)給各位專家，要求專家在2 周內(nèi)回復，在臨近截止日期時郵件提醒。 第1 輪問卷內(nèi)容包括課題研究內(nèi)容介紹、填表說明、條目內(nèi)容、專家基本信息等。 專家對條目篩選是否同意，對條目的重要性進行評價，打分范圍為1～5 分，分值越高，反映條目越重要。 問卷每一條目的最后一欄為說明及建議欄，便于專家提出意見和建議。 問卷最后有補充建議欄，專家可用于補充增加條目。 專家對條目的熟悉程度（Cs）進行打分，熟悉程度分為不熟悉、一般熟悉、熟悉、比較熟悉、很熟悉5 個層次，分別計為0.2、0.4、0.6、0.8 和1.0 分。 專家對指標的判斷依據(jù)從理論分析、實踐經(jīng)驗、資料參考和直觀感覺4 個方面來評判（見表2）。 用于計算專家權威系數(shù)（Cr），為判斷系數(shù)（Ca）和熟悉程度系數(shù)（Cs）的算術平均值，即Cr=（Ca+Cs）/2。 一般認為專家積極系數(shù)≥50%，權威系數(shù)≥70%即為可靠[7]。

表2 專家判斷依據(jù)量化表

3. 條目篩選：依據(jù)條目重要性得分、變異系數(shù)及滿分比例進行條目篩選，刪除條目的條件包括： ①該條目重要性得分≤所有條目平均得分-標準差；②該條目重要性得分變異系數(shù)≥符合所有條目平均變異系數(shù)+標準差； ③該條目滿分比例≤所有條目平均滿分比例-標準差， 符合上述任一條件的條目由課題組專家討論后決定條目篩選。

三、統(tǒng)計分析

使用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。 使用專家積極系數(shù)和權威系數(shù)來評價可靠性。計算專家的權威系數(shù)、Kendall 協(xié)調(diào)系數(shù)、各條目的重要性得分均值、標準差、變異系數(shù)、W 系數(shù)、 χ2值及滿分比例。 以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、建立條目池

總共檢索到1 392 篇文章，通過閱讀文獻題目及摘要，選取與老年人肌少癥評估相關的量表。 經(jīng)專家小組座談商議，在對照理論框架基礎上，對條目進行篩選，歸納總結(jié)。 最終形成包括3 個一級指標、5 個二級指標、21 個三級指標（條目）的自評部分初步條目池和包括2 個一級指標、4 個二級指標、17 個三級指標（條目）的他評部分初步條目池。

二、專家基本情況

第1 輪專家咨詢共發(fā)放16 份問卷， 收回有效問卷16 份，回收率100%。專家年齡（50.94±7.80）歲，專業(yè)年限為（20.63±6.47）年，學歷均為本科以上，其中正高級職稱8 名（50%）。 咨詢專家專業(yè)涉及老年醫(yī)學（9 名）、臨床營養(yǎng)（4 名）、全科醫(yī)學（2 名）及流行病學（1 名）等。 第2 輪專家咨詢問卷發(fā)放16 份，收回16 份，回收率100%。

三、可靠性評價

本研究發(fā)出2 輪咨詢，分別發(fā)放問卷16 份，均收回有效問卷16 份，專家積極系數(shù)均為100%。 經(jīng)計算第1 輪專家權威系數(shù)Cr=0.956，第2 輪專家權威系數(shù)Cr=0.968。表明專家積極參與，權威度高，咨詢結(jié)果具有較高的可靠性。

四、建立初始量表

1. 第1 輪專家咨詢結(jié)果： 肌少癥量表自評部分第1 輪專家咨詢問卷共包括3 個一級指標、5 個二級指標、21 個三級指標（條目）。專家對所有條目的重要性Kendall 協(xié)調(diào)系數(shù)為0.424，χ2=133.534（P＜0.001），表明專家對各條目重要性的意見總體上較一致。 各條目的重要性得分、變異系數(shù)、滿分比例見表3。

表3 肌少癥量表自評部分第1 輪專家咨詢問卷各條目重要性得分情況匯總表（n=21）

根據(jù)預設的條目篩選標準， 計算出篩選條目的具體臨界值分別為該條目重要性得分≤3.697， 該條目重要性得分變異系數(shù)≥31.622%， 該條目滿分比例≤23.469%， 據(jù)此刪除Q3、Q16、Q17、Q18 和Q21等條目。 在此基礎上形成二輪專家咨詢問卷，共包括3 個一級指標、5 個二級指標、16 個三級指標（條目）。

肌少癥量表他評部分第1 輪專家咨詢問卷共包括2 個一級指標、4 個二級指標、17 個三級指標（條目）。 專家對所有條目的重要性Kendall 協(xié)調(diào)系數(shù)為0.449， χ2=114.591（P＜0.001），表明專家對各條目重要性的意見總體上較一致。各條目的重要性得分、變異系數(shù)、滿分比例見表4。

表4 肌少癥量表他評部分第1 輪專家咨詢問卷各條目重要性得分情況匯總表（n=17）

根據(jù)預設的條目篩選標準，計算出篩選條目的具體臨界值分別為該條目重要性得分≤4.058，該條目重要性得分變異系數(shù)≥29.487%， 該條目滿分比例≤41.196%，據(jù)此刪除Q5、Q10、Q13 和Q17 條目。 在此基礎上形成2 輪專家咨詢問卷，共包括2 個一級指標、4 個二級指標、13 個三級指標（條目）。

2. 第2 輪專家咨詢結(jié)果：肌少癥量表自評部分第2 輪專家咨詢專家對所有條目的重要性Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)為0.350， χ2=84.119（P＜0.001），第2 輪專家意見仍體現(xiàn)了較好的一致程度，但專家咨詢協(xié)調(diào)系數(shù)較第1 輪未得到提高。 各條目的重要性得分、變異系數(shù)、滿分比例見表5。

表5 肌少癥量表自評部分第2 輪專家咨詢問卷各條目重要性得分情況匯總表（n=16）

根據(jù)預設的條目篩選標準，計算出篩選條目的具體臨界值分別為該條目重要性得分≤4.102，該條目重要性得分變異系數(shù)≥22.472%， 該條目滿分比例≤39.894%，據(jù)此刪除Q8、Q9、Q14 條目。 同時根據(jù)專家組討論決定，每個二級指標在剩余條目中僅保留1～2 個條目，并增加日常使用較多的2 個條目，形成肌少癥初始量表的自評部分，共包括3 個一級指標、5 個二級指標、10 個三級指標（條目）。

肌少癥量表他評部分第2 輪專家咨詢專家對所有條目的重要性Kendall 協(xié)調(diào)系數(shù)為0.400， χ2=67.546（P＜0.001），第2 輪專家意見仍體現(xiàn)了較好的一致程度。 但專家咨詢協(xié)調(diào)系數(shù)較第1 輪未得到提高。各條目的重要性得分、變異系數(shù)、滿分比例見表6。

表6 肌少癥量表他評部分第2 輪專家咨詢問卷各條目重要性得分情況匯總表（n=14）

根據(jù)預設的條目篩選標準，計算出篩選條目的具體臨界值分別為該條目重要性得分≤4.238，該條目重要性得分變異系數(shù)≥23.463%， 該條目滿分比例≤51.436%， 據(jù)此刪除Q7、Q8、Q9、Q12 條目。同時根據(jù)專家組討論決定，Q9 臨床意義較大予以保留；Q15 和Q16 內(nèi)容較前重復，予以刪除；并增加日常使用較多的5 個條目， 形成肌少癥初始量表的他評部分，共包括2 個一級指標、4 個二級指標、13 個三級指標（條目）。

討 論

肌少癥是一種增齡相關的肌肉量減少、肌肉力量下降和（或）軀體功能減退的老年綜合征[1]，會引起機體功能障礙，增加老年人跌倒、失能和死亡風險，應引起關注[2]。根據(jù)系統(tǒng)性分析以及歐洲老年肌少癥工作組（European Working Group on Sarcopenia in Older People，EWGSOP）的最新報道，全球范圍內(nèi)的肌少癥患病率為6%～12%，65 歲及以上的老年人患病率為14%～33%， 而失能和住院患者肌少癥患病率則高達78%[3-4]，因此早期篩查、診斷、評估肌少癥對老年人群至關重要。

肌少癥的篩查診斷方法使用較為廣泛的肌少癥篩查問卷SARC-F[肌肉力量（strength，S）、輔助行走（assistance in walking，A）、起立（rise from a chair，R）、爬樓梯（climb stairs，C）-跌倒F（falls）調(diào)查問卷][5]，是目前唯一的非侵襲性診斷量表，也是目前最為簡便的方法。 該量表在包括中國香港地區(qū)[6]及德國[7]、韓國[8]、日本[9]、美國[10]、墨西哥[11]等多個國家進行過信效度的檢驗。篩查疑似肌少癥的患者需使用臨床診斷和評估肌少癥的方法。臨床用于診斷和評估肌少癥的主要參數(shù)包括肌肉量、肌肉力量和軀體功能[2]。 肌肉量主要測量小腿圍和四肢骨骼肌量（appendicular skeletal mass，ASM），后者可用生物電阻抗分析法（bioelectrical impedance analysis，BIA）或雙能X 線吸收法（dual-emission X-ray absorptiometry，DXA）測量。肌肉力量的測量包括握力和起坐試驗。而軀體功能的測量可用步速、 簡易體能狀況量表（short physical performance battery protocol and score sheet, SPPB）、起立行走測驗（timed up and go test, TUGT）。 然而，即使在同一人群使用不同的肌少癥診斷標準篩查的肌少癥患病率也相差較大[12]，而且臨床診斷和評估肌少癥主要參數(shù)的測量方法都存在各自的局限性，如受測試條件影響大、過程繁復、費用較高等，因此制訂用于肌少癥診斷和評估的全面評估量表顯得十分必要，本課題亦是基于此目的進行研究并完成量表制訂。

本研究采用查閱文獻、篩選條目，形成初始量表條目池后，采取了公認的德爾菲問卷調(diào)查及專家評判等方法，來進行量表設計和制作。 所選專家包括國內(nèi)12 所醫(yī)院和1 所高等醫(yī)學院校的高級職稱人員，工作年限均在10 年以上。本研究中2 輪問卷專家參與度積極（2 輪積極系數(shù)均為100%）、權威系數(shù)高（第1 輪、第2 輪分別為0.956 和0.968），專家做出的評判具有可信性。

所設計的肌少癥的全面評估初始量表具有特色鮮明、涵蓋維度多、便于實施等優(yōu)點。與傳統(tǒng)的診斷評估方法相比，本量表采取自評與他評2 個部分相結(jié)合，條目采取主觀與客觀評價相結(jié)合。 在第1輪咨詢中， 重要性Kendall 協(xié)調(diào)系數(shù)為0.424， χ2=133.534（P＜0.001）。 在第2 輪咨詢中，重要性Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)為0.350， χ2=84.119（P＜0.001），雖然較第1 輪未得到提高，但專家意見仍體現(xiàn)了較好的一致程度。最終形成的初始量表更精準地整合了現(xiàn)有的篩查量表SARC-F、肌肉力量（握力、起坐試驗）和軀體功能（SPPB）等經(jīng)典條目。 這些經(jīng)典條目已被證實與日常生活活動能力呈線性相關[13]；不僅涉及肌肉功能，也涉及神經(jīng)系統(tǒng)功能，是多維性的概念[14]；與社區(qū)老年人衰弱、失能的風險密切相關[15-16]。除此以外，本量表還增加了認知心理方面的條目，提升現(xiàn)有的肌少癥評估方法，且豐富了評估內(nèi)涵，希望能在今后的研究中進一步驗證其重要性。

值得展望的是， 我們將在現(xiàn)有工作的基礎上，進一步探索評估量表驗證試驗，并對老年肌少癥患者嚴重程度進行分級，以期更好的管理和干預肌少癥不同階段老年患者。