羅亮，向飛帆，梁杰，葉俊武，唐煉，顧浩，陽運(yùn)康

(西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨科，四川 瀘州 646000)

復(fù)發(fā)性髕骨脫位是青少年群體常見的膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)損傷，在10～17歲年齡段發(fā)生率高達(dá)0.29‰[1]。復(fù)發(fā)性髕骨脫位的手術(shù)治療方式選擇眾多，包括各種近端重排、遠(yuǎn)端重排和內(nèi)側(cè)髕股韌帶(medial patellofemoral ligament，MPFL)重建等。在眾多的手術(shù)方式中，MPFL重建已成為目前治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位最常用的術(shù)式，也常聯(lián)合其他術(shù)式進(jìn)行。對(duì)于非下肢骨性畸形的患者，目前常用的術(shù)式有單純的MPFL重建或MPFL重建聯(lián)合外側(cè)支持帶松解兩種方式。外側(cè)支持帶松解是通過開放手術(shù)或關(guān)節(jié)鏡下對(duì)外側(cè)組織結(jié)構(gòu)進(jìn)行松解，從而達(dá)到髕骨在滑車溝中內(nèi)外側(cè)力的平衡。然而，外側(cè)支持帶松解術(shù)不僅增加了手術(shù)時(shí)間，也增加了髕骨內(nèi)側(cè)不穩(wěn)定與感染的風(fēng)險(xiǎn)；且目前尚無足夠循證依據(jù)表明外側(cè)支持帶松解術(shù)是MPFL重建中的必要聯(lián)合術(shù)式。本研究對(duì)2015年1月至2019年12月西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院采用MPFL重建聯(lián)合外側(cè)支持帶松解術(shù)與單純MPFL重建術(shù)治療的31例復(fù)發(fā)性髕骨脫位患者的早期療效進(jìn)行對(duì)照研究，為臨床選擇恰當(dāng)治療方式提供參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)診斷為非骨性畸形復(fù)發(fā)性髕骨脫位；(2)計(jì)劃進(jìn)行MPFL重建術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡小于18歲；(2)翻修手術(shù)；(3)伴有下列任一下肢骨性畸形：高位髕骨、脛骨結(jié)節(jié)-股骨滑車距離增大、膝外翻、下肢旋轉(zhuǎn)畸形；(4)術(shù)前存在嚴(yán)重髕骨軌跡不良(高度“J”形征)；(5)伴多發(fā)韌帶松弛癥。本研究符合倫理標(biāo)準(zhǔn)，并通過我院臨床試驗(yàn)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有病例術(shù)前均告知患者手術(shù)方式并簽署知情同意書。

本研究共納入患者31例，其中髕股內(nèi)側(cè)韌帶重建聯(lián)合外側(cè)支持帶松解組(A組)16例，男3例，女13例；年齡19～27歲，年齡(22.2±3.9)歲；單純髕股內(nèi)側(cè)韌帶重建組(B組)15例，男2例，女13例；年齡20～28歲，平均(23.4±4.2)歲；兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性(見表1)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 手術(shù)方式 兩組手術(shù)由同一位高年資主刀醫(yī)師完成。

1.2.1 MPFL重建術(shù) 作脛前內(nèi)側(cè)斜形切口，切開皮膚及皮下組織，取半腱肌腱整理備用。于髕骨內(nèi)側(cè)緣中上1/3作縱形切口，顯露髕骨內(nèi)側(cè)緣。電鉆于髕骨內(nèi)側(cè)中部制作直徑與深度可容納肌腱移植物的骨槽，植入1枚可吸收帶線錨釘并縫合固定肌腱移植物一端。作股骨內(nèi)側(cè)髁切口，切開皮膚及皮下組織，股骨隧道定位點(diǎn)參考Schottle法[2]，導(dǎo)針引導(dǎo)下由內(nèi)向外建立MPFL股骨隧道；用肌腱線編織縫合肌腱移植物尾端后引入股骨隧道，屈伸膝關(guān)節(jié)，鏡下觀察髕股關(guān)節(jié)對(duì)合關(guān)系滿意后，膝關(guān)節(jié)屈曲30°位下保持移植物合適的張力，于股骨側(cè)使用可吸收擠壓螺釘進(jìn)行固定。

1.2.2 外側(cè)支持帶松解術(shù) 外側(cè)支持帶松解術(shù)在關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行手術(shù)操作，在MPFL重建之前，目的是確保移植物可獲得更合適的張力。以等離子刀在外上側(cè)入路進(jìn)行松解術(shù)，同時(shí)觀察髕骨的活動(dòng)軌跡，松解范圍為自髕骨上方1 cm至髕骨下方2 cm。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后患肢以可調(diào)支具于伸直位固定，給予常規(guī)抗感染、止痛藥物。術(shù)后第2天開始進(jìn)行股四頭肌、踝泵功能訓(xùn)練。術(shù)后1周內(nèi)膝關(guān)節(jié)不負(fù)重，可被動(dòng)屈膝至90°，并逐漸加強(qiáng)股四頭肌訓(xùn)練。術(shù)后4周解除支具，完全負(fù)重，主動(dòng)屈膝至少達(dá)到90°。術(shù)后3個(gè)月完全恢復(fù)正?；顒?dòng)，可開始進(jìn)行低強(qiáng)度的對(duì)抗性運(yùn)動(dòng)。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) 手術(shù)前后采用Kujala評(píng)分、Tegner評(píng)分與國際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會(huì)(international knee documentation committee，IKDC)評(píng)分評(píng)價(jià)患側(cè)膝關(guān)節(jié)功能。末次隨訪時(shí)采用髕骨松弛指數(shù)評(píng)價(jià)髕骨穩(wěn)定性，根據(jù)Zhang等[3]的描述，行屈膝30°髕骨應(yīng)力位X線片檢查，分別測(cè)出非應(yīng)力位與應(yīng)力位上髕骨外移的距離差值d，再測(cè)量出髕骨的最大橫徑AD，則髕骨松弛指數(shù)=d/AD(見圖1)。

髕骨松弛指數(shù)=d/AD

2 結(jié) 果

31例患者均完成隨訪，隨訪時(shí)間為12～20個(gè)月，平均(16.5±1.8)個(gè)月。末次隨訪時(shí)，兩組Kujala評(píng)分、Tegner評(píng)分、IKDC評(píng)分較術(shù)前均有顯著提升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組平均髕骨松弛指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表2)。隨訪過程中，A組發(fā)生髕骨再脫位1例，B組未發(fā)生髕骨再脫位。兩組均無并發(fā)癥發(fā)生。

表2 兩組臨床結(jié)果比較

典型病例為一23歲女性患者，因“扭傷致左膝關(guān)節(jié)復(fù)發(fā)性脫位4年余”入院。術(shù)前查體髕骨恐懼試驗(yàn)陽性，術(shù)前影像學(xué)檢查患者無下肢骨性畸形。術(shù)前Kujala評(píng)分50分，Tegner評(píng)分4分，IKDC評(píng)分70分，采用髕股內(nèi)側(cè)韌帶重建治療。術(shù)后Kujala評(píng)分94分，Tegner評(píng)分8分，IKDC評(píng)分95，術(shù)后X線片應(yīng)力位檢查髕骨松弛度為0.27，隨訪期間未再次出現(xiàn)脫位。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖2～6。

圖2 關(guān)節(jié)鏡下示髕股關(guān)節(jié)對(duì)合不佳，髕骨向外側(cè)脫位 圖3 C型臂透視下行股骨隧道定位

圖4 采用同側(cè)自體半腱肌腱重建MPFL 圖5 術(shù)后關(guān)節(jié)鏡下示髕股關(guān)節(jié)面對(duì)合關(guān)系恢復(fù)正常

圖6 術(shù)后CT三維重建示股骨隧道位置良好

3 討 論

復(fù)發(fā)性髕骨脫位是當(dāng)前運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域一個(gè)熱門話題，其病因主要包括骨性結(jié)構(gòu)異常、軟組織損傷或異常、肌肉活動(dòng)異常等。生物力學(xué)研究表明，MPFL是限制髕骨外側(cè)移位和控制髕骨軌跡最重要的軟組織結(jié)構(gòu)，可提供53%～60%的張力[4]，因此MPFL重建逐漸成為了治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位最重要的手術(shù)方式之一。髕骨活動(dòng)軌跡是由內(nèi)、外側(cè)的軟組織結(jié)構(gòu)共同作用的結(jié)果，盡管MPFL的功能已在既往的研究中被廣泛報(bào)道，然而外側(cè)支持帶的作用仍在進(jìn)一步研究。Desio等[4]與Ostermeier等[5]報(bào)道外側(cè)支持帶的功能是對(duì)抗髕骨內(nèi)側(cè)平移和向內(nèi)傾斜。Christoforakis等[6]的研究表明，當(dāng)膝關(guān)節(jié)趨于伸直時(shí)，外側(cè)支持帶也有助于對(duì)抗外側(cè)髕骨平移。上述研究表明，外側(cè)支持帶的功能對(duì)維持內(nèi)、外側(cè)軟組織平衡十分重要。

外側(cè)支持帶松解術(shù)通常單獨(dú)或聯(lián)合其他術(shù)式用于治療多種伸膝機(jī)制的病變，如膝前疼痛、復(fù)發(fā)性髕骨脫位、外側(cè)髕骨高壓、髕骨軟化癥或髕骨關(guān)節(jié)炎。既往的觀點(diǎn)認(rèn)為，外側(cè)支持帶松解作為一種微創(chuàng)術(shù)式可廣泛地應(yīng)用于此類疾病中。然而，隨著文獻(xiàn)中關(guān)于外側(cè)支持帶松解術(shù)并發(fā)癥報(bào)道的增多，此術(shù)式的適應(yīng)證也逐漸受到了質(zhì)疑。其中最重要的是，由于過度的松解導(dǎo)致的醫(yī)源性髕骨內(nèi)側(cè)不穩(wěn)，據(jù)既往文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率高達(dá)57%[7]。Salvatore等[8]的一項(xiàng)三維有限元模型研究表明外側(cè)支持帶松解聯(lián)合脛骨結(jié)節(jié)移位將顯著改變髕股關(guān)節(jié)的生物力學(xué)，促進(jìn)多向髕骨不穩(wěn)定。Merican等[9]的一項(xiàng)生物力學(xué)研究表明，松解外側(cè)支持帶與外側(cè)髕骨-半月板外側(cè)韌帶將會(huì)在屈膝0°～20°時(shí)顯著降低髕骨內(nèi)側(cè)的穩(wěn)定性。

髕骨復(fù)發(fā)性脫位中，外側(cè)支持帶松解術(shù)常作為MPFL重建的附加術(shù)式治療髕骨復(fù)發(fā)性脫位。既往文獻(xiàn)報(bào)道了MPFL重建聯(lián)合外側(cè)支持帶松解術(shù)的臨床療效滿意[10]。而單純的外側(cè)支持帶松解治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位的臨床療效卻不佳，甚至出現(xiàn)了較高的并發(fā)癥發(fā)生率[11]。因此，對(duì)于MPFL重建，外側(cè)支持帶松解術(shù)是否是一種必要的額外附加術(shù)式受到了質(zhì)疑。Ostermeier等[5]的一項(xiàng)生物力學(xué)研究表明，外側(cè)支持帶松解術(shù)只能減低內(nèi)側(cè)髕股關(guān)節(jié)的壓力，并不可以改善髕骨的活動(dòng)軌跡。然而，目前仍缺乏足夠高質(zhì)量的對(duì)照性研究以驗(yàn)證該術(shù)式在MPFL重建中的必要性。Malatray等[12]的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究納入了33例患者進(jìn)行了至少12個(gè)月的隨訪，研究結(jié)果表明，MPFL重建聯(lián)合外側(cè)支持帶松解組與單純性MPFL重建組相比，兩組在IKDC評(píng)分與髕骨傾斜度方面無明顯差異。本研究兩組患者無論是在活動(dòng)功能評(píng)分(Kujala評(píng)分、Tegner評(píng)分、IKDC評(píng)分)、髕骨穩(wěn)定性與再脫位率方面相較于術(shù)前都有提升，但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與Malatray等[12]的研究結(jié)果相似。這表明外側(cè)支持帶松解對(duì)于MPFL重建并非一種必要的聯(lián)合術(shù)式，考慮到額外的外側(cè)支持帶松解術(shù)會(huì)延長手術(shù)時(shí)間以及增加相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，因此筆者并不推薦該術(shù)式附加于MPFL重建治療髕骨復(fù)發(fā)性脫位的患者。但值得注意的是，該結(jié)論適用對(duì)象為非下肢骨性畸形的髕骨復(fù)發(fā)性脫位患者，而對(duì)于伴有脛骨結(jié)節(jié)-股骨滑車距離增大、下肢旋轉(zhuǎn)畸形等需聯(lián)合截骨手術(shù)的患者，附加外側(cè)支持帶松解術(shù)的必要性仍需進(jìn)一步研究。

本研究也存在一定不足：(1)本研究因非雙盲、樣本量較少等增加了偏倚風(fēng)險(xiǎn)；(2)隨訪時(shí)間較短，兩種術(shù)式的長期隨訪臨床療效仍需進(jìn)一步研究；(3)對(duì)患者髕骨進(jìn)行應(yīng)力位X線片檢查并非在麻醉狀態(tài)下進(jìn)行，可能會(huì)對(duì)試驗(yàn)結(jié)果產(chǎn)生一定誤差。

綜上所述，髕股內(nèi)側(cè)韌帶重建聯(lián)合外側(cè)支持帶松解與單純髕股內(nèi)側(cè)韌帶重建治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位的臨床療效沒有顯著性差異；對(duì)于非骨性畸形的髕骨復(fù)發(fā)性脫位患者，單純的髕股內(nèi)側(cè)韌帶重建更加省時(shí)、簡便，減少術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，因此更加適用。