改良防護(hù)服脫卸方法對(duì)二次污染的影響研究

劉雙燕，楊麗黎，高芳芳，方 梅，張 蕓，吳巧玉，王上上，歐陽(yáng)小蘋，俞曉燕，陳芳芳，張 靜

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州 310016

醫(yī)用個(gè)人防護(hù)用品(personal protective equipment，PPE)指用于保護(hù)醫(yī)務(wù)人員避免接觸感染性因子的各種屏障用品，包括口罩、手套、護(hù)目鏡、防水面罩、防水圍裙、隔離衣、防護(hù)服等[1]。PPE的穿脫步驟復(fù)雜，容易造成二次污染，而防護(hù)服的脫卸是最容易被污染的環(huán)節(jié)之一[2]。規(guī)范有效的防護(hù)服穿脫是切斷感染傳播途徑，防止感染源從患者及攜帶者傳播給他人的一種有效預(yù)防措施。目前，我國(guó)關(guān)于應(yīng)對(duì)新型冠狀病毒肺炎疫情防護(hù)服具體脫卸步驟及其安全性的研究較少。培訓(xùn)教材中較常采用的防護(hù)服脫卸方法是李曄等[3]提出的傳統(tǒng)的防護(hù)服脫卸方法，而臨床上多采用付立等[4]提出的防護(hù)服脫卸方法。在臨床實(shí)際應(yīng)用過程中，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院總結(jié)出改良防護(hù)服脫卸方法，將其應(yīng)用于護(hù)士培訓(xùn)，并對(duì)比傳統(tǒng)防護(hù)服脫卸方法和改良方法對(duì)二次污染的影響?，F(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，意見號(hào)：科研20190725-257。招募浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院2020年8月新入職的護(hù)士與未參加過PPE穿脫培訓(xùn)的孕產(chǎn)假返崗護(hù)士為培訓(xùn)學(xué)員。納入標(biāo)準(zhǔn)：已取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證書；知情同意并自愿參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：孕婦；密閉恐懼癥等身體不適原因不能進(jìn)行實(shí)踐操作人員；不能全程參與者。樣本量估算采用 Power analysis方法[5]計(jì)算，α取值 0.05，Power(1-β)取值 0.80，Effect Size按文獻(xiàn)經(jīng)驗(yàn)取0.5計(jì)算出本研究所需樣本量為 64人。將64名學(xué)員進(jìn)行數(shù)字編號(hào)，利用電腦隨機(jī)法將研究對(duì)象分為兩組(傳統(tǒng)方法組和改良方法組)。傳統(tǒng)方法組學(xué)員按照傳統(tǒng)脫卸防護(hù)服的方法進(jìn)行培訓(xùn)和考核，改良方法組學(xué)員按照改良的脫卸防護(hù)服方法進(jìn)行培訓(xùn)和考核。所有學(xué)員均為女性，兩組學(xué)員一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組學(xué)員一般資料比較

1.2 防護(hù)服脫卸方法

參照《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范WS/T 311-2009》[1]要求編寫PPE穿脫步驟教材，其中防護(hù)服脫卸方法包括傳統(tǒng)脫卸步驟和改良脫卸步驟。培訓(xùn)教師由兩位具有豐富PPE穿脫使用和培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)的資深護(hù)士擔(dān)任。兩組學(xué)員分別進(jìn)行培訓(xùn)。學(xué)員在完成新型冠狀病毒肺炎防護(hù)理論知識(shí)線上課程和詳細(xì)閱讀培訓(xùn)教材后，由培訓(xùn)老師按步驟逐條進(jìn)行講解，同時(shí)進(jìn)行動(dòng)作演示。然后學(xué)員分批次自行分成兩人或三人一組互為操作者和監(jiān)督者進(jìn)行防護(hù)服穿脫實(shí)踐訓(xùn)練。操作者進(jìn)行5次穿脫訓(xùn)練，監(jiān)督者根據(jù)教材上的步驟觀察與糾正操作者的動(dòng)作，在完成穿脫訓(xùn)練之后操作者和監(jiān)督者互換身份然后再進(jìn)行穿脫訓(xùn)練。培訓(xùn)教師在本環(huán)節(jié)負(fù)責(zé)巡查糾正動(dòng)作或者步驟不正確的學(xué)員，并且解答學(xué)員的問題，由學(xué)員自行總結(jié)穿脫過程和注意事項(xiàng)，確保每位學(xué)員熟練掌握防護(hù)服的穿脫方法。

1.2.1傳統(tǒng)脫卸防護(hù)服步驟

第1步，在鏡子前，保持身體略前傾，下頜抬高。第2步，解開防護(hù)服密封膠條，將拉鏈拉到底，過程中不接觸任何皮膚部位或工作服。第3步，向上提拉帽子，使帽子脫離頭部，防止脫下內(nèi)層一次性帽子和污染頭面部皮膚。第4步，雙手捏住同側(cè)肩部外表面，脫出肩部后，在身體后方將雙手從袖子中抽出，由上向下邊脫邊卷，污染面向里，直至全部脫下后放入醫(yī)療垃圾桶內(nèi)。

1.2.2改良脫卸防護(hù)服步驟

第1步，在鏡子前，保持身體略前傾，下頜抬高。第2步，解開防護(hù)服密封膠條，一只手捏住領(lǐng)口處防護(hù)服外表面一直不放手，另一只手找到拉鏈，先將拉鏈拉到底，過程中不接觸任何皮膚部位或工作服。第3步，松開拉鏈頭，并在頭部側(cè)上方向上向外提拉帽子，使帽子保持外翻狀態(tài)脫離頭部，避免脫下內(nèi)層一次性帽子和污染頭面部皮膚。第4步，脫出肩部后，雙手不抽出，在背后從對(duì)側(cè)上臂外側(cè)捏住防護(hù)服輕柔地向下向外拉，同時(shí)雙手在背后輕抓防護(hù)服帽子，向后翻卷防護(hù)服，由上向下。尤其注意不要讓雙手露在衣服外面,側(cè)身從鏡子中觀察自己的操作是否合格。第5步，衣服卷過臀部后,雙手不抽出，從后面轉(zhuǎn)向側(cè)面及前面,往下往外輕拉防護(hù)服，并翻卷防護(hù)服褲腿,卷到腳后跟時(shí)，連帶脫除靴套，最后脫除衣袖及手套。在鏡子前，保持身體略前傾。

1.3 評(píng)價(jià)方法

紫外熒光檢測(cè)技術(shù)能夠快速直觀地反饋PPE脫卸過程中的污染部位[6-7]。本研究采用紫外熒光檢測(cè)技術(shù)來顯示脫卸防護(hù)服時(shí)的二次污染概率。操作者進(jìn)行5次穿脫訓(xùn)練后進(jìn)行考核?？己饲耙笏袑W(xué)員更換統(tǒng)一工作服，PPE穿著完畢后，由固定工作人員將制作好的熒光劑噴灑于學(xué)員戴有防護(hù)手套的十指外表面、防護(hù)服前臂表面、胸前、腰腹部、雙膝關(guān)節(jié)上緣、防護(hù)服帽子外表面，并用毛刷將熒光劑均勻涂抹至防護(hù)服其余部位。兩組學(xué)員按照不同的步驟要求脫卸防護(hù)服，防護(hù)服脫卸完畢后，學(xué)員至關(guān)閉燈光的暗室，由兩名工作人員使用紫外線熒光檢測(cè)手電筒對(duì)操作者全身皮膚及工作服進(jìn)行檢查，仔細(xì)尋找熒光劑遺留在皮膚或內(nèi)層工作服情況，統(tǒng)計(jì)操作者的污染部位及不同部位的污染人數(shù)等。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析方法

收集資料采用 SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)描述，非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)(四分位數(shù))表示。兩組學(xué)員不同防護(hù)服脫卸方法各部位污染人數(shù)比較采用x2檢驗(yàn)、Fisher精確檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用Mann-WhiteneyU檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)員污染部位及各部位污染人數(shù)比較

采用傳統(tǒng)方法脫卸防護(hù)服的熒光劑污染部位主要包括鞋面、頸部、左前臂、左腰腹部、左胸部，采用改良方法脫卸防護(hù)服的熒光劑污染部位主要包括鞋面、頸部、左前臂，兩組左側(cè)身體污染部位數(shù)普遍較右側(cè)多。改良方法組左腰腹部的熒光劑污染人數(shù)低于傳統(tǒng)方法組左腰腹部的熒光劑污染人數(shù)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組其余部位的污染人數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組學(xué)員不同防護(hù)服脫卸方法污染部位情況及各部位污染人數(shù)比較

2.2 兩組學(xué)員身體污染部位數(shù)比較

傳統(tǒng)方法組學(xué)員脫卸防護(hù)服身體污染共81處，中位數(shù)(四分位數(shù))2.5(1.0，4.0)處，改良方法組學(xué)員脫卸防護(hù)服身體污染共54處，中位數(shù)(四分位數(shù))2.0(1.0，2.0)處，Z=-2.046，P=0.041。

3 討論

3.1 改良防護(hù)服脫卸法優(yōu)于傳統(tǒng)防護(hù)服脫卸法

本研究結(jié)果表明，采用改良方法脫卸防護(hù)服的熒光劑污染部位數(shù)顯著低于傳統(tǒng)方法；同時(shí)，采用改良方法脫卸防護(hù)服可明顯減少操作者左腰腹部的熒光劑污染情況。分析其原因，改良的防護(hù)服脫卸方法與傳統(tǒng)的防護(hù)服脫卸方法相比，主要的不同在于：第一，在整體流程上，傳統(tǒng)的防護(hù)服脫卸方法脫出肩部后，先脫去了防護(hù)服袖子和手套，而改良的脫卸防護(hù)服方法直到最后脫完防護(hù)服褲腿和靴套才脫去防護(hù)服袖子和手套。這樣的改進(jìn)對(duì)于初學(xué)者更易于掌握。第二，改良的防護(hù)服脫卸方法強(qiáng)調(diào)在解開防護(hù)服拉鏈后，一只手捏住領(lǐng)口處防護(hù)服外表面一直不放手，另一只手在頭部側(cè)上方向上向外提拉帽子，使帽子保持外翻狀態(tài)脫離頭部，可以減少防護(hù)服領(lǐng)口及帽子的外表面內(nèi)翻導(dǎo)致的面部和頸部的污染。第三，改良的防護(hù)服脫卸方法脫出肩部后，雙手在背后從對(duì)側(cè)上臂外側(cè)捏住防護(hù)服，可避免此時(shí)肩頸部的防護(hù)服外表面內(nèi)翻造成頸部和胸前的污染。第四，改良的防護(hù)服脫卸方法在防護(hù)服卷過臀部后,雙手從后面轉(zhuǎn)向側(cè)面及前面,往下往外拉防護(hù)服，能有效避免腰腹部的防護(hù)服外表面內(nèi)翻造成的污染。綜上所述，與傳統(tǒng)的防護(hù)服脫卸方法相比，改良法更易于掌握，實(shí)用性強(qiáng)，安全性好。

3.2 加強(qiáng)防護(hù)服脫卸重點(diǎn)環(huán)節(jié)的培訓(xùn)和督查

防護(hù)服脫卸步驟非常繁瑣，操作者不僅視野和身體靈活性受影響，操作難度增加，而且會(huì)因長(zhǎng)時(shí)間工作所導(dǎo)致的心理疲憊和身體疲勞導(dǎo)致操作失誤，增加污染的風(fēng)險(xiǎn)[8]。PPE操作不當(dāng)和培訓(xùn)不足是造成醫(yī)護(hù)人員感染的危險(xiǎn)因素[9]。本研究結(jié)果提示操作者的鞋面、頸部、左前臂等是發(fā)生熒光劑污染的主要部位；操作者左側(cè)身體部位較右側(cè)身體部位更容易被污染。分析其原因，鞋面的污染，一是由于操作者在脫除靴套時(shí)，兩腳站立的位置過近，已經(jīng)脫下靴套的鞋面被防護(hù)服外表面污染，二是由于操作者翻卷褲腳和靴套動(dòng)作過快或力量過大，靴套上緣和防護(hù)服褲腳底部彈性收口回彈導(dǎo)致了污染。而改良方法組左鞋面的污染次數(shù)大于傳統(tǒng)方法組，是由于操作者慣用右手操作，在習(xí)慣性先脫下左側(cè)防護(hù)服靴套后，左側(cè)的鞋面暴露。采用改良方法脫卸防護(hù)的操作者較傳統(tǒng)方法組操作者會(huì)更加不自主將兩腿靠近，未保持兩腿間的距離，使暴露的鞋面受污染。有研究表明，受污染的鞋類傳播的風(fēng)險(xiǎn)可能很低[10]。操作者左側(cè)身體熒光劑污染率高于右側(cè)身體，作者認(rèn)為這是由于操作者在脫防護(hù)服時(shí)，防護(hù)服拉鏈外的門襟沒有充分外翻包裹，有時(shí)甚至發(fā)生內(nèi)翻；或是操作者在翻卷后背防護(hù)服時(shí)，身體前方的防護(hù)服內(nèi)翻，污染內(nèi)層工作服所造成的。張慧蘭等[7]認(rèn)為這可能與日常習(xí)慣于右手操作，右側(cè)肢體靈活度較左側(cè)高有關(guān)。即使在脫卸防護(hù)服的區(qū)域放置了鏡子，以上情況還是會(huì)在操作者沒有意識(shí)到的情況下發(fā)生。有研究表明，讓訓(xùn)練有素的督察員監(jiān)督脫卸PPE過程的每個(gè)步驟能有效減少脫卸過程中的污染[11]。因此，除了要提高操作者在脫卸防護(hù)服過程中的安全意識(shí)和加強(qiáng)重點(diǎn)操作環(huán)節(jié)的培訓(xùn)外，在操作者脫卸防護(hù)服的過程中，需配備一位經(jīng)過訓(xùn)練的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行督查，嚴(yán)密觀察操作者在脫防護(hù)服中的各個(gè)細(xì)節(jié)，實(shí)時(shí)提醒操作者，避免發(fā)生污染。此外，由于內(nèi)層鞋套不是PPE使用規(guī)范里推薦的防護(hù)用品，工作人員需在工作結(jié)束脫卸防護(hù)服后更換清潔的工作鞋。

3.3 本研究的局限性

本研究是利用熒光劑模擬血液/體液污染的情景，而不是基于患者護(hù)理的實(shí)際場(chǎng)景。對(duì)模擬氣溶膠性質(zhì)污染物的研究，尚待后續(xù)進(jìn)一步循證探索。