原發(fā)性肝癌(PHC)的發(fā)病原因目前尚未完全明確，但可能與長(zhǎng)期飲酒、病毒性肝炎、遺傳因素等存在密切關(guān)系

。腹腔鏡肝腫瘤切除術(shù)是治療PHC的常用手術(shù)方式，它是以腫瘤為中心，切除范圍至少在腫瘤周圍2 cm以上的不規(guī)則性切除術(shù)，但其具有創(chuàng)傷小、切口小等特點(diǎn)。但由于肝臟組織生理與解剖特點(diǎn)較為特殊，血流較為豐富，加之該種手術(shù)方式術(shù)中視野有限，易造成術(shù)中出血量增加、病灶清除不徹底

。腹腔鏡下精準(zhǔn)肝切除術(shù)是一種治療PHC的新型手術(shù)方式，它是以肝臟的功能性分段為解剖基礎(chǔ)而施行的解剖性肝段切除術(shù)

，包括減少手術(shù)入路創(chuàng)傷、控制術(shù)中出血和輸血、保持剩余肝臟結(jié)構(gòu)完整、減少剩余肝臟缺血再灌注損傷、圍手術(shù)期快速康復(fù)的外科處理等。為比較這兩種手術(shù)方式的治療效果與安全性，筆者對(duì)本院102例PHC患者展開研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2018年9月至2019年9月在我院就診的102例PHC患者為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分成A、B兩組，各51例。A組中男28例，女23例；年齡54～78歲，平均(62.4±4.2)歲。腫瘤直徑3～9 cm，平均(6.57±0.84)cm；病灶在左肝30例，在右肝21例；單發(fā)腫瘤46例，5例呈現(xiàn)2個(gè)腫瘤。B組中男33例，女18例；年齡55～78歲，平均(62.5±4.2)歲；腫瘤直徑3～10 cm，平均(6.58±0.86)cm；病灶在左肝28例，在右肝23例；41例呈單發(fā)，7例呈現(xiàn)2個(gè)腫瘤，3例呈現(xiàn)3個(gè)。兩組患者在性別、年齡、病情等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

>0.05)，具有可比性。

孕婦體內(nèi)缺乏TH就會(huì)導(dǎo)致造血功能障礙，降低紅細(xì)胞生成素以及胃酸，鐵以及維生素B12的吸收就會(huì)受到影響，誘發(fā)巨幼細(xì)胞性貧血疾病?；加屑诇p疾病后，患者的月經(jīng)量以及周期就會(huì)紊亂，出現(xiàn)過(guò)多或者過(guò)少、稀發(fā)現(xiàn)象。當(dāng)月經(jīng)量過(guò)多或者出現(xiàn)不規(guī)則出血時(shí)，就會(huì)誘發(fā)小細(xì)胞低色素性貧血癥狀出現(xiàn)，對(duì)甲狀腺功能異常患者造成嚴(yán)重影響，如孕婦出現(xiàn)宮縮乏力，就會(huì)影響產(chǎn)程[6]。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2017年版)》內(nèi)相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)

，經(jīng)手術(shù)病理學(xué)檢查確診；②術(shù)前未出現(xiàn)遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移；③有手術(shù)指征；④意識(shí)清晰，能積極配合治療；⑤患者和家屬了解研究?jī)?nèi)容，在知情同意書上簽字。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有凝血功能障礙、免疫功能缺陷、全身感染者；②近期內(nèi)實(shí)施腹部手術(shù)者；③存在器質(zhì)性病變者；④有麻醉或手術(shù)禁忌癥者；⑤認(rèn)知障礙或精神疾病者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

針對(duì)福建武術(shù)文化生態(tài)保護(hù)制度的現(xiàn)狀，一定要把握時(shí)代精神，增強(qiáng)問(wèn)題意識(shí)，為制度建設(shè)找準(zhǔn)方向和突破口。要善于學(xué)習(xí)，吸收借鑒；要敢于亮劍，革新思想；要與時(shí)俱進(jìn)，勇于創(chuàng)新。與此同時(shí)，要加快福建武術(shù)智庫(kù)建設(shè)，樹立協(xié)同治理觀念，構(gòu)建區(qū)域性(閩南、閩東、閩西、閩北)武術(shù)文化生態(tài)建設(shè)協(xié)調(diào)制度。針對(duì)跨界問(wèn)題，打破行政管理權(quán)限的束縛，建立區(qū)域武術(shù)治理和非遺保護(hù)聯(lián)動(dòng)機(jī)制，充分利用區(qū)域內(nèi)的人力、物力、財(cái)力、技術(shù)等優(yōu)勢(shì)，強(qiáng)化蝴蝶效應(yīng)，促進(jìn)區(qū)域間武術(shù)文化生態(tài)協(xié)同保護(hù)與發(fā)展。

1.3 方法 A組患者采用腹腔鏡下精準(zhǔn)肝切除術(shù)，其中有28例因腫瘤常規(guī)影像學(xué)檢查無(wú)法精準(zhǔn)定位，對(duì)術(shù)中判斷肝內(nèi)管道走向帶來(lái)一定的影響，故對(duì)此28例患者在術(shù)前進(jìn)行了三維重建技術(shù)幫助精準(zhǔn)定位。取仰臥位，構(gòu)建人工氣腹，參照病變部位取臍下1 cm作觀察孔，對(duì)于肝左葉病變者，在其左鎖骨中線下2 cm處作主操作孔；對(duì)肝右葉病變者，在其劍突下2 cm處作主操作孔。術(shù)中通過(guò)B超再次確定腫瘤部位、數(shù)目、直徑及其與周邊膽管、血管關(guān)系，以明確擬切除肝段或肝葉，選擇合適的肝臟血流阻斷方法及肝實(shí)質(zhì)離斷方法。對(duì)肝實(shí)質(zhì)病變較為嚴(yán)重者，不宜阻斷入肝血流，利用超聲刀沿預(yù)切線離斷肝實(shí)質(zhì)、雙極電凝創(chuàng)面止血。對(duì)肝實(shí)質(zhì)病變較輕者，給予選擇性入肝血流阻斷，以超聲刀沿缺血線將肝實(shí)質(zhì)離斷。對(duì)肝臟斷面，先充分顯露其斷面脈管結(jié)構(gòu)，而后根據(jù)脈管直徑實(shí)施相應(yīng)處理。

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 見(jiàn)表4。

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及住院時(shí)間 見(jiàn)表1。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、肛門通氣恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間；比較兩組患者治療前后炎癥、免疫功能及肝功能指標(biāo)；觀察兩組患者并發(fā)癥發(fā)生及腫瘤復(fù)發(fā)情況。收集患者術(shù)前、術(shù)后7 d時(shí)空腹靜脈血5 ml，通過(guò)全自動(dòng)生化分析儀，檢測(cè)白介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)與白蛋白(Alb)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、總膽紅素(TBil)水平。采用流式細(xì)胞檢測(cè)儀，檢測(cè)T淋巴細(xì)胞CD3

、CD4

及NK細(xì)胞水平。

2.5 兩組患者術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)情況 A組患者半年內(nèi)無(wú)1例復(fù)發(fā)，1年內(nèi)有2例(3.92%)復(fù)發(fā)；而B組患者半年內(nèi)3例(5.88%)復(fù)發(fā)，1年內(nèi)9例(17.65%)復(fù)發(fā)。在同時(shí)段內(nèi)A、B組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均

<0.05)。

2 結(jié)果

1）北京市滲瀝液原液中基本化學(xué)特性隨著季節(jié)變化有著一定變化，主要是不同季節(jié)垃圾的種類數(shù)量有變化，尤其夏天COD、BOD等指標(biāo)明顯高于其他季節(jié)，說(shuō)明滲瀝液處理設(shè)施在夏季達(dá)到最高負(fù)荷，在不同季節(jié)處理滲瀝液的壓力不同。

2.3 兩組患者治療前后肝功能檢測(cè)情況 見(jiàn)表3。

取待測(cè)樣品適量，以Lut計(jì)質(zhì)量均為40 mg，分別置于透析袋中。1.0% SDS水溶液900 mL作為釋放介質(zhì)，轉(zhuǎn)速為100 r/min，溫度為37 ℃。分別于5、10、20、30、60、90、120、240 min取樣3 mL，同時(shí)補(bǔ)加同體積的空白溶出介質(zhì)。取樣溶液濾過(guò)，HPLC法進(jìn)行含量測(cè)定。

2.2 兩組患者治療前后炎癥因子、免疫功能指標(biāo)檢測(cè)情況 見(jiàn)表2。

這時(shí)候駛來(lái)另一輛轎車，兩個(gè)保安把賈鵬飛像押犯人一樣塞進(jìn)車?yán)铮缓笠蛔笠挥野粗?。在木材廠附近，他被推下車來(lái)，一屁股坐在公路邊的草叢里，車子迅速駛離。

B組患者采用常規(guī)腹腔鏡肝腫瘤切除術(shù)：取仰臥位，常規(guī)實(shí)施人工氣腹構(gòu)建，選擇4或5孔，在臍旁設(shè)立觀察孔，主操作孔的選取參照A組。充分游離肝臟組織，將全肝血流阻斷，通過(guò)超聲刀將病變組織切除，操作時(shí)若遇到膽管與血管，實(shí)施夾閉處理。術(shù)畢，放置引流管，縫合切口。兩組患者術(shù)后均實(shí)施常規(guī)抗感染、鎮(zhèn)痛、保肝等治療措施。

3 討論

手術(shù)切除是當(dāng)前治療PHC主要手段之一，將病變組織切除，防控癌組織轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)

。既往臨床通過(guò)開腹行肝癌切除術(shù)，雖然此種方式能獲取一定治療效果，但具有較大創(chuàng)傷性，不利于患者恢復(fù)和預(yù)后

。

近年來(lái)，隨著醫(yī)療水平的提升與外科設(shè)備的完善，促使腹腔鏡肝腫瘤切除術(shù)獲得應(yīng)用及推廣。該種手術(shù)方式具有創(chuàng)傷、切口小，臨床操作安全性好等特點(diǎn)

，但該種治療方式操作較為困難，且其視野范圍較為有限，易造成腫瘤殘留，增加復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。另外，肝臟生理特點(diǎn)與解剖結(jié)構(gòu)具有特殊性，實(shí)施腹腔鏡下肝腫瘤切除術(shù)時(shí)，不易隔斷肝門血流，術(shù)中難以充分暴露視野，解剖器械與切割工具缺乏，從而導(dǎo)致手術(shù)治療效果下降

。

腹腔鏡下精準(zhǔn)肝切除術(shù)是在微創(chuàng)理念與常規(guī)腹腔鏡肝腫瘤切除術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的一種手術(shù)方式，徹底清除目標(biāo)病灶的同時(shí)，確保剩余肝臟解剖結(jié)構(gòu)的完整和功能性體積最大化，并最大限度控制手術(shù)出血量和全身性創(chuàng)傷侵襲，最終使手術(shù)患者獲得最佳康復(fù)效果。術(shù)前通過(guò)肝臟MRI、超聲、CT等手段，實(shí)施病情評(píng)估，準(zhǔn)確掌握病變位置，從而為臨床手術(shù)的開展奠定良好基礎(chǔ)；術(shù)中，通過(guò)超聲刀的運(yùn)用，可最大限度地減少出血現(xiàn)象發(fā)生，并能借助血管造影，清晰地觀察肝臟中血管分布與走行，確保各操作有效避開血管，從而降低術(shù)中出血量，減輕對(duì)患者機(jī)體功能的影響

。另外，該種治療方式通過(guò)對(duì)病變肝段實(shí)施動(dòng)脈栓塞，可有效隔斷病灶段血流，從而減輕對(duì)肝功能的損害，降低剩余肝的血流再灌注損傷

。腹腔鏡下精準(zhǔn)肝切除術(shù)通過(guò)應(yīng)用現(xiàn)代技術(shù)，可充分掌握患者肝臟生理解剖特點(diǎn)與病變組織狀況，保證術(shù)中各項(xiàng)操作的精準(zhǔn)性與有效性，降低正常肝組織的損失，有效彌補(bǔ)常規(guī)腹腔鏡肝腫瘤切除術(shù)視野范圍有限、病變組織切除不徹底等缺點(diǎn)，最大程度地保護(hù)正常肝臟組織，降低手術(shù)創(chuàng)傷性，促使患者機(jī)體較快恢復(fù)

。本研究結(jié)果提示腹腔鏡下精準(zhǔn)肝切除術(shù)可降低患者術(shù)中出血量，促進(jìn)患者機(jī)體較快恢復(fù)。

IL-6、TNF-α均是由機(jī)體免疫細(xì)胞合成的細(xì)胞因子，可調(diào)控炎癥應(yīng)激狀況與免疫反應(yīng)。上述指標(biāo)水平的增加，可進(jìn)一步激化炎癥反應(yīng)，促使蛋白溶解酶過(guò)量分泌，對(duì)機(jī)體造成損傷

。本研究中結(jié)果提示腹腔鏡下精準(zhǔn)肝切除術(shù)能減輕患者炎癥反應(yīng)，避免機(jī)體受到進(jìn)一步損傷。T細(xì)胞亞群能有效顯示機(jī)體免疫功能，屬于評(píng)估機(jī)體免疫功能是否正常的主要指標(biāo)。CD3

、CD4

是臨床常用T細(xì)胞亞群參考指標(biāo)，兩者均可在一定程度上反映機(jī)體免疫功能狀況。NK細(xì)胞具有調(diào)控機(jī)體免疫功能作用，可參與抗原提呈、免疫反應(yīng)過(guò)程，對(duì)機(jī)體免疫功能評(píng)估有一定參考作用。研究結(jié)果表明腹腔鏡下精準(zhǔn)肝切除術(shù)對(duì)患者免疫功能損傷較輕。

綜上所述，腹腔鏡下精準(zhǔn)肝切除術(shù)在PHC的臨床治療中價(jià)值更高，可減少患者術(shù)中出血量、減少住院時(shí)間、減輕炎癥反應(yīng)與免疫功能損傷、降低并發(fā)癥的發(fā)生、減少腫瘤復(fù)發(fā)情況。

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