鐘建苗 高奇隆 朱佳英 朱立明

國家醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼（以下簡稱國家醫(yī)保碼）是我國各類醫(yī)保業(yè)務(wù)全國統(tǒng)一的“電子身份證”。基于“需求導(dǎo)向、急用先立”等原則[1]，國家醫(yī)保局先行制定并發(fā)布了醫(yī)保疾病診斷與手術(shù)操作、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)保藥品、醫(yī)用耗材等15項(xiàng)業(yè)務(wù)的國家醫(yī)保碼標(biāo)準(zhǔn)。2020年11月，國家醫(yī)療保障局發(fā)布《關(guān)于貫徹執(zhí)行15項(xiàng)醫(yī)療保障信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕51號(hào)），要求各醫(yī)保部門、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)做好15項(xiàng)醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)的貫徹執(zhí)行工作（以下簡稱貫標(biāo)工作）[2]。由此，國家醫(yī)保碼的落實(shí)與應(yīng)用成為2021—2022年各級(jí)醫(yī)保管理部門的緊要任務(wù)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為最主要的醫(yī)保信息業(yè)務(wù)流通地，是國家醫(yī)保碼的應(yīng)用主體，其能否及時(shí)使用國家醫(yī)保碼替換原有編碼、替換后的帶碼結(jié)算能否順利、患者正常就醫(yī)流程能否得到保障決定了貫標(biāo)工作是否真正落實(shí)。本文基于“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”（structure-processoutcome,SPO）理論回顧了浙江省某三甲醫(yī)院貫徹執(zhí)行國家醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼的實(shí)踐歷程，并對(duì)貫標(biāo)工作進(jìn)行了經(jīng)驗(yàn)總結(jié)與思考，旨在為“十四五”時(shí)期全民醫(yī)保治理環(huán)境下的醫(yī)院醫(yī)保管理與信息化建設(shè)提供工作參考。

1 國家醫(yī)保碼的作用與意義

“十四五”開局之年，我國醫(yī)保事業(yè)發(fā)展態(tài)勢良好。一方面，經(jīng)過20余年的探索與努力，多層次醫(yī)療保障制度框架基本形成，全民醫(yī)保格局初顯[3]；另一方面，以按疾病診斷相關(guān)分組（Diagnosis-Related Groups,DRG）付費(fèi)為代表的醫(yī)保支付方式改革、藥械集中帶量采購、醫(yī)保異地就醫(yī)線上結(jié)算、醫(yī)保信息化智慧監(jiān)管等工作穩(wěn)步推進(jìn)，各級(jí)醫(yī)保部門、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)保精細(xì)化管理能力日益提升。但同時(shí)，醫(yī)保發(fā)展過程中痛、難點(diǎn)仍存，其中具有代表性的就是醫(yī)保制度碎片化現(xiàn)狀下各地政策各異、信息業(yè)務(wù)編碼不一，中央與地區(qū)、地區(qū)間的醫(yī)保信息交互缺少“通用語言”，阻礙了宏觀層面的大數(shù)據(jù)準(zhǔn)確監(jiān)管與政策調(diào)控以及微觀層面的醫(yī)保信息業(yè)務(wù)的順暢經(jīng)辦[4]。作為地區(qū)間醫(yī)保信息業(yè)務(wù)交流的“通用語言”，國家醫(yī)保碼能破除醫(yī)保信息流通的“溝通障礙”，是推進(jìn)全國醫(yī)保信息化建設(shè)的基礎(chǔ)，對(duì)落實(shí)中共中央、國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》與國務(wù)院辦公廳《關(guān)于印發(fā)“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃的通知》（國辦發(fā)〔2021〕36號(hào)）中“統(tǒng)一醫(yī)療保障業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，建立全國統(tǒng)一、高效、兼容、便捷、安全的醫(yī)療保障信息系統(tǒng)”相關(guān)要求具有全局性意義[4-5]。同時(shí)，國家醫(yī)保碼的應(yīng)用也為異地就醫(yī)、醫(yī)保監(jiān)管、大數(shù)據(jù)分析等工作提供了更強(qiáng)的信息化助力，有利于進(jìn)一步優(yōu)化全民醫(yī)保格局下的國家醫(yī)保治理能力。

2 浙江省某三甲醫(yī)院貫標(biāo)實(shí)踐

SPO理論又稱質(zhì)量三環(huán)節(jié)理論，是衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)的經(jīng)典理論，由美國醫(yī)療質(zhì)量管理之父Avedis Donabedian于1966年提出。在這個(gè)理論中，衛(wèi)生服務(wù)被看作由結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)果三個(gè)環(huán)節(jié)構(gòu)成的系統(tǒng)，三者關(guān)系是：結(jié)構(gòu)使過程成為可能，過程促使短期和長期結(jié)果的產(chǎn)生[6]。起初，Donabedian僅將SPO理論用于分析存在醫(yī)患交互的醫(yī)療服務(wù)，后來許多學(xué)者對(duì)其適用范圍做了進(jìn)一步拓展，使其也成為分析、評(píng)價(jià)衛(wèi)生政策與衛(wèi)生項(xiàng)目的常用理論。

醫(yī)院的國家醫(yī)保碼貫標(biāo)工作可被視為一個(gè)衛(wèi)生管理項(xiàng)目，適用于SPO分析。對(duì)于貫標(biāo)工作，結(jié)構(gòu)環(huán)節(jié)主要包含貫標(biāo)方案制定、組織分工與醫(yī)院信息化基礎(chǔ)等要素；過程環(huán)節(jié)主要包括編碼更新、貫標(biāo)問題與反饋、應(yīng)急預(yù)案制定等要素；結(jié)果環(huán)節(jié)主要包括貫標(biāo)率、帶碼結(jié)算率、就醫(yī)秩序等要素。

2.1 結(jié)構(gòu)環(huán)節(jié) 2021年5月18日，浙江省醫(yī)療保障局召開國家15項(xiàng)醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)全省貫標(biāo)業(yè)務(wù)動(dòng)員與培訓(xùn)會(huì)，強(qiáng)調(diào)了貫標(biāo)工作的重要性與緊迫性，培訓(xùn)了貫標(biāo)的方法、途徑，明確了工作內(nèi)容與要求。15項(xiàng)編碼標(biāo)準(zhǔn)中，共有11項(xiàng)需要定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行貫標(biāo)。浙江省某三甲醫(yī)院及時(shí)根據(jù)省局部署開展一系列前期工作，包括以下幾點(diǎn)。

2.1.1 確定貫標(biāo)方案 5月20日，醫(yī)院黨政領(lǐng)導(dǎo)班子于醫(yī)院周會(huì)部署醫(yī)院貫標(biāo)工作，公布了貫標(biāo)工作的整體方案，依照上級(jí)要求，確定要于6月15日前完成11項(xiàng)國家醫(yī)保碼貫標(biāo)任務(wù)。

2.1.2 明確組織結(jié)構(gòu)與部門分工 貫標(biāo)工作由分管醫(yī)保的院領(lǐng)導(dǎo)作為第一責(zé)任人，醫(yī)保物價(jià)辦公室（醫(yī)保辦）作為牽頭執(zhí)行部門。除醫(yī)保辦外，參與貫標(biāo)的部門還包括信息中心、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、藥學(xué)部、物資采購中心及病案與統(tǒng)計(jì)室。分工方面，醫(yī)保辦、醫(yī)務(wù)部等非信息技術(shù)部門主要負(fù)責(zé)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)師、護(hù)士等國家醫(yī)保碼的對(duì)應(yīng)、轉(zhuǎn)換工作。信息中心主要負(fù)責(zé)按國家、省市要求完成信息接口改造，同時(shí)輔助其他部門開展編碼轉(zhuǎn)換工作，見表1。

表1 浙江省某三甲醫(yī)院各職能部門貫標(biāo)工作分工

為提升貫標(biāo)工作效率，醫(yī)院還建立起貫標(biāo)工作例會(huì)機(jī)制，由醫(yī)保辦牽頭每周召開貫標(biāo)工作例會(huì)，各職能部門在會(huì)上匯報(bào)、跟進(jìn)各自負(fù)責(zé)貫標(biāo)內(nèi)容的進(jìn)展，同時(shí)反饋需其他部門協(xié)同解決的問題等。

2.1.3 醫(yī)院信息化建設(shè)基礎(chǔ) 醫(yī)院與和仁科技、國新健康、圖特等信息技術(shù)服務(wù)公司建立長期合作，已具備良好的以醫(yī)院信息系統(tǒng)（hospital information system,HIS）為主干的信息化基礎(chǔ)。貫標(biāo)前，醫(yī)院已在HIS中建立起醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、藥品、醫(yī)用耗材、疾病診斷與手術(shù)共4個(gè)模塊的編碼數(shù)據(jù)庫，對(duì)應(yīng)貫標(biāo)要求還需新增定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保結(jié)算清單、醫(yī)保醫(yī)師、醫(yī)保護(hù)士、門診慢性病與特殊病、日間手術(shù)病種等6個(gè)數(shù)據(jù)標(biāo)簽或數(shù)據(jù)庫。

2.2 過程環(huán)節(jié)

2.2.1 編碼更新 編碼更新分兩種情況：對(duì)于原先無碼的項(xiàng)目，直接賦予國家醫(yī)保碼；對(duì)于原先有碼的項(xiàng)目，以國家醫(yī)保碼替換原碼。

原先無碼項(xiàng)目中，對(duì)于醫(yī)保醫(yī)師與醫(yī)保護(hù)士，先由醫(yī)務(wù)部與護(hù)理部整理醫(yī)院醫(yī)師與護(hù)士的職業(yè)信息，再由醫(yī)保辦統(tǒng)一提交申請(qǐng)對(duì)應(yīng)的“D”“N”開頭國家醫(yī)保碼，最后由信息中心創(chuàng)建新的編碼庫導(dǎo)入國家醫(yī)保碼進(jìn)行維護(hù)。對(duì)于門診慢性病與特殊病、日間手術(shù)病種，主要由病案與統(tǒng)計(jì)室在上傳病案首頁時(shí)添加對(duì)應(yīng)的國家醫(yī)保碼。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)國家醫(yī)保碼由醫(yī)保辦直接申請(qǐng)，醫(yī)保結(jié)算清單的國家醫(yī)保碼在醫(yī)保結(jié)算時(shí)生成，由信息中心直接維護(hù)。

原先有碼項(xiàng)目中，醫(yī)療服務(wù)與藥品皆為一碼對(duì)應(yīng)一服務(wù)或藥品，因此由醫(yī)保辦與藥學(xué)部直接整理兩項(xiàng)目舊碼與新碼的映射關(guān)系，再由信息中心以國家醫(yī)保碼替換舊數(shù)據(jù)庫中的編碼。疾病診斷與手術(shù)操作的國家醫(yī)保碼則由病案與統(tǒng)計(jì)室于病案首頁直接維護(hù)。而由于同一商品下有多種規(guī)格，醫(yī)用耗材存在舊編碼“一對(duì)多”現(xiàn)象，其貫標(biāo)工作相對(duì)復(fù)雜：先由物資采購中心根據(jù)報(bào)備信息整理耗材的國家醫(yī)保碼，再由醫(yī)保辦根據(jù)同一耗材下各品規(guī)對(duì)應(yīng)的流水號(hào)將國家醫(yī)保碼與流水號(hào)進(jìn)行拼接，最終形成“20位國家醫(yī)保碼+7位流水號(hào)”的27位拼接碼，用于后續(xù)數(shù)據(jù)上傳。

2.2.2 貫標(biāo)中的問題與對(duì)策 至6月中旬，編碼更新工作基本完成，但仍有部分藥品、耗材還無法賦予國家醫(yī)保碼。其中，未貫標(biāo)藥品多因當(dāng)時(shí)政策還未確定其國家醫(yī)保碼（如部分精神藥品、麻醉藥品、毒性藥品、放射性藥品）因而無法貫標(biāo)；未貫標(biāo)耗材多因材料供應(yīng)商未完成備案流程而缺少流水號(hào)導(dǎo)致無法形成完整的27位編碼。此外，來醫(yī)院就診的離休干部較多，一些適用于離休干部的項(xiàng)目已有特殊的離休結(jié)算編碼，改為國家醫(yī)保碼將直接影響離休干部正常結(jié)算。6—11月，醫(yī)院持續(xù)收集特殊項(xiàng)目無法貫標(biāo)的問題，及時(shí)向上級(jí)部門反饋，并隨后續(xù)政策的調(diào)整陸續(xù)完善貫標(biāo)工作。

2.2.3 制定應(yīng)急預(yù)案 為保障患者就醫(yī)秩序，避免因部分項(xiàng)目貫標(biāo)不準(zhǔn)確而無法正常結(jié)算的問題，醫(yī)院醫(yī)保辦與省、市醫(yī)保中心溝通后，協(xié)同信息中心制定了國家醫(yī)保碼業(yè)務(wù)無法正常結(jié)算時(shí)的應(yīng)急預(yù)案：對(duì)于結(jié)算報(bào)錯(cuò)，先由醫(yī)保辦核驗(yàn)醫(yī)院更新的國家醫(yī)保碼是否無誤，如有誤，則由信息中心在后臺(tái)維護(hù)修改；如無誤，則發(fā)送至醫(yī)保中心查找原因，同時(shí)建議患者先行墊付費(fèi)用，事后經(jīng)人工核驗(yàn)再作報(bào)銷。

2.3 結(jié)果環(huán)節(jié)

2.3.1 貫標(biāo)率 截至12月，醫(yī)院實(shí)現(xiàn)了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保結(jié)算清單、門診慢性病與特殊病與日間手術(shù)病種的國家醫(yī)保碼實(shí)時(shí)維護(hù)，并完成1 282名醫(yī)保醫(yī)師、1 765名醫(yī)保護(hù)士、34 266個(gè)疾病診斷與13 687項(xiàng)手術(shù)操作、6 455種耗材、7 652種醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的貫標(biāo)工作，有明確國家醫(yī)保碼的項(xiàng)目貫標(biāo)率均達(dá)100%。

2.3.2 帶碼結(jié)算率 12月1日起，醫(yī)院開始國家醫(yī)保碼帶碼試結(jié)算與數(shù)據(jù)上傳工作。同時(shí)，以周為單位統(tǒng)計(jì)診療、藥品與耗材的帶碼結(jié)算率。貫標(biāo)后診療、藥品與耗材的帶碼結(jié)算率每周持續(xù)上升，至12月26日各項(xiàng)目的帶碼結(jié)算率均超過98%，總帶碼結(jié)算率達(dá)98.99%。這表明，國家醫(yī)保碼正在醫(yī)院結(jié)算環(huán)節(jié)得到逐步穩(wěn)定的應(yīng)用，為未來的醫(yī)保監(jiān)管、大數(shù)據(jù)分析等工作打下良好基礎(chǔ)。

2.3.3 結(jié)算秩序 試結(jié)算過程中，部分患者遇到因編碼校驗(yàn)錯(cuò)誤而無法正常結(jié)算的問題，降低了總帶碼結(jié)算率。受益于應(yīng)急預(yù)案，患者通過后臺(tái)信息維護(hù)或先行自費(fèi)多能順利完成結(jié)算過程，使得醫(yī)院在貫標(biāo)后保持了良好的結(jié)算秩序。

3 醫(yī)院貫標(biāo)工作總結(jié)與思考

3.1 高效的醫(yī)院管理是貫標(biāo)的重要保障 國家醫(yī)保碼貫標(biāo)是一項(xiàng)系統(tǒng)性工作，任務(wù)目標(biāo)繁雜、涉及部門眾多，是對(duì)現(xiàn)代醫(yī)院管理能力的一次考驗(yàn)?；赟PO理論分析可以看出，筆者醫(yī)院貫標(biāo)工作組履行好“計(jì)劃、組織、協(xié)調(diào)、控制、預(yù)測”五大管理職能，完成了一次高效的醫(yī)院管理。結(jié)構(gòu)層面，明確的貫標(biāo)方案與組織分工、編碼信息化管理基礎(chǔ)為貫標(biāo)工作有計(jì)劃、有秩序地開展做好了前期準(zhǔn)備。過程層面，在醫(yī)保辦的協(xié)調(diào)下，各部門有序推進(jìn)所負(fù)責(zé)信息業(yè)務(wù)的國家醫(yī)保碼更新任務(wù)，遇到問題可以及時(shí)反饋并與信息等部門合力解決。同時(shí)，預(yù)測國家醫(yī)保碼啟用后結(jié)算可能出現(xiàn)的問題，通過應(yīng)急預(yù)案實(shí)現(xiàn)預(yù)控制。結(jié)果層面，貫標(biāo)工作成效顯著，各信息業(yè)務(wù)均完成貫標(biāo)，診療、藥品、耗材帶碼結(jié)算率維持高水平并持續(xù)上升，貫標(biāo)后就醫(yī)秩序良好。正是有了高效醫(yī)院管理的保障，貫標(biāo)工作才得以順利開展。

3.2 與政策制定者的有效互動(dòng)促進(jìn)貫標(biāo)落實(shí) 貫標(biāo)工作啟示，醫(yī)保貫標(biāo)政策與醫(yī)院貫標(biāo)實(shí)踐相互影響、相互促進(jìn)。政策制定者一開始難以制定涵蓋所有醫(yī)院業(yè)務(wù)需求的貫標(biāo)政策，使醫(yī)院在貫標(biāo)過程中遇到諸如無國家醫(yī)保碼可對(duì)應(yīng)的問題，影響貫標(biāo)工作向前推進(jìn)。但隨著醫(yī)院的及時(shí)反饋，政府也得以針對(duì)性地出臺(tái)補(bǔ)充政策，提供解決方案。醫(yī)院與醫(yī)保部門的有效互動(dòng)促進(jìn)貫標(biāo)任務(wù)得以在持續(xù)溝通中逐漸落實(shí)。

3.3 貫標(biāo)后醫(yī)保管理在醫(yī)院管理中的定位愈發(fā)重要 國家醫(yī)保碼在醫(yī)院的落地應(yīng)用意味著醫(yī)保管理在醫(yī)院管理中的定位將愈發(fā)重要。首先，在醫(yī)?；鹧a(bǔ)償層面，未來基于國家醫(yī)保碼的大數(shù)據(jù)分析將持續(xù)為完善DRG支付等醫(yī)保政策提供參考，因此醫(yī)院必須不斷提高醫(yī)保管理的規(guī)范性、科學(xué)性，以助力醫(yī)保支付政策獲得合理調(diào)整，從而保障醫(yī)?；饘?duì)醫(yī)院的適宜補(bǔ)償。其次，在患者體驗(yàn)層面，國家醫(yī)保碼化解了不同地區(qū)間醫(yī)保信息業(yè)務(wù)交流的壁壘，醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算流程的及時(shí)調(diào)整將極大提升異地就醫(yī)患者的就醫(yī)體驗(yàn)。最后，國家醫(yī)保碼強(qiáng)化了醫(yī)保部門對(duì)醫(yī)院醫(yī)保的監(jiān)管能力，醫(yī)院必須進(jìn)一步重視內(nèi)部醫(yī)保監(jiān)管，以應(yīng)對(duì)可預(yù)見的、基于統(tǒng)一醫(yī)保碼的更精細(xì)、全面、嚴(yán)格的外部醫(yī)保監(jiān)管形勢。

3.4 “整合型”醫(yī)保治理推動(dòng)“適外型”數(shù)字醫(yī)院建設(shè)隨著全民醫(yī)保的持續(xù)發(fā)展，我國醫(yī)保治理的頂層設(shè)計(jì)進(jìn)一步加強(qiáng)，醫(yī)保政策的整體性、統(tǒng)一性色彩更為鮮明，貫徹執(zhí)行國家醫(yī)保碼標(biāo)準(zhǔn)正是其中的代表性舉措之一。此次貫標(biāo)工作還啟示，在“整合型”醫(yī)保治理環(huán)境下，醫(yī)院數(shù)字化建設(shè)過程中必須重視和加強(qiáng)信息系統(tǒng)的“適外型”改造，不僅要滿足醫(yī)院自身日常運(yùn)營的需要，還要提前做好適應(yīng)未來越來越多的各類信息聯(lián)通互認(rèn)治理需求的準(zhǔn)備。