成人阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征無創(chuàng)正壓通氣治療管理的最佳證據(jù)總結(jié)

王秋爽，安欣，史新慧，張丹，馬京華

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）是睡眠紊亂疾病中最常見的一種，全球約有2/5 的人口患病［1］，我國OSAHS 的患病人數(shù)已達(dá)1.76 億，居全球首位［2］。OSAHS 患者由于低通氣引發(fā)缺氧，會(huì)導(dǎo)致睡眠質(zhì)量降低、注意力不集中、認(rèn)知功能下降等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量與工作效率，且有研究表明其與慢病患者預(yù)后存在相關(guān)性［8］，因而有效緩解患者缺氧情況尤為重要。無創(chuàng)正壓通氣（noninvasive positive pressure ventilation，NPPV）是OSAHS 患者常用治療措施，可改善患者的低通氣狀況，提高生活質(zhì)量。目前，我國對(duì)于OSAHS 患者NPPV 治療的模式、使用時(shí)長等方案選擇多樣，導(dǎo)致患者的治療依從性欠佳，基于此，本研究通過全面檢索國內(nèi)外關(guān)于OSAHS 患者NPPV 治療應(yīng)用與管理的相關(guān)文獻(xiàn)，運(yùn)用循證方法對(duì)最佳證據(jù)進(jìn)行總結(jié)，旨在為臨床開展科學(xué)、規(guī)范、高依從性的NPPV 治療提供證據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 檢索的數(shù)據(jù)庫及指南網(wǎng)站按照“6S”金字塔證據(jù)模型［3］，自上而下地進(jìn)行證據(jù)檢索。檢索數(shù)據(jù)庫包括：BMJ Best Practice、Up To Date、蘇格蘭校際指南網(wǎng)（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、國際指南協(xié)作網(wǎng)（Guidelines International Network，GIN）、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）、美國國立指南數(shù)據(jù)庫（National Guidelin Clearinghouse，NGC）、加拿大安大略護(hù)理學(xué)會(huì)（Registered Nurses' Association of Ontario，RNAO）、新西蘭指南協(xié)作組網(wǎng)站（New Zealand Guidelines Group，NZGG）、中國指南網(wǎng)、澳大利亞喬安娜布里格斯研究所（Joana Briggs Institute，JBI）循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫、Cochrane Library、Web of Science、Embase、PubMed、Scopus、萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)（Wanfang Data）、中國知網(wǎng)（CNKI）、維普網(wǎng)（VIP）、美國睡眠醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)（The American Academy of Sleep Medicine，AASM）。以“OSAHS/鼾癥/睡眠呼吸暫停/OSAHS”“無創(chuàng)正壓通氣治療”為中文檢索詞，以“obstructive sleep apneas/OSAHS/OSA/sleep apnea hypopnea syndrome/upper airway resistance sleep apnea syndrome”“positive airway pressure/noninvasive positive pressure ventilation”為英文檢索詞，檢索時(shí)間為建庫至2021 年12 月。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究對(duì)象為年齡＞18 歲的OSAHS 患者；（2）干預(yù)措施為NPPV治療；（3）研究類型包括指南、原始研究、證據(jù)總結(jié)、專家共識(shí)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)；（4）發(fā)表語言限定為中、英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）重復(fù)發(fā)表或信息不全的文獻(xiàn)；（2）無法獲取全文的文獻(xiàn)；（3）質(zhì)量評(píng)價(jià)未通過的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選及質(zhì)量評(píng)價(jià) 經(jīng)過循證培訓(xùn)的2 名研究者獨(dú)立閱讀文獻(xiàn)的題目、摘要、全文，按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行篩選，對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，并進(jìn)行交叉核對(duì)，若遇分歧，則與第3 名研究者共同商議裁決。

1.3.1 指南的評(píng)價(jià) 采用臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ，AGREE Ⅱ）［4］對(duì)指南進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。AGREE Ⅱ 的6個(gè)領(lǐng)域包含23 個(gè)條目，另外還包括2 個(gè)指南的全面評(píng)價(jià)條目，每個(gè)條目賦1～7 分，1 分（很不同意），7 分（很同意），各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化得分=（實(shí)際得分-最低可能得分）/（最高可能得分-最低可能得分）×100%。指南評(píng)價(jià)分為3 級(jí)，推薦依據(jù)：指南6 個(gè)領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化得分均≥60%為A 級(jí)（推薦）；得分≥30%的領(lǐng)域數(shù)≥3 個(gè)，但有得分＜60%的領(lǐng)域?yàn)锽 級(jí)（不同程度修改完善后推薦）；得分＜30%的領(lǐng)域數(shù)≥3 個(gè)為C 級(jí)（不推薦）。

1.3.2 專家共識(shí)的評(píng)價(jià) 采用JBI 共識(shí)和意見類文獻(xiàn)關(guān)鍵評(píng)價(jià)清單（JBI Critical Appraisal Checklist for Text and Opinion Papers）［5］對(duì)專家共識(shí)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，清單共6 個(gè)條目，每個(gè)條目評(píng)價(jià)結(jié)論為“是”“否”“不清楚”或“不適用”。

1.3.3 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià) 采用JBI 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)關(guān)鍵評(píng)價(jià)清單（JBI Critical Appraisal Checklist for Randomized Controlled Trials）［5］進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)清單共包括13 個(gè)條目，從隨機(jī)性、盲法、統(tǒng)計(jì)分析方法等方面進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，每個(gè)條目評(píng)價(jià)結(jié)論為“是”“否”“不清楚”或“不適用”。

1.3.4 Meta 分析的質(zhì)量評(píng)價(jià) 采用JBI 系統(tǒng)評(píng)價(jià)和綜述的關(guān)鍵評(píng)價(jià)清單（JBI Critical Appraisal Checklist for Systematic Reviews and Research Syntheses）［5］進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，清單包括11 個(gè)條目，涉及循證問題界定、檢索策略、文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)、資料提取及合成、發(fā)表偏倚等方面，每個(gè)條目評(píng)價(jià)結(jié)論為“是”“否”“不清楚”或“不適用”。

1.4 證據(jù)匯總及生成 采用澳大利亞JBI 證據(jù)預(yù)分級(jí)及證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)（2014 版）［6］，將證據(jù)等級(jí)劃分為1～5 級(jí)，再根據(jù)證據(jù)的FAME 結(jié)構(gòu)（證據(jù)的可行性、適宜性、臨床意義和有效性）確定證據(jù)的推薦強(qiáng)度［6］。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的一般特征 經(jīng)檢索共獲得文獻(xiàn)2 752篇，排除重復(fù)及內(nèi)容不全的文獻(xiàn)689 篇，繼續(xù)閱讀標(biāo)題、摘要后篩選出文獻(xiàn)322 篇，最終通過閱讀全文獲得符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)10 篇［7-16］，包括6 篇指南［7-12］、2 篇專家共識(shí)［13-14］、1 篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)［15］、1 篇Meta 分析［16］，見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的一般特征Table 1 Characteristics of included literature

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究納入文獻(xiàn)整體質(zhì)量較高，證據(jù)匯總結(jié)果具備系統(tǒng)性和科學(xué)性。

2.2.1 指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究共納入6篇指南［7-12］，采用 AGREE Ⅱ［4］進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，2 篇指南［8，11］評(píng)價(jià)為A 級(jí)，4 篇［7，9-10，12］評(píng)價(jià)為B 級(jí)，總體質(zhì)量較高，質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見表2。

表2 納入指南的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)（n=6）Table 2 Methodological quality assessment results of included guidelines

2.2.2 專家共識(shí)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究納入專家共識(shí)2 篇［13-14］，JBI 共識(shí)和意見類文獻(xiàn)關(guān)鍵評(píng)價(jià)清單［5］6個(gè)條目的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”，文獻(xiàn)質(zhì)量高，質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見表3。

表3 納入專家共識(shí)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果Table 3 Results of quality evaluation of included expert consensuses

2.2.3 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究納入1 篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)［15］，JBI 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)關(guān)鍵評(píng)價(jià)清單［5］的13 個(gè)條目中除“是否采用相同的方式對(duì)各組研究對(duì)象的結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行測(cè)評(píng)”及“實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組在基線時(shí)是否具有可比性”評(píng)價(jià)結(jié)果為“不清楚”，“是否描述了失訪對(duì)象的結(jié)局并將其納入分析”評(píng)價(jià)結(jié)果為“否”外，其他條目評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”，文獻(xiàn)質(zhì)量較高。

2.2.4 Meta 分析的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究納入Meta 分析1 篇［16］，JBI 系統(tǒng)評(píng)價(jià)和綜述的關(guān)鍵評(píng)價(jià)清單的11個(gè)條目除“研究的評(píng)價(jià)方法是否恰當(dāng)合理”評(píng)價(jià)結(jié)果為“否”外，其余條目評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”，文獻(xiàn)質(zhì)量較高。

2.3 最佳證據(jù)總結(jié) 通過證據(jù)提取、整合和匯總，最終從適用范圍、使用時(shí)長、通氣模式選擇、壓力調(diào)節(jié)、療效評(píng)估、護(hù)理干預(yù)、隨訪、替代治療8 個(gè)方面總結(jié)了27 條最佳證據(jù)，見表4。

表4 OSAHS 患者NPPV 應(yīng)用與管理的最佳證據(jù)總結(jié)Table 4 Summary of the best evidence for the application and management of NPPV in patients with OSAHS

3 討論

3.1 NPPV 是治療OSAHS 的首選方法 證據(jù)4～7 為OSAHS 患者NPPV 治療模式的選擇依據(jù)，持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）是最常用治療模式［9-10，12］，自動(dòng)持續(xù)氣道正壓通氣（APAP）與CPAP 相比的優(yōu)勢(shì)在于能夠隨著OSAHS 嚴(yán)重程度、體位、體質(zhì)量波動(dòng)等變化而自動(dòng)調(diào)整治療壓力，但可能會(huì)因?yàn)閴毫Σ划?dāng)導(dǎo)致患者中樞性睡眠呼吸暫停；相對(duì)于CPAP 和APAP，雙水平氣道正壓通氣（BPAP）的優(yōu)點(diǎn)在于呼氣時(shí)壓力較低而能夠提高患者NPPV 治療的舒適度［19］，但花費(fèi)較多。證據(jù)表明三種通氣模式適用于不同的人群，因此在臨床應(yīng)用時(shí)需對(duì)人群特征進(jìn)行評(píng)估，選擇合適的治療模式［8-10，12-13］。

3.2 患者依從性的提高是保證治療效果的有效手段證據(jù)15～19 總結(jié)了提高患者NPPV 治療依從性的措施，患者依從性的提高是達(dá)到NPPV 治療目標(biāo)的關(guān)鍵，依從性良好的標(biāo)準(zhǔn)是指患者有≥70%的夜晚使用NPPV 的時(shí)間≥4 h［10-11，13］。但研究顯示NPPV 的使用會(huì)引發(fā)鼻部干燥、感染和睡眠質(zhì)量差等不良反應(yīng)［10-11，13］，患者3 個(gè)月后依從性良好率僅有50%～60%［20］，導(dǎo)致患者可能達(dá)不到NPPV 的最佳使用時(shí)長，影響治療效果。研究表明通過監(jiān)測(cè)及健康教育能夠提高OSAHS 患者治療依從性［20］。在治療前對(duì)患者進(jìn)行健康宣教，治療過程中及時(shí)解決口罩不適、口干、皮膚刺激等不良反應(yīng)［21］，在患者出院后為其提供線上隨訪及遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)，OSAHS患者依從性有顯著改善［14］，但我國遠(yuǎn)程醫(yī)療管理模式、人員職責(zé)及數(shù)據(jù)安全等方面尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)［18］，仍需進(jìn)一步探究，建立一個(gè)成熟、可復(fù)制的遠(yuǎn)程OSAHS 診療和管理模式。

3.3 NPPV 的替代治療 證據(jù)22～27 總結(jié)了當(dāng)患者不適用、不耐用NPPV 時(shí)可采用的替代治療方法，證據(jù)顯示口腔矯治器可作為輕中度OSAHS 患者終生治療的方式［22］，但在使用過程中需注意產(chǎn)生的不良反應(yīng)，如過度流涎、口腔炎癥、口干、牙痛、頭痛、顳下頜關(guān)節(jié)不適等，可采取多學(xué)科協(xié)作治療，由口腔醫(yī)師安裝口腔矯治器［23］，降低不良反應(yīng)對(duì)治療的影響。重度OSAHS患者或NPPV 和口腔矯治器應(yīng)用效果欠佳的患者可考慮手術(shù)治療，但會(huì)伴隨疼痛和愈合時(shí)間過長等問題。另外，舌下神經(jīng)刺激（hypoglossal nerve stimulator，HGNS）或上氣道刺激（upper airway stimulation，UAS）已作為國外二線治療方法，證實(shí)能夠顯著改善患者的打鼾、嗜睡等癥狀，患者長期使用依從性高，并發(fā)癥較少［24］，但在我國尚處于臨床試驗(yàn)階段，需大規(guī)模、多中心的臨床試驗(yàn)探究其長期療效和不良反應(yīng)情況。

本研究系統(tǒng)地檢索了國內(nèi)NPPV 治療OSAHS 的相關(guān)文獻(xiàn)，總結(jié)了OSAHS患者應(yīng)用NPPV治療的最佳證據(jù)，包括適用范圍、使用時(shí)長、模式選擇、壓力調(diào)節(jié)、療效評(píng)估、護(hù)理干預(yù)、隨訪、替代治療8 個(gè)方面，共27 條，為醫(yī)護(hù)人員實(shí)施更規(guī)范的NPPV 治療，提高患者依從性、改善患者預(yù)后提供理論依據(jù)。由于語言的限制，本研究僅納入中、英文文獻(xiàn)，可能遺漏一些研究結(jié)果。此外，醫(yī)護(hù)人員在應(yīng)用證據(jù)時(shí)需充分考慮患者的意愿及應(yīng)用情境，合理選擇最佳治療方案。

作者貢獻(xiàn)：王秋爽、馬京華提出研究思路及主要研究目標(biāo)；王秋爽、安欣進(jìn)行文獻(xiàn)檢索；王秋爽、安欣、史新慧、張丹進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)、證據(jù)匯總；王秋爽撰寫論文初稿；安欣、史新慧、馬京華對(duì)研究進(jìn)行監(jiān)督；安欣、張丹、馬京華對(duì)論文進(jìn)行審查；馬京華對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。