肺癌病人心理社會因素與創(chuàng)傷后成長的結(jié)構(gòu)方程模型構(gòu)建

左 煒，管 云

肺癌發(fā)病率和死亡率均居我國腫瘤首位，是最常見的惡性腫瘤[1]。癌癥的確診作為創(chuàng)傷性事件對病人及其家庭都是沉重的打擊。伴隨積極心理學(xué)的興起，研究者越來越多地關(guān)注癌癥病人在疾病診斷之后情緒、狀態(tài)、感情等的積極變化過程。創(chuàng)傷后成長是個(gè)體在創(chuàng)傷后表現(xiàn)出的正性心理體驗(yàn)，指個(gè)體在經(jīng)歷創(chuàng)傷性事件后，自我知覺或體驗(yàn)到的心理上的積極改變。其內(nèi)容包括對人生價(jià)值的深刻認(rèn)識、對重要人物和事物的重新定義[2]。根據(jù)創(chuàng)傷后成長的功能描述理論模型[3]，創(chuàng)傷前存在的個(gè)體變量、情緒困擾、應(yīng)對方式和支持性社會環(huán)境都是創(chuàng)傷后成長的影響因素之一。個(gè)體在創(chuàng)傷事件中能主動尋找生命的意義并在認(rèn)知和行為上積極應(yīng)對的過程被稱為益處發(fā)現(xiàn)[4]。創(chuàng)傷事件挑戰(zhàn)著個(gè)體管理和調(diào)節(jié)情緒的能力，情緒調(diào)節(jié)被認(rèn)為是創(chuàng)傷后應(yīng)激的重要預(yù)測因素[5]。應(yīng)對方式是個(gè)人用來應(yīng)對內(nèi)部和外部壓力情景中產(chǎn)生的具有挑戰(zhàn)特征的認(rèn)知行為策略，包括對抗、回避、接受和放棄等，是個(gè)體應(yīng)對創(chuàng)傷的重要能力[6]。研究發(fā)現(xiàn)，情緒調(diào)節(jié)和益處發(fā)現(xiàn)作為內(nèi)在正向激勵(lì)力量、積極應(yīng)對方式作為自我行為改變能有效提高病人創(chuàng)傷后成長水平，促進(jìn)病人康復(fù)[4-6]。本研究假設(shè)益處發(fā)現(xiàn)和積極應(yīng)對方式在肺癌病人情緒調(diào)節(jié)與創(chuàng)傷后成長間存在中介效應(yīng)，以結(jié)構(gòu)方程模型探討其相互作用和路徑，旨在豐富肺癌病人創(chuàng)傷后成長的影響因素研究，為制訂和實(shí)施促進(jìn)肺癌病人創(chuàng)傷后成長水平的護(hù)理干預(yù)方案提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究包括自變量17個(gè)，根據(jù)多元線性回歸樣本量至少為自變量個(gè)數(shù)的5～10倍，研究選取自變量的5倍再考慮20%的無效應(yīng)答，得出最小樣本量為102例，最終納入116例。采取便利抽樣法選取2020年10月—2021年10月在南通市腫瘤醫(yī)院住院治療的116例肺癌病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理診斷確診為肺癌放化療病人；年齡≥18歲；能理解并獨(dú)立完成問卷者；知情同意并自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他嚴(yán)重疾病或器官衰竭者；既往或現(xiàn)存精神病者；接受其他相關(guān)臨床研究者。116例肺癌病人中男76例，女40例；年齡47～76(61.34±6.38)歲；婚姻狀況：已婚102例，離異/喪偶14例；肺小細(xì)胞癌36例，肺腺癌51例，肺鱗癌29例；病程2～21(7.37±3.14)個(gè)月；文化程度：小學(xué)及以下66例，初中/高中30例，中專/專科15例，本科及以上5例；家庭人均月收入(1 807.00±735.39)元；醫(yī)療保險(xiǎn)108例，自費(fèi)8例。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具 ①情緒調(diào)節(jié)量表(Emotion Regulation Scale,ERS)：由Gross等[7]編制，目的是評估病人選擇情緒調(diào)節(jié)策略的頻率。總量表包括重新評價(jià)和表達(dá)抑制2個(gè)分量表，共10個(gè)條目。每個(gè)條目均采用Likert 7級計(jì)分，從“完全不同意”到“完全同意”依次計(jì)1～7分，量表得分越高表明病人采用該調(diào)節(jié)策略的次數(shù)就越多。總量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.834，2個(gè)分量表的Cronbach′s α系數(shù)分別為0.841和0.738。②益處發(fā)現(xiàn)量表(Benefit Finding Scale,BFS)：由胡曄[8]翻譯漢化，目的是評估病人的益處發(fā)現(xiàn)水平?？偭勘頌閱尉S度共19個(gè)條目，每個(gè)條目均采用Likert 4級評分法，從“完全沒有”到“非常多”依次計(jì)1～4分，得分越高表示病人益處發(fā)現(xiàn)水平越高。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.91，本研究中該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.89。③簡易應(yīng)對方式問卷(Simple Coping Style Questionnaire,SCSQ)：由解亞寧[9]翻譯漢化，中文簡易應(yīng)對方式問卷包括積極應(yīng)對方式和消極應(yīng)對方式2個(gè)子量表。本研究僅選用積極應(yīng)對方式量表，目的是評估個(gè)體積極應(yīng)對水平。該子量表共12個(gè)條目，每個(gè)條目均采用Likert 4級評分法，“不采用”到“經(jīng)常采用”依次計(jì)0～4分，得分越高表示個(gè)體積極應(yīng)對水平越高。積極應(yīng)對方式量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.89。④創(chuàng)傷后成長量表(Post-Traumatic Growth Inventory,PTGI)：由汪際等[10]翻譯漢化，量表包括人生感悟、個(gè)人力量、新的可能性、與他人的關(guān)系、自我改變5個(gè)維度，共20個(gè)條目。各條目均采用Likert 6級評分法，總分為0～100分，得分越高表示受試對象的創(chuàng)傷后成長水平越高。量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.874，本研究中該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.890。

1.2.2 資料收集方法 由研究者對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的肺癌病人發(fā)放調(diào)查問卷。采用一對一問卷調(diào)查形式，先向病人解釋研究目的和過程，病人同意并簽署知情同意書后由其獨(dú)立作答。問卷收回時(shí)再次核對，有遺漏及時(shí)補(bǔ)全。本研究共發(fā)放130份問卷，回收問卷126份，其中有效問卷116份，問卷有效回收率為89.23%。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 21.0軟件進(jìn)行一般統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用AMOS 7.0軟件建立模型并檢驗(yàn)益處發(fā)現(xiàn)、積極應(yīng)對方式在情緒調(diào)節(jié)與創(chuàng)傷后成長中的中介作用，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肺癌病人情緒調(diào)節(jié)、益處發(fā)現(xiàn)、積極應(yīng)對方式、創(chuàng)傷后成長得分現(xiàn)況 116例肺癌病人情緒調(diào)節(jié)得分(47.38±9.27)分，益處發(fā)現(xiàn)得分(42.78±10.38)分，積極應(yīng)對方式得分(28.37±9.83)分，創(chuàng)傷后成長得分(63.35±19.24)分，見表1。

表1 肺癌病人情緒調(diào)節(jié)、益處發(fā)現(xiàn)、積極應(yīng)對方式和創(chuàng)傷后成長的得分現(xiàn)況(n=116) 單位：分

2.2 肺癌病人情緒調(diào)節(jié)、益處發(fā)現(xiàn)、積極應(yīng)對方式、創(chuàng)傷后成長相關(guān)性 肺癌病人情緒調(diào)節(jié)、益處發(fā)現(xiàn)、積極應(yīng)對方式得分與創(chuàng)傷后成長得分呈正相關(guān)(r值分別為0.591,0.773,0.644,均P<0.05)，見表2。

表2 肺癌病人情緒調(diào)節(jié)、益處發(fā)現(xiàn)、積極應(yīng)對方式和創(chuàng)傷后成長的相關(guān)性分析(r值)

2.3 肺癌病人情緒調(diào)節(jié)、益處發(fā)現(xiàn)、積極應(yīng)對方式、創(chuàng)傷后成長的結(jié)構(gòu)方程模型構(gòu)建 本研究樣本量與指標(biāo)數(shù)比為116/4=29(>10)，因子分析結(jié)果中KMO統(tǒng)計(jì)量為0.804(>0.5)，Bartlett球形檢驗(yàn)χ2值為411.672(P<0.001)，滿足模型構(gòu)建基本分析條件。以肺癌病人創(chuàng)傷后成長為外衍變量，情緒調(diào)節(jié)、益處發(fā)現(xiàn)、積極應(yīng)對方式為內(nèi)衍變量，構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型，選用最大似然法對模型的路徑系數(shù)進(jìn)行擬合，結(jié)果見表3，結(jié)果方程模型圖見圖1。模型顯示，肺癌病人情緒調(diào)節(jié)對創(chuàng)傷后成長的直接效應(yīng)值是0.414，益處發(fā)現(xiàn)對創(chuàng)傷后成長的直接效應(yīng)值是0.529，積極應(yīng)對方式對創(chuàng)傷后成長的直接效應(yīng)值是0.637。情緒調(diào)節(jié)通過益處發(fā)現(xiàn)、積極應(yīng)對方式的間接效應(yīng)值是0.414×0.529×0.637=0.140，情緒調(diào)節(jié)對創(chuàng)傷后成長總效應(yīng)值是0.414+0.140=0.554，占總效應(yīng)的25.27%。

表3 情緒調(diào)節(jié)、益處發(fā)現(xiàn)、積極應(yīng)對方式、創(chuàng)傷后成長的結(jié)構(gòu)方程模型

圖1 肺癌病人情緒調(diào)節(jié)、益處發(fā)現(xiàn)、積極應(yīng)對方式和創(chuàng)傷后成長的結(jié)構(gòu)方程模型圖(圖中數(shù)值為標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)β，P<0.05)

3 討論

3.1 肺癌病人情緒調(diào)節(jié)、益處發(fā)現(xiàn)、積極應(yīng)對方式、創(chuàng)傷后成長水平現(xiàn)狀分析 本研究結(jié)果顯示，肺癌病人情緒調(diào)節(jié)、益處發(fā)現(xiàn)、積極應(yīng)對方式、創(chuàng)傷后成長水平處于中等水平。情緒調(diào)節(jié)得分(47.38±9.27)分，與趙明等[11]研究結(jié)果一致。情緒調(diào)節(jié)策略是指個(gè)體在面對事件時(shí)采用一定的策略來調(diào)節(jié)自身情緒活動的方式[12]。肺癌病人在癌癥確診后，因疾病的危重性和特殊性，病人在治療過程中容易產(chǎn)生疾病不確定感、心理痛苦等不良情緒，情緒調(diào)節(jié)策略的選擇影響著病人不良情緒發(fā)生的嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間，因此重新評價(jià)等正向情緒調(diào)節(jié)措施在肺癌病人疾病應(yīng)對中尤為重要。情緒調(diào)節(jié)得當(dāng)能有效幫助肺癌病人應(yīng)對疾病壓力源，調(diào)整個(gè)人心態(tài)，促進(jìn)病人主動宣泄情感并積極配合治療[12]。

益處發(fā)現(xiàn)得分(42.78±10.38)分，與黃菲等[13]研究結(jié)果一致。益處發(fā)現(xiàn)是積極心理學(xué)內(nèi)容之一，是指個(gè)體在疾病創(chuàng)傷事件中能發(fā)現(xiàn)生活或生命的意義，表現(xiàn)為認(rèn)知和行為上的積極應(yīng)對，最終達(dá)到與疾病共存的適應(yīng)狀態(tài)的積極過程[13]。研究表明，益處發(fā)現(xiàn)可提高病人自我效能和反芻性思維，提高病人睡眠質(zhì)量[13-14]。肺癌病人益處發(fā)現(xiàn)水平越高表明病人在疾病治療過程中感知到癌癥所帶來的益處大于其弊端。癌癥事件對個(gè)體、家庭來說都是重創(chuàng)，但癌癥是既定事實(shí)，如何幫助病人在已定的疾病事實(shí)中去發(fā)現(xiàn)和感知其益處所在，更應(yīng)該被醫(yī)護(hù)人員所重視。

積極應(yīng)對方式得分(28.37±9.83)分，稍低于龔玥等[15]研究結(jié)果。分析其原因可能是病人所患疾病不同，本研究選取癌癥病人為研究對象，受疾病嚴(yán)重程度影響，病人疾病治愈希望和信心較慢性心力衰竭病人低，疾病應(yīng)激時(shí)多采取回避、拒絕等方式，積極應(yīng)對能力較差。積極應(yīng)對方式是在應(yīng)激狀態(tài)下個(gè)體經(jīng)認(rèn)知評價(jià)后做出正面的、用以解決問題的行為努力[16]，對個(gè)體心理健康具有良好促進(jìn)作用[17]。肺癌病人采取積極應(yīng)對方式指疾病發(fā)生和治療中病人采用直面并努力解決困境的決心和態(tài)度，病人能主動獲取健康知識和信息，提高個(gè)人自我管理能力和行為技巧水平，提高生活質(zhì)量。

創(chuàng)傷后成長得分(63.35±19.24)分，與江丹丹等[2]研究結(jié)果一致。創(chuàng)傷后成長是指個(gè)體在與創(chuàng)傷性事件(癌癥、災(zāi)難等)進(jìn)行斗爭過程中所體驗(yàn)到的積極的心理變化[18]。以往癌癥病人心理相關(guān)研究大多集中于焦慮、抑郁等消極情緒，少有研究對癌癥病人積極心理方面進(jìn)行過深入研究。目前，創(chuàng)傷后成長應(yīng)用到了病人群體，從積極心理學(xué)角度闡明了病人在癌癥確診到治療過程中正向的心理變化。研究表明，創(chuàng)傷后成長水平越高，病人康復(fù)水平和生活質(zhì)量越高[19]。

3.2 肺癌病人情緒調(diào)節(jié)、益處發(fā)現(xiàn)、積極應(yīng)對方式、創(chuàng)傷后成長的相關(guān)性分析 本研究結(jié)果顯示，肺癌病人情緒調(diào)節(jié)、益處發(fā)現(xiàn)、積極應(yīng)對方式與創(chuàng)傷后成長呈正相關(guān)，情緒調(diào)節(jié)可通過直接效應(yīng)影響肺癌病人創(chuàng)傷后成長水平，也可通過益處發(fā)現(xiàn)和積極應(yīng)對方式的中介作用間接影響創(chuàng)傷后成長水平。肺癌病人情緒調(diào)節(jié)正向影響創(chuàng)傷后成長，與以往研究結(jié)果[4]一致。肺癌病人選擇積極正確的情緒調(diào)節(jié)策略時(shí)，能幫助病人在面對恐懼、焦慮、沖突、憤怒時(shí)運(yùn)用情景模式不斷調(diào)整自身狀態(tài)和情緒，巧妙地回避不良情緒而放大積極情緒，度過疾病困境。同時(shí)，合理表達(dá)和宣泄作為情緒調(diào)節(jié)的重要內(nèi)容，可有效降低病人個(gè)人痛苦程度，提高病人感知家庭支持和社會支持水平，有利于醫(yī)護(hù)人員深入了解病人內(nèi)心需求，提高病人創(chuàng)傷后成長水平。益處發(fā)現(xiàn)正向影響肺癌病人創(chuàng)傷后成長水平，與國外研究結(jié)果[3]一致。病人對由疾病引發(fā)的益處感知越多，表示其消極感受越少。癌癥病人對疾病了解不足時(shí)容易產(chǎn)生疾病不確定感、復(fù)發(fā)恐懼、焦慮等[20]，但最近有研究表明，癌癥病人在確診后因疾病知識和健康教育水平較高，個(gè)人心態(tài)較好和家庭支持充足，病人并未將疾病看作人生的最后旅途，而是從多個(gè)角度發(fā)現(xiàn)患病后帶來的益處，比如與家人相處的時(shí)間增多、自由時(shí)間更多等，益處發(fā)現(xiàn)能幫助病人積極應(yīng)對疾病，樹立正確治療觀，幫助病人渡過難關(guān)，促進(jìn)創(chuàng)傷性事件后的成長[21]。積極應(yīng)對方式正向影響創(chuàng)傷后成長水平，與國內(nèi)外研究結(jié)果[22-23]一致。積極應(yīng)對指病人在經(jīng)歷打擊或挫折時(shí)，能采取面對、解決、不逃避等積極方式去應(yīng)對，能有效促進(jìn)困境的轉(zhuǎn)換，并且積極應(yīng)對過程中病人產(chǎn)生的情緒和狀態(tài)作為正向能量將進(jìn)一步提高病人創(chuàng)傷后的成長水平[5]。

3.3 益處發(fā)現(xiàn)和積極應(yīng)對在肺癌病人情緒調(diào)節(jié)和創(chuàng)傷后成長間的中介作用 結(jié)構(gòu)方程模型結(jié)果顯示，情緒調(diào)節(jié)可直接影響肺癌病人創(chuàng)傷后成長水平，也可通過益處發(fā)現(xiàn)和積極應(yīng)對方式的中介作用間接影響。肺癌的診斷對個(gè)人和家庭來說都是一件創(chuàng)傷性事件，情緒調(diào)節(jié)策略的不同影響其認(rèn)知方式和行為的不同，進(jìn)而影響創(chuàng)傷后成長；益處發(fā)現(xiàn)和積極應(yīng)對方式作為積極心理和健康行為能從認(rèn)知和行動兩方面預(yù)測創(chuàng)傷后成長，情緒調(diào)節(jié)可通過其內(nèi)部資源和外部資源的中介作用提高病人患病后積極感受和正面應(yīng)對能力，幫助病人重建創(chuàng)傷事件的理解，并主動表達(dá)自己的情緒，重新評估負(fù)面內(nèi)容和個(gè)人感知，促進(jìn)病人疾病后成長。提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)充分發(fā)揮益處發(fā)現(xiàn)和積極應(yīng)對方式的中介作用，強(qiáng)化疾病可能產(chǎn)生的好處，引導(dǎo)病人益處感知的增加，幫助病人采取積極應(yīng)對方式，提高疾病創(chuàng)傷后成長水平，改善生活質(zhì)量。

4 小結(jié)

綜上所述，肺癌病人情緒調(diào)節(jié)、益處發(fā)現(xiàn)、積極應(yīng)對方式和創(chuàng)傷后成長處于中等水平，結(jié)構(gòu)方程模型顯示情緒調(diào)節(jié)對創(chuàng)傷后成長有直接作用也有間接作用。研究發(fā)現(xiàn)，情緒調(diào)節(jié)對益處發(fā)現(xiàn)和積極應(yīng)對方式的路徑系數(shù)并不高，分析其原因可能是本研究納入的主觀變量局限，影響益處發(fā)現(xiàn)和積極應(yīng)對方式的因素可能還包括自我效能、心理彈性、社會支持等，建議未來研究應(yīng)擴(kuò)大納入的心理社會等影響因素到建模中，同時(shí)應(yīng)擴(kuò)大樣本量、結(jié)合質(zhì)性研究等更加科學(xué)地驗(yàn)證研究結(jié)果。