基于ADDIE模型的混合式教學(xué)在重癥監(jiān)護室新護士培訓(xùn)中的應(yīng)用研究

呂露露，楊 娜

由于護理人員的持續(xù)短缺和病人需求的增加，新護士往往入職后立即投入緊張的臨床護理工作，而重癥監(jiān)護室(ICU)病人病情危重且復(fù)雜多變，新護士必須迅速掌握?？谱o理技能和評判性思維能力。新護士是指畢業(yè)后進入臨床工作1年內(nèi)的護士[1]。新護士培訓(xùn)是護士入職后繼續(xù)教育的重要開始，也是幫助新護士順利完成從護生到護士角色轉(zhuǎn)變的重要環(huán)節(jié)[2]。研究發(fā)現(xiàn)，新護士在溝通能力、評判性思維能力、領(lǐng)導(dǎo)和組織能力等方面有待提高[3-4]，其專業(yè)素質(zhì)的高低直接影響到護理質(zhì)量及病人安全[5]。因此，采用何種有效的臨床教學(xué)方法，使新護士快速適應(yīng)ICU護士角色，是臨床教學(xué)首先需要解決的問題。雖然目前有多種形式的培訓(xùn)模式，但實施培訓(xùn)過程中未注重新護士的個人意向與需求[6]。ADDIE模型是一套由美國福羅里達州立大學(xué)的教育研究中心設(shè)計開發(fā)的教學(xué)培訓(xùn)模型，包括分析(analysis)、設(shè)計(design)、開發(fā)(development)、實施(implementation)和評估(evaluation)5個環(huán)節(jié)，該模型具有系統(tǒng)性和針對性，以學(xué)習(xí)者需求為導(dǎo)向，避免了培訓(xùn)的片面性和盲目性，體現(xiàn)了以“學(xué)習(xí)者為中心”的教育理念，保證了培訓(xùn)的質(zhì)量[7-8]。該模型已在國外不同的護士培訓(xùn)課程中顯示出有效性和可行性[9-10]。以往ICU新護士培訓(xùn)形式主要采取傳統(tǒng)面授和帶教跟班方法，培訓(xùn)方式單一、缺乏系統(tǒng)化和同質(zhì)化，使得新護士?？浦R和技能掌握不全面[11]?；旌鲜浇虒W(xué)是一種線上線下結(jié)合的授課方式，在傳統(tǒng)課堂面授教學(xué)(線下教學(xué))的基礎(chǔ)上，依托人工智能技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)平臺，將“互聯(lián)網(wǎng)+”(線上教學(xué))深度融入理論和實踐教學(xué)[12]，突破傳統(tǒng)教學(xué)對學(xué)習(xí)時間和空間的限制，實現(xiàn)線上線下教學(xué)的優(yōu)勢互補。因此，本研究基于ADDIE模型進行教學(xué)設(shè)計，通過開展線上線下混合式教學(xué)，探討其在ICU新護士規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年8月—2021年7月在某三級甲等醫(yī)院外科重癥監(jiān)護室(SICU)輪轉(zhuǎn)的76名新護士作為研究對象。納入標準：①入職工作時間在1年以內(nèi)；②自愿參與本研究；③通過護士執(zhí)業(yè)資格考試。排除標準：因外出學(xué)習(xí)、休假等無法參與培訓(xùn)者。SICU分為2個病區(qū)，共20張床位，同一科室主任和護士長管理。將76名新護士采用隨機數(shù)字表法分為試驗組和對照組，每組38人。對照組男3人，女35人；年齡21～26(22.05±0.84)歲。試驗組男4人，女34人；年齡21～25(22.29±0.96)歲。兩組新護士一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 教學(xué)方法

1.2.1 對照組 采用傳統(tǒng)教學(xué)模式培訓(xùn)3個月，培訓(xùn)包括兩個方面。①崗前培訓(xùn)：培訓(xùn)內(nèi)容為介紹ICU工作布局環(huán)境、科室人員構(gòu)成及分工、常規(guī)護理和ICU?？谱o理操作技術(shù)、ICU常見設(shè)備儀器的使用等。②入組培訓(xùn)：站護士長一對一將新護士隨機分配至臨床教學(xué)老師，新護士隨臨床教學(xué)老師入組上崗工作，老師隨機向新護士現(xiàn)場講解并示范臨床操作步驟，新護士以聽和看為主，在練習(xí)的過程中老師給予指導(dǎo)，有問題可向老師請教，最后進行抽簽考核。

1.2.2 試驗組 采用基于ADDIE模型的混合式教學(xué)，即通過分析、設(shè)計、開發(fā)、實施、評價5個步驟開展線上線下混合式教學(xué)3個月，具體內(nèi)容如下。

1.2.2.1 分析 分析階段作為整個培訓(xùn)過程的首要環(huán)節(jié)，是整個培訓(xùn)工作的基礎(chǔ)。從教學(xué)對象、教學(xué)環(huán)境和教學(xué)內(nèi)容3個部分進行分析。①教學(xué)對象：本次培訓(xùn)對象為新入職護士，臨床實踐工作經(jīng)驗少，對于知識的轉(zhuǎn)換和應(yīng)用能力比較弱，但其對自身職業(yè)期望值高[6]。②教學(xué)環(huán)境：混合式教學(xué)環(huán)境包括網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)環(huán)境和臨床教學(xué)環(huán)境。網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)環(huán)境在“釘釘”網(wǎng)絡(luò)平臺上實現(xiàn)。將教學(xué)的中心從教師轉(zhuǎn)向?qū)W生，改變了由單純接受知識、與教師交流少的學(xué)習(xí)方式，變?yōu)閷W(xué)生學(xué)習(xí)具有很大自主性和自由度的模式。傳統(tǒng)臨床教學(xué)環(huán)境的理論授課及操作示教已不能滿足臨床護士的需求，本研究采用情景模擬教學(xué)法作為臨床教學(xué)方法，通過強烈的代入感增強新護士的參與感和主觀能動性。③教學(xué)內(nèi)容：在文獻回顧的基礎(chǔ)上，通過分析以往新護士臨床帶教工作中的問題，對本次新護士在培訓(xùn)前先以調(diào)查問卷形式來分析學(xué)習(xí)需求和基礎(chǔ)。分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，新護士對搶救配合技術(shù)、病情觀察及處置能力、護理文書書寫和危重病人搶救與護理的需求最大[13]。因此基于新護士需求設(shè)計教學(xué)內(nèi)容，包括ICU病人常見臨床癥狀、ICU常見的典型疾病及手術(shù)方式、癥狀及身體評估體系、護理操作技術(shù)、搶救配合和應(yīng)急處理流程等，注重理論與實踐相結(jié)合，以培養(yǎng)新護士實踐能力、病情觀察能力、溝通能力、應(yīng)急能力、分析和解決問題的能力。

1.2.2.2 設(shè)計 教學(xué)媒體方面，擬采用釘釘網(wǎng)絡(luò)平臺作為知識傳遞的通道，并采用線上和線下混合式教學(xué)為教學(xué)活動的組織方式。釘釘網(wǎng)絡(luò)平臺能體現(xiàn)“學(xué)生為主體”的教學(xué)理念，強化了教師的線下課堂教學(xué)引導(dǎo)和學(xué)生線上的自主學(xué)習(xí)能力。教學(xué)方法方面主要應(yīng)體現(xiàn)以下幾個方面：①運用任務(wù)驅(qū)動教學(xué)，在課前布置學(xué)習(xí)任務(wù)，讓新護士帶著問題去學(xué)習(xí)，以探究式的任務(wù)來激發(fā)和維持新護士的學(xué)習(xí)興趣。②采用案例分析法，讓新護士在案例分析過程中，通過積極主動的思考，理解和掌握所學(xué)內(nèi)容。③采用思維導(dǎo)圖進行成果展示，核心任務(wù)是在分析案例的基礎(chǔ)上，以點帶面，對所學(xué)疾病、癥狀等知識點進行整合、遷移和鞏固，提高新護士評判性思維能力。④基于案例進行情景模擬，通過角色扮演，最大化還原臨床情境，縮短理論與實踐的差距，提高新護士?？撇僮髂芰?、應(yīng)對緊急狀況的能力和溝通能力。

1.2.2.3 開發(fā) 開發(fā)階段重在選擇合適的教學(xué)資源，利用各種輔助資源，系統(tǒng)地展現(xiàn)出整個培訓(xùn)框架和體系。本研究選取具備教學(xué)資格的N3級護士作為臨床教學(xué)老師，與站護士長和科護士長成立新護士培訓(xùn)小組，共同探討開發(fā)培訓(xùn)大綱，確保培訓(xùn)效果同質(zhì)化。該團隊在新護士培訓(xùn)前完成了線上學(xué)習(xí)資源的開發(fā)和整理：①按重點和難點劃分的教學(xué)課件，并配以圖片，加強新護士對知識點的理解；②ICU常見護理操作技術(shù)微視頻，每個視頻控制在10 min內(nèi)，短小精練、直觀形象，可不受時間地點的限制，多次在手機上查看學(xué)習(xí)。對于特殊細節(jié)的展示，新護士大腦中只形成初步的印象，知識遠未構(gòu)建完整時，此時需要教師做線下示范演示；③以ICU常見?？瓢咐秊橹鹘ㄔO(shè)的案例庫，通過相關(guān)案例引出各?？扑婕暗睦碚摵蛻?yīng)掌握的知識點，使枯燥、抽象的理論與實際應(yīng)用緊密結(jié)合起來；④編制課后考核題庫，以更好地讓新護士掌握重難點問題，鞏固教學(xué)效果，促進護士舉一反三。

1.2.2.4 實施 以“互聯(lián)網(wǎng)+”為背景，構(gòu)建起課前、課中、課后三位一體的線上與線下教學(xué)優(yōu)化模式。課前準備階段：臨床教學(xué)老師通過任務(wù)驅(qū)動教學(xué)，根據(jù)培訓(xùn)目標，通知新護士重溫相關(guān)知識點，并在“釘釘”網(wǎng)絡(luò)平臺上發(fā)布授課課件，新護士自行觀看，并利用周圍學(xué)習(xí)資源，如查閱病例、請教臨床老師、上網(wǎng)查閱資料、臨床觀察等途徑完成學(xué)習(xí)。新護士通過自學(xué)，掌握相關(guān)知識點，并記錄下有疑問的地方。課中授課階段：采用案例與情景模擬結(jié)合的教學(xué)方法，教師根據(jù)新護士自學(xué)的內(nèi)容，選擇臨床實際案例。在案例討論過程中，教師可通過案例類比的方法，把護理知識點按一定類別、規(guī)律進行多種形式的反復(fù)聯(lián)想和類比，將類似知識點有機聯(lián)系起來，建立起一個較完整的知識體系。并依托情景模擬教學(xué)，在仿真的臨床場景中將案例展示出來，提高新護士的學(xué)習(xí)積極性，使新護士對學(xué)過的知識加深印象和增強記憶，培養(yǎng)臨床思維和實踐能力。課后學(xué)習(xí)階段：包括新護士的自主復(fù)習(xí)、反饋課堂中沒理解的內(nèi)容以及完成課后作業(yè)等內(nèi)容。新護士選取臨床案例為切入點，按照評估思路發(fā)散思維并提取關(guān)鍵詞，一級一級分析，利用思維導(dǎo)圖將零散的知識系統(tǒng)化和條理化，鞏固學(xué)習(xí)效果。

1.2.2.5 評價 評價貫穿培訓(xùn)過程始終，包括學(xué)習(xí)效果評價和教學(xué)效果評價。通過線上問卷調(diào)查、線下考核等方式了解新護士能力提升效果、知識和技能的掌握情況。通過問卷調(diào)查或線下面對面訪談等方式，了解教學(xué)實施效果，對教學(xué)設(shè)計的各個環(huán)節(jié)進行反思，通過良性循環(huán)不斷完善線上線下混合式教學(xué)模式。

1.3 觀察指標

1.3.1 理論與操作考核 新護士培訓(xùn)小組根據(jù)培訓(xùn)內(nèi)容編制考核試卷，分為理論和操作考核，滿分均100分，新護士需面對面完成考核。①理論部分：試題從ICU考核題庫中隨機抽取，包括理論考核和病例分析兩部分，≥80分為合格。②操作部分：實施情景案例的客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試，新護士采用抽簽方式抽考1個案例，≥90分為合格?？脊俜謩e由護士長、總帶教、護理組長代表組成。每人進行獨立評分。

1.3.2 護士自主學(xué)習(xí)能力 本研究采用Cheng等[14]編制的護理學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力量表評估新護士的自主學(xué)習(xí)能力，該量表包括學(xué)習(xí)動機、計劃和實施、自我管理、人際溝通4個維度，共20個條目。各條目采用Likert 5級計分法,“非常同意”計5分，“非常不同意”計1分，總分越高表示護士自主學(xué)習(xí)能力越強。本研究采用理論中值進行得分比較，本量表為Likert 5級評分，理論中值為3分，共20個條目，因此60分為本量表總分的理論中值。若得分高于60分，則為高于中等水平；得分低于60分，則為低于中等水平[15]。本研究測得該問卷總Cronbach′s α系數(shù)為0.873。

1.3.3 教學(xué)滿意度 本研究采取自行設(shè)計的滿意度問卷調(diào)查新護士對護理教學(xué)的滿意情況，問卷內(nèi)容包括培訓(xùn)方法、培訓(xùn)質(zhì)量、教師水平和自身能力4個方面，共10個條目，采用Likert 5級評分，每個條目分為“非常不滿意、不滿意、一般、較滿意、非常滿意”5個等級，1分表示“非常不滿意”，5分表示“非常滿意”。通過問卷星進行網(wǎng)絡(luò)調(diào)查，總分越高表示滿意度越高。

2 結(jié)果

2.1 兩組新護士理論與操作成績得分比較(見表2)

表2 兩組新護士理論與操作成績得分比較 單位：分

2.2 兩組新護士自主學(xué)習(xí)能力量表得分比較(見表3)

表3 兩組新護士自主學(xué)習(xí)能力量表得分比較 單位：分

2.3 兩組新護士對教學(xué)的滿意度比較 試驗組護士對基于ADDIE模型的混合式教學(xué)整體滿意度得分為(48.21±2.79)分，對照組護士得分為(40.76±3.61)分，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-10.056,P<0.001)。

3 討論

3.1 以護士需求為導(dǎo)向，提高培訓(xùn)效果 ICU護士與其他臨床科室護士相比，對專業(yè)知識及操作技能的要求更高。而新護士作為科室的新鮮血液，其業(yè)務(wù)素質(zhì)和服務(wù)能力的高低影響著護理質(zhì)量和病人的生命安全。因此，新護士的教學(xué)培訓(xùn)工作顯得尤為重要，需要建立“以需求為導(dǎo)向，以崗位勝任力為核心”的護士培訓(xùn)制度，以提高新護士的業(yè)務(wù)素質(zhì)和服務(wù)能力[16]。ADDIE模型作為一種實用的教學(xué)培訓(xùn)模型，使教育者能夠在了解學(xué)習(xí)者的特征和需求基礎(chǔ)上設(shè)計課程和安排教學(xué)方式[10]，挖掘阻礙教育發(fā)展的因素，彌補臨床教學(xué)存在的不足，不斷提高教學(xué)質(zhì)量和效果。本研究結(jié)果顯示，試驗組新護士理論和操作考核成績均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，與王青等[17]研究結(jié)果相似。本研究中，通過在分析階段從教學(xué)對象、教學(xué)環(huán)境和教學(xué)內(nèi)容3個方面系統(tǒng)分析了臨床護理教學(xué)現(xiàn)狀和迫切需求，以護士需求為導(dǎo)向，設(shè)計相應(yīng)的培訓(xùn)課程和教學(xué)方法，課前、課中到課后各階段環(huán)環(huán)相扣，構(gòu)建了一套完整、系統(tǒng)、科學(xué)的培訓(xùn)體系，使得護理教學(xué)更加具有針對性和有效性，讓新護士帶著計劃和問題參加培訓(xùn)，促進新護士將所學(xué)知識與臨床實際護理緊密聯(lián)系，更加系統(tǒng)深入地掌握專業(yè)知識和技能，提高其觀察能力和分析能力[18]。教師則克服以往單純面授教學(xué)方式，運用案例分析、思維導(dǎo)圖、反思日記等多種形式進行學(xué)習(xí)效果的評價反饋和知識強化，利于新護士知識的鞏固加深，提高培訓(xùn)效果。

3.2 基于ADDIE模型的混合式教學(xué)可提高新護士自主學(xué)習(xí)能力 快速掌握臨床護理的知識和技能是新護士適應(yīng)崗位需求、奠定工作基礎(chǔ)的關(guān)鍵要素[16]。新護士面臨由護生向護理人員的轉(zhuǎn)變，尚沒有形成理論構(gòu)架和工作習(xí)慣，同時其教育背景和個人能力參差不齊，只有選擇合適的培訓(xùn)方法，才能促進其盡快地適應(yīng)工作崗位。本研究結(jié)果顯示，試驗組新護士自主學(xué)習(xí)能力得分及各維度得分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。分析可能的原因：①混合式學(xué)習(xí)克服了以往護理培訓(xùn)覆蓋面較窄、培訓(xùn)學(xué)習(xí)難集中的問題，利用網(wǎng)絡(luò)移動平臺進行資源管理，使得新護士有計劃地管理自己的學(xué)習(xí)行為，自主掌握學(xué)習(xí)進度，不受時間與空間的限制，從系統(tǒng)上輕松獲取所需信息，遇到難點、疑點也可反復(fù)觀看，將被動接受轉(zhuǎn)化為主動學(xué)習(xí)模式，促進以“學(xué)生為主體”的個性化自主學(xué)習(xí)[19]，切合目前所提倡的學(xué)習(xí)型醫(yī)院、學(xué)習(xí)型科室建設(shè)[20]。②基于ADDIE模型的培訓(xùn)模式，護士在課前可根據(jù)學(xué)習(xí)目標，利用線上資源自主學(xué)習(xí)，提前發(fā)現(xiàn)自己的薄弱環(huán)節(jié)，帶著問題聽課，有選擇地將自己的注意力集中在難理解和有疑問的知識點上，提高新護士培訓(xùn)參與感，增強學(xué)習(xí)意愿。而教師在課中授課階段可選擇難易適中的案例，模擬臨床情景，讓護士成為學(xué)習(xí)的主體，實現(xiàn)“學(xué)、練、演、做”一體化教學(xué)，將知識點和互動環(huán)節(jié)相融合，促使護士主動去進行與案例有關(guān)內(nèi)容的檢索，激發(fā)新護士主動探尋知識的興趣[21]，提高了護士的自主學(xué)習(xí)能力。

3.3 基于ADDIE模型的混合式教學(xué)可提高新護士的教學(xué)滿意度 在傳統(tǒng)培訓(xùn)過程中，護士是一個傾聽者的角色，需要自己從中篩選和整合有效的信息，而且教學(xué)老師目的明確，按培訓(xùn)計劃和流程實行，因此兩者之間的互動相對較少，這在一定程度上會影響培訓(xùn)效果和滿意度[21]。本研究結(jié)果顯示，通過基于ADDIE模型的混合式教學(xué)不僅使學(xué)習(xí)更加有效，而且對新護士更有吸引力，教學(xué)滿意度更高(P<0.05)?？赡艿脑颍孩賯鹘y(tǒng)教學(xué)模式以教師為主導(dǎo)，教學(xué)方式固化保守，易忽視學(xué)習(xí)者的學(xué)習(xí)特點和接受能力。而基于ADDIE模型的教學(xué)是一種基于學(xué)習(xí)者需求和目標的系統(tǒng)化教學(xué)模式，從開發(fā)和整理培訓(xùn)流程與計劃、合理規(guī)劃線上線下資源、推進教學(xué)工作安排到形成性評價反饋，形成閉環(huán)管理，使得臨床護理教學(xué)工作更加人性化、規(guī)范化。②線上教學(xué)資源貫穿于課程的全過程，包含了豐富的學(xué)習(xí)資料，如操作視頻、臨床案例、課后習(xí)題等，將繁瑣枯燥的知識轉(zhuǎn)化為圖片、視頻等更有趣的形式，內(nèi)容生動形象，提高了新護士學(xué)習(xí)參與度，幫助其構(gòu)建知識網(wǎng)絡(luò)，再次梳理相關(guān)知識，強化學(xué)習(xí)效果[22]。③基于智慧教育理念的教育教學(xué)創(chuàng)新發(fā)展已成為必然趨勢[23]?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”教學(xué)模式實現(xiàn)了教育和醫(yī)療系統(tǒng)資源共享和分層教學(xué)[24]，充分調(diào)動了新護士對“互聯(lián)網(wǎng)”“移動客戶端”運用的積極性和靈活性，打破了傳統(tǒng)授課時間、地點與渠道的限制，實現(xiàn)“可遷移式”網(wǎng)絡(luò)授課體系，使得護士學(xué)習(xí)更加靈活、主動，提高其學(xué)習(xí)的積極性和熱情度。

綜上所述，在開展線上與線下混合式教學(xué)時將其與ADDIE教學(xué)設(shè)計模型的五階段系統(tǒng)性優(yōu)點相結(jié)合，可以較好地將傳統(tǒng)臨床教學(xué)和移動互聯(lián)網(wǎng)在線學(xué)習(xí)優(yōu)勢互補，以學(xué)習(xí)者為中心，通過線上和線下，課前、課中、課后將學(xué)和教緊密融合，實現(xiàn)“講、演、學(xué)、練”統(tǒng)一，有效激發(fā)新護士的自主性和積極性，促進了自主學(xué)習(xí)能力的提高，達到良好的培訓(xùn)和考核效果，提升了教學(xué)質(zhì)量。