薛龍梅 趙學(xué)武 潘歷波 張 貝

陜西省腫瘤醫(yī)院CT室 (陜西 西安 710061)

腎細(xì)胞癌是最多見(jiàn)的腎惡性腫瘤，多見(jiàn)于40歲以上的男性[1]。腫瘤來(lái)源于腎小管上皮細(xì)胞，在腎上極或腎下極容易發(fā)生，呈實(shí)性腫塊，內(nèi)部常有壞死、囊變及出血現(xiàn)象[2]。在晚期會(huì)出現(xiàn)有局部、淋巴及血性轉(zhuǎn)移。乳頭狀腎細(xì)胞癌(PRCC)、嫌色細(xì)胞腎癌(ChRCC)是臨床上少見(jiàn)的腎細(xì)胞癌，分別占腎癌的15%～20%、6%～11%[3-4]。此病治療手段主要是腎切除，但是術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)一定的后遺癥和并發(fā)癥，乳頭狀腎細(xì)胞癌和嫌色細(xì)胞腎癌預(yù)后較差[5]。在術(shù)前的明確診斷對(duì)于乳頭狀腎細(xì)胞癌、嫌色細(xì)胞腎癌的治療有著重要的意義。本文收集了相關(guān)患者的臨床資料，旨在分析乳頭狀腎細(xì)胞癌、嫌色細(xì)胞腎癌在MSCT檢查中的影像學(xué)表現(xiàn)及其診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧分析本院2017年1月至2019年1月收治的26例乳頭狀腎細(xì)胞癌和24例嫌色細(xì)胞腎癌的臨床資料。其中26例乳頭狀腎細(xì)胞癌中，男性14例，女性12例；24例嫌色細(xì)胞腎癌，男性13例，女性11例，年齡27～79歲，平均年齡為(52.38±3.15)歲。臨床表現(xiàn)：少部分患者出現(xiàn)肉眼血尿、腰痛等。所有患者均接受MSCT檢查。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者都經(jīng)過(guò)病理檢查、細(xì)胞學(xué)檢查或影像學(xué)檢查確診為乳頭狀腎細(xì)胞癌、嫌色細(xì)胞腎癌?；颊呔炇鹬橥鈺?shū)。影像學(xué)資料和病理資料完整。無(wú)碘試劑過(guò)敏史。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有其他惡性腫瘤患者。資料缺失。肝腎功能異常。為其他腎細(xì)胞癌患者。

1.2 方法MSCT檢查，儀器為西門(mén)子，MSCT掃描范圍：全腹。掃描參數(shù)：管電壓120kV，管電流200mA，掃描層厚及層距均為5mm，螺距為0.75?；颊咂教捎趻呙璐采希⊙雠P位。先進(jìn)行平掃，平掃完成后注入80mL碘海醇后。注射對(duì)比劑后20s、40s、2min 分別行皮質(zhì)期、髓質(zhì)期、排泄期增強(qiáng)掃描。掃描完成后利用CT后處理工作站，進(jìn)行處理由診斷醫(yī)師針對(duì)掃描圖像進(jìn)行閱片和分析診斷。

1.3 觀察指標(biāo)對(duì)乳頭狀腎細(xì)胞癌、嫌色細(xì)胞腎癌的MSCT影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行分析。對(duì)兩種細(xì)胞腎癌成份及強(qiáng)化形式進(jìn)行比較。比較兩種細(xì)胞腎癌平掃及皮質(zhì)期、髓質(zhì)期及排泄期CT值。[為消除其他因素對(duì)強(qiáng)化CT值影響，計(jì)算使用：校正強(qiáng)化CT=腫瘤強(qiáng)化CT值(皮質(zhì)期、髓質(zhì)期或排泄期)/同期主動(dòng)脈強(qiáng)化CT值×100－腫瘤平掃CT值]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理本研究數(shù)據(jù)均采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用(±s)描述；計(jì)數(shù)資料通過(guò)率或構(gòu)成比表示，并采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 乳頭狀腎細(xì)胞癌、嫌色細(xì)胞腎癌腫瘤成份進(jìn)行比較乳頭狀腎細(xì)胞癌腫成份以瘤實(shí)性為主(61.53%)，其次為實(shí)性(23.07%)，有4例患者表現(xiàn)為囊性。嫌色細(xì)胞腎癌腫瘤成份以實(shí)性為主(75.00%)，未見(jiàn)囊性腫瘤，有6例患者出現(xiàn)囊實(shí)性(25.00%)(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 乳頭狀腎細(xì)胞癌、嫌色細(xì)胞腎癌腫瘤成份比較[n(%)]

2.2 乳頭狀腎細(xì)胞癌、嫌色細(xì)胞腎癌腫瘤強(qiáng)化形式比較乳頭狀腎細(xì)胞癌腫瘤80.76%表現(xiàn)為不均勻強(qiáng)化，嫌色細(xì)胞腎癌腫瘤都有均勻強(qiáng)化和不均勻強(qiáng)化現(xiàn)象出現(xiàn)，無(wú)周邊強(qiáng)化現(xiàn)象出現(xiàn)(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 乳頭狀腎細(xì)胞癌、嫌色細(xì)胞腎癌腫瘤強(qiáng)化形式比[n(%)]

2.3 平掃及皮髓質(zhì)期、實(shí)質(zhì)期及排泄期CT值比乳頭狀腎細(xì)胞癌在皮質(zhì)期、髓質(zhì)期、排泄期CT值明顯高于嫌色細(xì)胞腎癌(P＜0.05)；平掃期兩者之間比較無(wú)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表3。

表3 平掃及皮質(zhì)期、髓質(zhì)期及排泄期CT值比

2.4 典型病例典型病例影像分析結(jié)果見(jiàn)圖1～圖6。

圖1 ～圖3 病例1乳頭狀腎細(xì)胞癌，男性，53歲，腹脹8月余，加重伴背部及雙側(cè)肋下痛疼2月余。雙腎增強(qiáng)CT提示：左腎上極囊實(shí)性占位，大小約10.1cm×9.8cm，邊界尚清，病變以囊性成分為著，實(shí)性成分呈結(jié)節(jié)狀改變，增強(qiáng)后病變實(shí)性成分輕度強(qiáng)化，囊性成分未見(jiàn)明顯強(qiáng)化，余左腎實(shí)質(zhì)及脾臟受壓變扁，左腎靜脈及下腔靜脈栓子形成。圖4～圖6 病例2右腎嫌色細(xì)胞癌，女性，52歲，2年前無(wú)明顯誘因腰背部痛疼，近半年加重，伴尿頻、腹脹，無(wú)血尿。雙腎增強(qiáng)CT提示：右腎上極見(jiàn)不規(guī)則腫塊影，界尚清晰，邊緣局部欠光滑，右腎包膜增厚，病變內(nèi)密度欠均勻，增強(qiáng)后皮質(zhì)期腫塊不均勻強(qiáng)化，髓質(zhì)期腫塊密度下降，排泄期強(qiáng)化有所減退，病灶大小約9.6cm×7.7cm。

3 討 論

腎癌來(lái)自于腎小管或集合管上皮細(xì)胞，一些慢性腎衰和腎臟囊性病變等是腎癌的主要誘發(fā)因素[6]。WHO1997年根據(jù)腫瘤細(xì)胞起源以及基因改變等特點(diǎn)將其分為透明細(xì)胞癌、乳頭狀腎細(xì)胞癌、嫌色細(xì)胞腎癌、集合管癌和未分化類(lèi)癌，其中乳頭狀腎細(xì)胞癌和嫌色細(xì)胞是較少見(jiàn)的類(lèi)型。乳頭狀腎細(xì)胞癌起源于腎皮質(zhì)的腎小管上皮細(xì)胞，瘤體中心可位于腎皮質(zhì)，也可位于皮髓交界處，主要是膨脹性、呈乳頭狀或多個(gè)結(jié)節(jié)狀生長(zhǎng)[7]。嫌色細(xì)胞癌起源于腎集合管上皮的插入細(xì)胞，多位于腎隨質(zhì)，常同時(shí)累及腎皮質(zhì)和腎盂[8]。乳頭狀腎細(xì)胞癌Ⅱ型有較強(qiáng)的侵蝕性，預(yù)后效果不理想，及早對(duì)腎癌亞型做出正確的診斷和鑒別，能為患者治療選擇合適的治療方案。

MSCT與傳統(tǒng)的CT相比，能快速地完成大范圍內(nèi)的連續(xù)掃描，有效地減少因患者呼吸產(chǎn)生的運(yùn)動(dòng)偽影，減少遺漏病灶的可能性[9-10]。利用薄層掃描增加對(duì)腎癌的檢出和定性率，一次性的注射造影劑加快對(duì)腎臟皮質(zhì)期、髓質(zhì)期、排泄期的多期增強(qiáng)掃描，減少了患者檢查時(shí)間，對(duì)于腫瘤與組織之間的關(guān)系也可以利用容積掃描重建將其全面展示[11]。所以MSCT在乳頭狀細(xì)胞癌和嫌色細(xì)胞腎癌的鑒別診斷中起著重要的作用。

有研究提出[12]，對(duì)腫瘤的形態(tài)、鈣化情況、囊實(shí)性及如何強(qiáng)化等圖像特征來(lái)對(duì)細(xì)胞腎癌做出鑒別，在本研究中，乳頭狀腎細(xì)胞癌26例中腫瘤主要表現(xiàn)為囊實(shí)性病變占61.53%，強(qiáng)化形式以不均勻強(qiáng)化為主占80.76%，嫌色細(xì)胞腎癌24例中以實(shí)性病變?yōu)橹髡?5.00%，并無(wú)囊性病變存在，強(qiáng)化形式主要是均勻強(qiáng)化和不均勻強(qiáng)化，無(wú)周邊強(qiáng)化現(xiàn)象。兩者腫瘤組成成分和強(qiáng)化形式有明顯差異。因嫌色細(xì)胞癌腫瘤不易發(fā)生出血、壞死及囊變和較高比例的瘤內(nèi)鈣化，而乳頭狀腎細(xì)胞瘤，瘤內(nèi)血管極少，不能滿(mǎn)足其腫瘤生長(zhǎng)，壞死、囊變就易出現(xiàn)，從而導(dǎo)致強(qiáng)化不均勻[13]。有學(xué)者對(duì)腎腫瘤MSCT進(jìn)行定量研究結(jié)果中顯示強(qiáng)化程度是鑒別亞型腎癌很有價(jià)值的指標(biāo)。主要是對(duì)MSCT腫瘤平掃和增強(qiáng)CT值的直接測(cè)量，但受內(nèi)在因素和對(duì)比劑的濃度、流速等因素影響，結(jié)果會(huì)存在不同[14]。其單獨(dú)測(cè)定的準(zhǔn)確度有待提高。在本文研究中為了避免此種情況出現(xiàn)，對(duì)增強(qiáng)后的各期CT值進(jìn)行了校正，以減少內(nèi)、外因素對(duì)此種方法的影響，增加結(jié)果的準(zhǔn)確性。根據(jù)本文研究結(jié)果所得平掃期間，乳頭狀腎細(xì)胞癌和嫌色細(xì)胞腎癌之間比較無(wú)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)而在皮質(zhì)期、髓質(zhì)期、排泄期兩者CT值都呈逐漸升高的狀況，但乳頭狀腎細(xì)胞癌明顯高于嫌色細(xì)胞腎癌(P＜0.05)。此結(jié)果與一些研究[15]結(jié)果大致相同，可見(jiàn)皮質(zhì)期、髓質(zhì)期、排泄期之間的CT值比能為兩者之間的鑒別提供一定的依據(jù)。

綜上所述，乳頭狀腎細(xì)胞癌、嫌色細(xì)胞腎癌在MSCT上的強(qiáng)化形式及囊性病變均有不同表現(xiàn)，且其在MSCT增強(qiáng)掃描后所表現(xiàn)的CT值也有著明顯的區(qū)別。因此可見(jiàn)MSCT對(duì)兩者的鑒別和診斷有著重要的價(jià)值，并能為患者術(shù)前提供正確的治療方案，減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。