張迎生，云宗金

紋狀體內(nèi)囊梗死是基底節(jié)區(qū)梗死較為特殊類型，系由大腦中動脈深穿支缺血引起，主要由豆紋動脈供血。病灶部位包括內(nèi)囊和尾狀核或殼核。因病灶部位累及內(nèi)囊區(qū)域，在疾病早期常常會出現(xiàn)癥狀加重，導(dǎo)致病情進(jìn)展。靜脈溶栓治療及常規(guī)抗血小板聚集治療往往不能有效控制病情進(jìn)展[1-2]，因系穿支病變，即使早期病情進(jìn)展亦無法采取血管內(nèi)治療。內(nèi)囊預(yù)警綜合征(capsule warning syndrome，CWS)是指在24 h內(nèi)反復(fù)出現(xiàn)至少3次刻板樣短暫性腦缺血發(fā)作，容易進(jìn)展為內(nèi)囊梗死，目前尚無有效干預(yù)手段[3-4]。替羅非班目前是國內(nèi)最主要應(yīng)用的血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa(GPⅡb/Ⅲa)受體抑制劑，由于GPⅡb/Ⅲa受體是血小板聚集、血栓形成的最終共同通路，其抗體可以特異且快速地抑制血小板聚集，有效達(dá)到抗血栓形成的作用。既往研究認(rèn)為，替羅非班治療急性腦梗死安全性及有效性較好[5-7]，且同樣能控制病情進(jìn)展[8]。既往關(guān)于紋狀體內(nèi)囊梗死病情進(jìn)展情況報道較少，尤其關(guān)于替羅非班對其病情進(jìn)展的治療效果鮮有報道。因此，本研究通過探討紋狀體內(nèi)囊梗死的病情進(jìn)展與內(nèi)囊預(yù)警綜合征的相關(guān)性，并觀察應(yīng)用替羅非班干預(yù)的療效，為臨床對此類梗死的病情判斷及治療提供指導(dǎo)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月—2020年12月我院收治的急性紋狀體內(nèi)囊梗死病人45例，進(jìn)行回顧性研究。根據(jù)病情是否進(jìn)展分為進(jìn)展組(28例)與非進(jìn)展組(17例)，進(jìn)展組病人根據(jù)治療方式不同分為替羅非班治療組(13例)與常規(guī)治療組(15例)。腦梗死診斷依據(jù)《中國急性缺血性腦卒中診治指南》[9]。納入標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病48 h內(nèi)入院；經(jīng)頭顱磁共振加權(quán)成像(DWI)檢查明確梗死部位位于紋狀體和內(nèi)囊區(qū)；完善腦血管檢查包括頭頸CT血管成像(CTA)或頭顱磁共振血管成像(MRA)和頸椎動脈彩超。排除標(biāo)準(zhǔn)：紋狀體內(nèi)囊部位以外新發(fā)梗死灶并導(dǎo)致臨床癥狀；大面積梗死、心源性腦栓塞；既往有腦卒中后遺癥；住院期間因發(fā)熱、感染等并發(fā)癥導(dǎo)致病情進(jìn)展；病歷資料不完整。

1.2 方法 替羅非班治療組給予鹽酸替羅非班靜脈泵入，0.4 μg/(kg·min)持續(xù) 30 min(總劑量不超過 1 mg)，然后靜脈泵入 0.1 μg/(kg·min)，維持 24 h，隨后給予阿司匹林及氯吡格雷口服橋接治療(與替羅非班重疊4 h)。常規(guī)治療組給予阿司匹林腸溶片、氯吡格雷常規(guī)雙抗治療；在溶栓時間窗內(nèi)給予阿替普酶或尿激酶靜脈溶栓治療。所有病人均給予穩(wěn)定斑塊、改善側(cè)支循環(huán)等常規(guī)治療；溶栓及替羅非班使用均簽署知情同意書。

1.3 觀察指標(biāo) 收集病人性別、年齡、高血壓、糖尿病、吸煙史、飲酒史等相關(guān)資料。病情進(jìn)展病人記錄入院時、進(jìn)展后、入院7 d美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS)評分，發(fā)病后NIHSS評分增加≥2 分以上或入院后即使經(jīng)過治療仍有反復(fù)發(fā)作的短暫性腦缺血癥狀判斷為病情進(jìn)展；NIHSS評分下降(進(jìn)展后NIHSS評分-7 d NIHSS評分)≥2分，認(rèn)為病情好轉(zhuǎn)。治療30 d后通過電話隨訪或門診復(fù)診，采用改良Rankin量表(modified Rankin Scale，mRS)評估病人預(yù)后情況。mRS評分≤1分為預(yù)后良好，≥2分為預(yù)后不良。NIHSS及mRS評分由2名主治醫(yī)師以上人員評分，意見不一致則商量后決定。統(tǒng)計(jì)病治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1 進(jìn)展組與非進(jìn)展組一般資料比較 45例紋狀體內(nèi)囊梗死，28例病情進(jìn)展，進(jìn)展率為62.2%。進(jìn)展組中2例存在病灶側(cè)重度大腦中動脈病變，1例重度狹窄，1例近端閉塞；非進(jìn)展組中1例存在病灶側(cè)大腦中動脈重度狹窄。其余所有病人均未發(fā)現(xiàn)病灶側(cè)大腦中動脈或頸動脈狹窄。進(jìn)展組內(nèi)囊預(yù)警綜合征發(fā)生率為42.9%，明顯高于非進(jìn)展組的11.8%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.780，P=0.046)。詳見表1。

表1 進(jìn)展組與非進(jìn)展組一般資料比較

2.2 替羅非班治療組與常規(guī)治療組NIHSS、mRS評分比較 替羅非班治療組與常規(guī)治療組入院時、進(jìn)展后NIHSS評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，替羅非班治療組入院7 d NIHSS評分低于常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-3.211，P=0.001)，替羅非班治療組30 d mRS評分較常規(guī)治療組明顯降低(Z=-3.339，P=0.001)。詳見表2。

表2 替羅非班治療組與常規(guī)治療組NIHSS、mRS評分比較[M(P25，P75)] 單位：分

2.3 替羅非班治療組與常規(guī)治療組好轉(zhuǎn)率、治療30 d預(yù)后良好率比較 替羅非班治療組住院期間癥狀改善11例，好轉(zhuǎn)率84.6%，常規(guī)組住院期間癥狀改善2例，好轉(zhuǎn)率13.3%，兩組好轉(zhuǎn)率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=14.23，P<0.01)。替羅非班治療組治療30 d預(yù)后良好11例(84.6%)，常規(guī)治療組治療30 d預(yù)后良好6例(40.0%)，兩組治療30 d預(yù)后良好率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.81，P=0.02)。

2.4 不良反應(yīng) 2例病人使用替羅非班治療無效，系合并嚴(yán)重肺部和心臟疾患。替羅非班治療組中有2例病人出現(xiàn)牙齦輕微出血現(xiàn)象，無其他嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3 討 論

紋狀體內(nèi)囊梗死是基底節(jié)區(qū)梗死特殊類型，不同于腔隙性梗死和放射冠梗死，既往研究定義標(biāo)準(zhǔn)并不完全一致，認(rèn)為其最大直徑在2～3 cm，病灶部位包括內(nèi)囊和尾狀核或殼核，不累及大腦皮層，臨床上可出現(xiàn)皮層癥狀，屬于“假皮層癥”。由于病灶部位累及內(nèi)囊，在發(fā)病初病情容易進(jìn)展，尤其是肢體癱瘓癥狀，而且進(jìn)展往往較快。紋狀體內(nèi)囊梗死系穿支病變，既往研究認(rèn)為出現(xiàn)皮層癥狀病人易合并同側(cè)大腦中動脈或頸內(nèi)動脈狹窄[10]。本研究中2例病人存在病灶同側(cè)大腦中動脈病變，1例病人存在同側(cè)大腦中動脈近端閉塞，進(jìn)一步說明紋狀體內(nèi)囊梗死穿支病變?yōu)槠渲饕∫颉?/p>

本研究發(fā)現(xiàn)，紋狀體內(nèi)囊梗死病人早期一半以上病情進(jìn)展，相對其他部位梗死進(jìn)展發(fā)生率高，主要表現(xiàn)為運(yùn)動癥狀加重，內(nèi)囊預(yù)警綜合征的發(fā)生往往提示病情進(jìn)展，如得不到有效干預(yù)，會導(dǎo)致殘疾及預(yù)后不良[4]。內(nèi)囊預(yù)警綜合征是指在24 h內(nèi)反復(fù)出現(xiàn)至少3次刻板樣短暫性腦缺血發(fā)作，容易進(jìn)展為內(nèi)囊梗死。目前內(nèi)囊預(yù)警綜合征具體發(fā)病機(jī)制尚不完全明確，公認(rèn)為穿支病變所致，微血栓與血流動力學(xué)改變?yōu)榭赡軝C(jī)制。本研究中絕大多數(shù)病變?yōu)榇┲Р∽?，也證實(shí)這一點(diǎn)。內(nèi)囊預(yù)警綜合征臨床上往往缺乏有效干預(yù)手段，常規(guī)治療很難控制病情進(jìn)展，關(guān)于靜脈溶栓治療是否能控制病情進(jìn)展也未有明確結(jié)論，既往的研究也有爭論[11-12]。本研究中14例病人具有內(nèi)囊預(yù)警綜合征癥狀，12例病人病情進(jìn)展，其中7例病人入院后給予靜脈溶栓治療，仍不能控制病情進(jìn)展，1例病人發(fā)病2 h入院，入院后給予阿替普酶溶栓結(jié)束后癥狀改善，但隨即反復(fù)出現(xiàn)內(nèi)囊預(yù)警綜合征，病情波動，排除急性大血管病變后，經(jīng)過與家屬溝通及時給予替羅非班治療，內(nèi)囊預(yù)警綜合征癥狀消失，病情穩(wěn)定。紋狀體內(nèi)囊梗死病情早期進(jìn)展率高，常規(guī)的氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林雙抗治療不能有效控制病情進(jìn)展，甚至溶栓治療亦不能阻止早期病情加重。替羅非班作為GPⅡb/Ⅲa受體抑制劑，對急性腦梗死治療安全有效，既往研究認(rèn)為同樣能控制病情進(jìn)展[8]，但未對梗死病灶的部位做具體分析，不同部位梗死病情進(jìn)展機(jī)制亦不盡相同，尤其對紋狀體內(nèi)囊梗死的療效尚不清楚。本研究發(fā)現(xiàn)，替羅非班較常規(guī)雙抗治療能有效控制紋狀體內(nèi)囊梗死早期病情進(jìn)展，改善其預(yù)后，即使靜脈溶栓后病情進(jìn)展，及時使用替羅非班同樣能控制病情，且安全性較好，無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。由于阿司匹林及氯吡格雷不能完全覆蓋所有導(dǎo)致血小板聚集的信號通路，而替羅非班是血小板聚集、血栓形成最終共同通路的特異性受體拮抗劑，能快速、有效地抑制血小板聚集，達(dá)到抗血栓形成的作用[13]。內(nèi)囊預(yù)警綜合征與紋狀體內(nèi)囊梗死病情進(jìn)展顯著相關(guān)，目前仍無有效干預(yù)手段，而研究發(fā)現(xiàn)替羅非班治療內(nèi)囊預(yù)警綜合征療效良好且安全性較好[14]。本研究中進(jìn)展組有5例病人入院時表現(xiàn)為內(nèi)囊預(yù)警綜合征癥狀，包括上述提到的1例經(jīng)過溶栓病人，經(jīng)過替羅非班治療后，癥狀均得到有效控制。

綜上所述，紋狀體內(nèi)囊梗死多系穿支病變，早期病情容易進(jìn)展，內(nèi)囊預(yù)警綜合征病人需警惕病情進(jìn)展；常規(guī)雙抗治療不能有效控制其進(jìn)展，即使溶栓治療有時也難以阻止，替羅非班能安全、有效的控制早期病情進(jìn)展，改善預(yù)后，溶栓治療后如病情仍進(jìn)展同樣可以24 h內(nèi)使用替羅非班，且無嚴(yán)重不良反應(yīng)。