李嘉茜，吳小平，白瑞娜，王承龍，王培利

1 疑難病案

病人，男，58歲。以“間斷性胸痛伴喘憋6年，加重3個月”就診。2010年以來間斷性胸悶、胸痛，一直未予重視，未系統(tǒng)檢查與治療，有煙酒不良嗜好。2016年3月3日18：00病人于游泳后出現(xiàn)黑曚、摔倒，無肢體活動障礙及抽搐、口吐涎沫、口眼歪斜等癥狀，約1 h后(19：00)病人出現(xiàn)胸前區(qū)疼痛，范圍波及整個胸前區(qū)，為持續(xù)性鈍痛，伴陣發(fā)性加劇，當(dāng)日24：00左右出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無咖啡樣物，并排稀便1次，顏色及性質(zhì)正常。于2016年3月4日09：00就診于中日友好醫(yī)院，心電圖顯示：V1～V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1～0.3 mV；心肌梗死3項(xiàng)檢查結(jié)果顯示：肌鈣蛋白I(cTnI)21.5 ng/mL，肌酸激酶同工酶(CK-MB)>80 ng/mL，肌紅蛋白(Myo)>500 ng/mL。診斷為急性ST段抬高型心肌梗死(廣泛前壁)，因病人疼痛時間超出急診經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(PCI)時間窗，選擇擇期冠狀動脈介入治療。心臟彩超提示：左心房(LA)42 mm，左心室內(nèi)徑(LVD)59 mm，左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)25%，節(jié)段性室壁運(yùn)動異常，左室心尖部室壁瘤形成，左心功能明顯減低，肺動脈高壓(中度)。冠狀動脈造影顯示：左冠狀動脈前降支(LAD)近段狹窄75%～95%，中段可見夾層、狹窄50%，遠(yuǎn)段狹窄25%～50%，心肌梗死溶栓試驗(yàn)(TIMI)血流3級；左回旋支(LCX)近段狹窄25%～50%，中段以遠(yuǎn)完全閉塞，TIMI血流0級；右冠狀動脈(RCA)中段狹窄25%～50%，遠(yuǎn)段狹窄75%～80%，TIMI血流3級，可見左室后支(PLA)向LCX遠(yuǎn)段提供側(cè)支循環(huán)。診斷為：冠心病，三支病變，缺血性心肌病，重度心力衰竭。不適宜介入和搭橋治療，建議進(jìn)行心臟移植。2016年6月就診于首都醫(yī)科大學(xué)附屬安貞醫(yī)院，心臟磁共振成像(MRI)檢查：LA 50 mm，LVD 61 mm，射血分?jǐn)?shù)(EF)19.9%；左室整體運(yùn)動功能減低，左心功能不全；前壁、前間隔壁、心尖室壁瘤形成；前壁、前間壁、心尖透壁心肌梗死；左室增大，左房增大。正電子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層顯像(PET)/CT：心肌灌注顯像提示EF為15%，心肌代謝顯像提示EF為25%；靜息心肌灌注單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像(SPECT)+心肌代謝PET/CT顯示：心尖段、各室壁心尖段、前壁中段、前間隔中段和基底段、部分后間隔中段和基底段心肌血流灌注及葡萄糖代謝均明顯受損，提示梗死心肌，約占左心室面積的40%，其中透壁性心肌梗死約占20%，非透壁性心肌梗死約占20%；左心室整體收縮功能嚴(yán)重受損，左心室心肌機(jī)械收縮同步性極差；心尖部大范圍室壁瘤形成，無明顯存活心肌。治療仍以內(nèi)科強(qiáng)化藥物治療為主，同時仍建議心臟移植。鑒于目前尚無合適配體，遂于2016年5月26日慕名中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院陳可冀院士尋求中西醫(yī)結(jié)合治療，遂收住西苑醫(yī)院心血管科。復(fù)查心肌核素-心血池顯像：EF為25%，左室收縮功能下降，左室舒張功能下降；左室增大，心尖區(qū)矛盾運(yùn)動。就診時癥見：形體中等，面色少華，呈現(xiàn)明顯的焦慮、緊張狀態(tài)。氣短乏力，動則加重，偶有后背部疼痛，心悸，納可，眠差，二便調(diào)。舌質(zhì)淡暗苔白膩，脈沉細(xì)弱。四診合參，陳可冀院士明確診斷為冠心病、缺血性心肌病、心力衰竭，辨證為氣虛血瘀痰阻證，治以益氣活血、寬胸化痰，方以陳可冀院士愈梗通瘀湯加減，組方：生黃芪30 g，紫丹參30 g，廣藿香30 g，佩蘭葉12 g，赤芍藥12 g，葶藶子10 g，茯苓30 g，炒棗仁30 g。

二診：病人服用7劑后，精神狀態(tài)轉(zhuǎn)佳，胸悶較前明顯緩解，全身乏力好轉(zhuǎn)，偶有氣短，稍口干，緊張狀態(tài)，舌暗紅，少苔，脈細(xì)數(shù)。方劑調(diào)整，仍以補(bǔ)益心氣、活血化瘀為主，輔以滋養(yǎng)心血，組方：生黃芪20 g，西洋參6 g，麥門冬12 g，五味子6 g，天門冬12 g，薤白頭10 g，全瓜蔞20 g，法半夏10 g。

三診：服用14劑，水煎服，早晚1劑。配合運(yùn)動處方康復(fù)(太極拳)治療。6月24日復(fù)查心臟彩超：LVEF 41%，節(jié)段性室壁運(yùn)動異常。病人仍擔(dān)心冠狀動脈病變嚴(yán)重，存在明顯焦慮狀態(tài)，故在原方基礎(chǔ)上加用柴胡、白芍、郁金疏肝解郁，組方：西洋參6 g，麥門冬12 g，五味子6 g，鮮石斛12 g，天門冬12 g，薤白頭13 g，全瓜蔞20 g，法半夏10 g，柴胡10 g，白芍10 g，郁金10 g。服用14劑，水煎服，早晚1劑。配合運(yùn)動處方康復(fù)治療。

四診：病人自訴癥狀均有明顯好轉(zhuǎn)，堅(jiān)持藥物治療，同時指導(dǎo)病人堅(jiān)持練習(xí)太極拳法。2016年7月復(fù)查心臟彩超：LVEF 44%。心臟功能明顯提高，臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)。病人信心大增，焦慮狀態(tài)好轉(zhuǎn)。后在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院行冠狀動脈造影，于前降支植入1枚支架，日?？烧；顒?。查舌紅苔薄，脈沉。稍有怕冷表現(xiàn)。治療仍堅(jiān)持太極拳運(yùn)動康復(fù)，以愈梗通瘀湯加減鞏固，調(diào)整方藥如下：生黃芪60 g，紫丹參30 g，藿香20 g，佩蘭10 g，赤芍15 g，茯苓20 g，炒棗仁30 g，桂枝12 g，炒梔子10 g，川芎15 g，烏藥10 g，蒼術(shù)15 g，巴戟天15 g，沙苑子15 g。

2 病案分析

2.1 終末期冠心病病人的現(xiàn)狀 國內(nèi)現(xiàn)有冠心病病人1 100萬例[1]。血運(yùn)重建介入手術(shù)的普及降低了心血管事件發(fā)生率，但仍有30%缺血性冠心病病人(包括終末期冠心病、冠狀動脈血管彌漫性病變等)不能接受血運(yùn)重建術(shù)。終末期冠心病病人心肌大面積梗死，心功能受損嚴(yán)重，不僅不具備血管介入治療的條件，且藥物治療效果不佳，臨床表現(xiàn)為慢性難治性的心絞痛，生活質(zhì)量嚴(yán)重低下。終末期冠心病的多種治療策略(包括利用生長因子刺激心肌內(nèi)源性血管生成)尚處于試驗(yàn)階段，心臟移植常被視作治療終末期冠心病的唯一選擇。然而，心臟移植受供體可用性的限制，大多數(shù)病人在獲得可用的心臟供體前便發(fā)生了嚴(yán)重的心血管事件[2]。此外，心臟移植風(fēng)險(xiǎn)高，術(shù)后需長期服用免疫抑制劑，治療費(fèi)用高昂，故臨床上心臟移植的治療方案難以推廣應(yīng)用。因此終末期冠心病的治療頗為棘手。

近年來，中西醫(yī)結(jié)合廣泛應(yīng)用于心血管疾病的治療，對心絞痛、冠狀動脈介入術(shù)后再狹窄、高血壓、血脂異常等療效確切。中西醫(yī)結(jié)合治療終末期冠心病，優(yōu)勢互補(bǔ)，顯著提高病人生活質(zhì)量，可望改變終末期冠心病僅有心臟移植的現(xiàn)狀。

2.2 本例病人的療效分析 本例病人大面積心肌梗死，EF降低，同時伴有室壁瘤，介入治療不是最佳的治療方法，因此，中日友好醫(yī)院和北京安貞醫(yī)院均建議盡快心臟移植。但一方面尚無適配供體，另一方面病人移植意愿不強(qiáng)烈，如何改善病人臨床癥狀和預(yù)后，是頗為棘手的問題。經(jīng)過陳可冀院士對該病人的癥狀、體征、病史、舌苔、脈象及檢查結(jié)果的綜合分析，在辨證治療的基礎(chǔ)上，以益氣活血為主要治法，運(yùn)用陳可冀院士臨床驗(yàn)方愈梗通瘀湯獲得良好療效。幾個療程后PET-CT的結(jié)果對比發(fā)現(xiàn)存活心肌有所增加，EF提高，心功能改善，心絞痛減輕，為介入治療贏得了機(jī)會，同時已經(jīng)無需心臟移植。

3 名醫(yī)心得

3.1 血運(yùn)重建術(shù)后冬眠心肌廣泛存在 急性心肌梗死后缺血壞死的心肌將形成瘢痕組織，永久地喪失收縮舒張功能，最終導(dǎo)致泵功能衰竭，嚴(yán)重影響心血管疾病病人的長期預(yù)后及生活質(zhì)量。存活心肌尤其是冬眠心肌(hibernating myocardium，HM)是心肌組織在慢性缺血狀態(tài)下產(chǎn)生的一種適應(yīng)性保護(hù)機(jī)制，即心肌產(chǎn)能減少、心肌收縮力減弱使心肌耗氧與心肌做功處于一種平衡狀態(tài)，從而增加心肌在缺血狀態(tài)下存活的可能性[3]。復(fù)蘇慢性缺血區(qū)域的HM，是恢復(fù)心功能、改善預(yù)后的關(guān)鍵一環(huán)。血運(yùn)重建是改善心肌缺血和提高心臟功能的最有效治療手段，PET的灌注-代謝不匹配模式是預(yù)測和檢測心肌活力標(biāo)準(zhǔn)病人中HM的金標(biāo)準(zhǔn)之一。但幾項(xiàng)大型臨床研究顯示單純的血運(yùn)重建并不能在短期內(nèi)恢復(fù)HM的功能[4-5]。研究發(fā)現(xiàn)中藥可以有效改善缺血心肌血流灌注，調(diào)節(jié)能量代謝，提高冬眠心肌代謝水平，進(jìn)而改善心臟功能[6]。本案例經(jīng)過近7個月的中西醫(yī)結(jié)合治療，PET-CT結(jié)果提示存活心肌較前有所改善，心臟功能較前明顯提升。

3.2 中西醫(yī)結(jié)合新思路——病證結(jié)合 中醫(yī)和西醫(yī)是從不同的角度探討人類生命活動的客觀規(guī)律，二者間具有強(qiáng)烈的互補(bǔ)性，疾病和證型的組合可綜合中藥和西藥的優(yōu)勢，可以提高中醫(yī)的臨床療效。20世紀(jì)60年代，陳可冀院士學(xué)術(shù)團(tuán)隊(duì)認(rèn)為“本虛標(biāo)實(shí)，血瘀貫穿發(fā)病過程”是冠心病的病因病機(jī)。近些年，陳可冀院士在既往研究的基礎(chǔ)上，發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死發(fā)病過程中組織壞死、過氧化應(yīng)激損傷、炎癥反應(yīng)等病理改變則難以用“血瘀”來概括，通過系列研究，提出“因瘀致毒、瘀毒致變”理論，并建立了冠心病因毒致病的辨證診斷量化標(biāo)準(zhǔn)，是對“血瘀證和活血化瘀研究”的重大發(fā)展創(chuàng)新[7]。

3.3 瘀毒理論的經(jīng)驗(yàn)方劑——愈梗通瘀湯 愈梗通瘀湯是中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院陳可冀院士根據(jù)數(shù)十年臨床經(jīng)驗(yàn)，針對急性心肌梗死的病機(jī)特點(diǎn)創(chuàng)立的基本方。陳可冀院士認(rèn)為，血瘀證貫穿冠心病發(fā)病的全過程，活血化瘀法是治療冠心病的基本治療法則，但又不能忽視痰濁濕阻，往往要祛痰化濁與活血化瘀并重。該方組成：生曬參、生黃芪、紫丹參、全當(dāng)歸、延胡索、川芎、廣藿香、佩蘭、陳皮、法半夏、生大黃，具有益氣活血、清瘀抗栓、利濕化濁之功效，用于心肌梗死急性期及恢復(fù)期的病人。方中人參、黃芪并用，扶正益氣生肌，補(bǔ)氣行血，為君藥，《珍珠囊》中謂黃芪又可活血生血，去腐生新，與心肌梗死后瘀毒腐肉的病機(jī)相應(yīng)；當(dāng)歸、丹參并用，調(diào)氣養(yǎng)血，使氣血各有所歸，活血而不破血；延胡索、川芎并用，理氣定痛、化瘀抗栓通脈，氣血同治。當(dāng)歸、丹參、元胡、川芎四藥為臣藥；臨床發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死時病人舌苔多為黃厚膩苔，大便不通，乃濕熱郁結(jié)之象，故以陳皮、半夏健脾化痰，藿香、佩蘭理氣化濕，生大黃一則活血化瘀，二則推陳出新，通腹瀉濁，此五味共為佐藥。全方共奏扶正益氣生肌、行氣活血定痛、化瘀抗栓通脈、化濁祛濕、通腑降逆之功效。

臨床實(shí)踐及小樣本臨床研究均表明，愈梗通瘀湯對急性心肌梗死和冠心病心絞痛病人具有較好的臨床療效，可顯著減少急性心肌梗死病人6個月內(nèi)腦卒中及因心絞痛等引起的再入院[8]，改善冠心病心絞痛病人臨床癥狀，降低其血清總膽固醇(TC)水平[9]。愈梗通瘀湯應(yīng)用于急性心肌梗死病人，可降低12個月內(nèi)因心絞痛、心力衰竭、心律失常的再住院發(fā)生率[10]。

藥理學(xué)研究證實(shí)，黃芪的有效成分具有抗氧化、抗炎、保護(hù)心肌、增強(qiáng)心血管功能、抑制心肌細(xì)胞毒性、肝臟保護(hù)等作用。黃芪多糖、人參皂苷可通過激活相關(guān)能量代謝通路增加相關(guān)蛋白表達(dá)，促進(jìn)心肌細(xì)胞攝取游離脂肪酸，調(diào)節(jié)能量代謝。丹參的主要生物活性成分是丹參多酚酸鹽和丹參酮ⅡA，其在臨床上用于治療心血管疾病，丹參可直接升高心臟三磷酸腺苷(ATP)含量，降低乳酸含量，改善心肌能量代謝，丹參多酚酸鹽通過阻斷核轉(zhuǎn)錄因子κB(NF-κB)、c-Jun氨基末端激酶(JNK)和細(xì)胞外調(diào)節(jié)蛋白激酶(ERK1/2)信號傳導(dǎo)途徑的激活來抑制腫瘤壞死因子-α(TNF-α)誘導(dǎo)的基質(zhì)金屬蛋白酶-9(MMP-9)表達(dá)和活性。此外，動物試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，丹參多酚酸鹽可促進(jìn)血管生成發(fā)揮心肌保護(hù)作用，丹參酮ⅡA可以減少細(xì)胞死亡。中藥的抗炎、抗氧化等作用可以改善心肌的微觀環(huán)境，從而減慢心肌細(xì)胞凋亡，減慢新陳代謝，調(diào)節(jié)心肌能量代謝，為后續(xù)治療提供基礎(chǔ)。同時廣藿香、佩蘭和半夏可以增加化痰祛濕的效果，具有降脂和穩(wěn)定斑塊的作用；當(dāng)歸、川芎可活血化瘀、促進(jìn)血液循環(huán)等。

3.4 中西醫(yī)結(jié)合心臟康復(fù)的優(yōu)勢 心臟康復(fù)有助于減少急性冠狀動脈事件或降低血運(yùn)重建過程中的心血管病死亡率，但由于缺乏主動性、可隨訪性等原因?qū)е孪嚓P(guān)研究較少。心臟康復(fù)除藥物治療之外還包括運(yùn)動處方，例如太極拳、八段錦等運(yùn)動。太極拳是一種中醫(yī)傳統(tǒng)的運(yùn)動，屬于伴有冥想的輕中度有氧運(yùn)動，對于心肌梗死、冠狀動脈旁路手術(shù)和心力衰竭病人而言，太極拳是相對安全、有效的[11-12]。相關(guān)研究證實(shí)，太極拳通過減少心血管危險(xiǎn)因素發(fā)揮作用，例如調(diào)節(jié)高血壓和血脂血癥，同時增強(qiáng)有氧能力、肌肉強(qiáng)度、內(nèi)皮功能，減輕冠心病病人的心理困擾，提高預(yù)后及生活質(zhì)量[13]。此外，八段錦也是中醫(yī)傳統(tǒng)運(yùn)動，研究發(fā)現(xiàn)，八段錦可以改善身體柔韌性和皮下脂肪積累，而且有提高血漿脂聯(lián)素水平發(fā)揮抗抑郁的作用。同時，八段錦被認(rèn)為是治療睡眠、疲勞、焦慮、抑郁的有效且可接受的方法[14-15]。本例病人一直堅(jiān)持太極拳法鍛煉，提高心肺功能，中西醫(yī)結(jié)合心臟康復(fù)優(yōu)勢明顯。

3.5 中醫(yī)藥調(diào)節(jié)雙心疾病優(yōu)勢 在“生物-心理-社會”醫(yī)學(xué)模式下，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)提出了“雙心疾病”理論[16]，即心血管疾病病人的心臟癥狀與焦慮、抑郁等情緒變化相互影響；而中醫(yī)學(xué)的“形神合一”的整體觀，認(rèn)為心為十二官之主，主血脈(心血管功能)、藏神明(神經(jīng)心理)，即“神明之心”與“血脈之心”雙心一體，與現(xiàn)代的“雙心疾病”相吻合。焦慮和抑郁狀態(tài)是心肌梗死病人中普遍性的精神障礙，并且與生活質(zhì)量降低密切相關(guān)[17-18]，同時抑郁會增加心血管疾病的死亡率[19]。到目前為止，常規(guī)抑郁癥的藥物治療和心理治療有一定的效果[20-21]，但是亞臨床抑郁癥狀通常未予重視及治療。研究證實(shí)雙心治療可以取得更好的臨床效果、改善預(yù)后[22]。該病人采用中醫(yī)心理干預(yù)模式，運(yùn)用理氣活血中藥結(jié)合太極拳傳統(tǒng)功法調(diào)暢氣機(jī)，明顯改善病人焦慮、抑郁情緒，提升生活質(zhì)量。

總之，終末期冠心病持續(xù)存在的心肌缺血、心絞痛仍是一個日益嚴(yán)重的臨床問題。盡管采取積極的Ⅱ級預(yù)防藥物治療，但由于復(fù)雜的冠狀動脈病變和嚴(yán)重的心力衰竭，血運(yùn)重建治療策略存在更大的難度。其他治療方法如心臟沖擊波治療、基因治療和心臟移植因受到多種因素的影響，仍不是終末期冠心病的首選方法。本醫(yī)案陳可冀院士從病人病情出發(fā)，制定了循序漸進(jìn)的中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)方案，顯著提高心臟功能、增加運(yùn)動時間和改善臨床癥狀，獲得了良好療效。因此，基于中醫(yī)中藥、心理引導(dǎo)、傳統(tǒng)功法為一體的中西醫(yī)結(jié)合心臟康復(fù)方法是治療終末期冠心病的重要手段。