心房顫動抗凝致Ⅲ型腹直肌鞘血腫繼發(fā)腹壁膀胱瘺一例

陶四明，楊志剛，魏巍，賈吉，王俊文，韓明華

1 臨床資料

患者，女性，69 歲，因“反復(fù)胸悶、氣促2 年，加重2 月余”入院，既往高血壓病史5 年。體格檢查：血壓 145/85 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），體重指數(shù)18.36 kg/m2，心界向左下擴(kuò)大；心率124 次/min，心房顫動節(jié)律，雙下肢脛前凹陷性水腫。超聲心動圖：左心房內(nèi)徑54 mm。血紅蛋白108 g/dl，腎臟肌酐清除率65 ml/min。診斷：持續(xù)性心房顫動；慢性心力衰竭，NYHA 心功能分級Ⅲ級；高血壓病3 級，極高危組。完善術(shù)前檢查后行經(jīng)導(dǎo)管射頻消融治療，轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。術(shù)中共使用普通肝素6 000 U，維持活化凝血時(shí)間（ACT）250～350 s。術(shù)后低分子肝素鈣5 000 U，每12 h 皮下注射。

患者消融術(shù)后36 h 訴腹脹伴排尿困難，查體：體溫 38.2℃，腹部外形呈尖腹，腹壁局部皮膚青紫，腹圍87 cm（圖1），膀胱區(qū)叩診呈濁實(shí)音；床旁超聲：膀胱無尿；前下腹壁囊性占位，盆腔探及約14.8 cm×9.8 cm 囊性占位，邊界清，內(nèi)透聲差；血常規(guī)：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.64×1012/L，血紅蛋白78 g/L；CT 可見：（1）左下腹壁腹直肌區(qū)及盆腔內(nèi)見混雜密度占位（圖2A），盆腔可見最大囊腔徑線（約為11.7 cm×11.6 cm），邊界清楚，內(nèi)見液-液分層，上份密度低，CT 值16 HU，下份密度高，CT 值47 HU；（2）膀胱明顯受壓充盈不佳，內(nèi)見留置導(dǎo)尿管氣囊（圖2B）。結(jié)合病史，考慮左下腹壁腹直肌血腫、盆腔巨大血腫合并部分血腫液化。予停止抗凝治療，輸注懸浮紅細(xì)胞3.0 U，繼續(xù)動態(tài)觀察病情變化。

圖1 血腫腹壁外觀

圖2 盆腔內(nèi)囊性占位CT 所見

患者消融術(shù)后54 h 訴腹痛加劇，腹圍89 cm，日尿量380 ml。血常規(guī)：紅細(xì)胞2.35×1012/L，血紅蛋白71 g/L。輸血支持治療后行介入血管造影見左髂內(nèi)動脈一分支向腹壁囊腔占位滲血，考慮腹壁下動脈分支血管破裂出血并行栓塞治療（圖3）?；颊哐芩ㄈg(shù)后1 h 訴下腹部脹痛。查體：貧血貌，腹膨隆，壓痛明顯。紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.11×1012/L，血紅蛋白61 g/L，尿潛血3+。腹部B 超示：盆腔囊實(shí)性包塊；雙腎輕度積水伴雙側(cè)輸尿管上段擴(kuò)張；臨床分析考慮Ⅲ型腹直肌鞘血腫并壓迫膀胱致尿路梗阻，需行血腫清除術(shù)。術(shù)中見血腫位于腹膜前，血腫大小范圍上至臍下、下至恥骨聯(lián)合下膀胱頂部，清除血腫內(nèi)容物約1 500 ml，切開腹膜探查腹腔無明顯“異?！?。

圖3 腹壁動脈造影結(jié)果

患者血腫清除術(shù)后仍然持續(xù)“少尿”，腹壁切口“分泌液”日益增多；經(jīng)尿管注入亞甲基藍(lán)指示劑后切口負(fù)壓引流管液體亞甲基藍(lán)染色。腹部CT 及尿路排泄性造影：膀胱充盈欠佳，膀胱前下壁對比劑外漏至盆腔前下方并聚集，瘺口徑最寬達(dá)1.0 cm，對比劑滲至前下腹壁皮膚區(qū)，考慮膀胱腹壁瘺并腹壁竇道形成（圖4）。換大號尿管留置引流。1 周后行盆腔探查+膀胱破裂修補(bǔ)術(shù)，術(shù)中見膀胱前壁有2 處橫行破裂口，分別長約2.0 cm、1.0 cm，相距約0.5 cm，膀胱前壁破裂并形成膀胱腹壁瘺；修補(bǔ)破裂口，閉合瘺口，放置負(fù)壓引流管于恥骨后間隙，留置尿管，術(shù)后第三周順利出院。

圖4 尿路CT 排泄性造影

2 討論

腹直肌鞘血腫是一種臨床少見的腹壁損傷，為腹壁血管損傷出血匯聚于腹直肌鞘形成腹壁內(nèi)和（或）腹腔血腫[1]。腹直肌鞘血腫占急性腹痛患者的1.8%。老齡、女性以及抗凝藥物的應(yīng)用，尤其是腹壁皮下注射，是腹直肌鞘血腫發(fā)生的常見危險(xiǎn)因素[2]。腹直肌鞘血腫與其他急腹癥有相似臨床表現(xiàn)，常造成診斷困難及延誤治療并繼發(fā)原位及全身系統(tǒng)并發(fā)癥[3]，但腹直肌鞘血腫并發(fā)系列臨床不良事件在臨床實(shí)踐中屬少見。本例患者為老年低體重女性，并腹壁下注射抗凝藥物，這些均為腹直肌鞘血腫高危因素。

腹直肌鞘特殊結(jié)構(gòu)使腹壁下動脈損傷成為腹直肌鞘血腫發(fā)生的主要原因[4]。因此，規(guī)范的抗凝治療至關(guān)重要。合理選擇抗凝藥物劑型及劑量加減；改變合理圍術(shù)期低分子肝素橋接策略[4]及合理方案[5]，減少腹壁的針刺傷風(fēng)險(xiǎn)，如有必要，注射位置在臍周或臍下5.0 cm 以上水平，規(guī)范操作避免刺入肌層；劑量依體重加減。本例患者為老年低體重女性，腎功能輕度下降，考慮心功能不全致腎前性腎功能不全，未減少低分子肝素用量；腹壁皮膚及腹直肌薄弱，注射位置偏低，針尖可能損傷腹直肌內(nèi)的腹壁下動脈分支，持續(xù)出血致血腫向后壓迫腹橫筋膜及腹膜并突入腹腔，盆腔形成巨大血腫，屬于情況危重的Ⅲ型腹直肌鞘血腫[6]。

據(jù)患者腹部形狀、腹痛特點(diǎn)及伴隨的危險(xiǎn)因素多可診斷腹直肌鞘血腫。腹部CT 掃描是診斷腹直肌鞘血腫的金標(biāo)準(zhǔn)，敏感性可達(dá)100%，能準(zhǔn)確作出分類并識別其嚴(yán)重性；腹部超聲診斷敏感性達(dá)70%[5]。因此，適時(shí)采用恰當(dāng)?shù)脑\斷手段可早期識別腹直肌鞘血腫。腹直肌鞘血腫發(fā)生后多采取休息、冰敷、壓迫及無痛化保守治療后可好轉(zhuǎn)；停止和（或）逆轉(zhuǎn)抗凝治療后可局限血腫；失血致生命體征不穩(wěn)定患者需要輸血支持治療[7]。不能控制持續(xù)出血者，推薦介入血管造影并栓塞治療；伴有嚴(yán)重系統(tǒng)并發(fā)癥者需及時(shí)外科手術(shù)干預(yù)[8]。Ⅲ型腹直肌鞘血腫屬嚴(yán)重并發(fā)癥，可能繼發(fā)危及生命的次生并發(fā)癥，如急性腎功能衰竭及對毗鄰器官壓迫[9]，本病例為巨大血腫壓迫膀胱前壁致缺血壞死破裂，幸運(yùn)的是未破入腹膜腔致廣泛腹膜炎。

本病例雖早期經(jīng)腹部超聲及CT 證實(shí)為Ⅲ型腹直肌鞘血腫，及時(shí)給予輸注血液制品支持，血管造影識別并栓塞出血血管，但期間疏于對腹部CT 影像精確識別，早期膀胱破裂并尿液滲入囊腔致內(nèi)容物清晰分層。由此，導(dǎo)致剖腹探查術(shù)策略簡單，未能同步處理膀胱破裂；術(shù)后腹壁創(chuàng)口引流液持續(xù)增加與尿量持續(xù)減少等矛盾的臨床表現(xiàn)未能警醒腹壁膀胱瘺的存在，而持續(xù)多天后被簡單的亞甲基藍(lán)實(shí)驗(yàn)證實(shí)；術(shù)后雖早期啟動多學(xué)科診療，但各?？浦R禁錮了臨床思維，未能達(dá)到真正協(xié)作診療，致跨學(xué)科疾病診斷困難而貽誤最佳處置時(shí)機(jī)?；仡櫛纠颊呷胱?0 d 病程，歷經(jīng)多次手術(shù)及操作，在腹直肌鞘血腫確診后未能在恰當(dāng)時(shí)機(jī)恰當(dāng)處置，導(dǎo)致原發(fā)及繼發(fā)并發(fā)癥相繼發(fā)生，增加后期處置難度，延長住院時(shí)長，增加相應(yīng)診療費(fèi)用支出。

本病例闡述心房顫動導(dǎo)管消融圍術(shù)期抗凝治療誘發(fā)腹壁、腹腔巨大血腫繼發(fā)腹壁膀胱瘺系列處置過程，重新梳理診療流程并結(jié)合文獻(xiàn)分析臨床腹直肌鞘血腫發(fā)生的危險(xiǎn)因素、人群、早期臨床特征及識別手段，結(jié)合腹直肌鞘血腫分型及臨床嚴(yán)重性及時(shí)選擇實(shí)施恰當(dāng)處治方法，為腹直肌鞘血腫預(yù)防，識別及優(yōu)化多學(xué)科協(xié)作處理徑路提供了參考。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突