金勁松

（英山縣婦幼保健院普外科，湖北 黃岡 438700）

脾功能亢進(jìn)是肝硬化后常見的并發(fā)癥之一，其臨床癥狀主要表現(xiàn)為脾淤血腫大、血細(xì)胞減少等，易引發(fā)出血、感染等。目前臨床主要采用手術(shù)進(jìn)行治療，既往治療術(shù)式多為全脾切除術(shù)，該術(shù)式通過手術(shù)切除脾臟糾正脾功能亢進(jìn)癥狀，具有適應(yīng)證范圍廣，手術(shù)視野開闊、操作便捷的優(yōu)勢，治療效果顯著，但存在手術(shù)切口長、手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險較高等不足[1]。部分脾動脈栓塞術(shù)（PSE）通過切斷或減少脾實(shí)質(zhì)的供血，實(shí)現(xiàn)脾實(shí)質(zhì)機(jī)化及外周梗死，其實(shí)質(zhì)為破壞紅細(xì)胞紅髓聚集地而減弱脾臟巨噬細(xì)胞活性，從而改善脾功能亢進(jìn)癥的臨床表現(xiàn)，其優(yōu)勢在于不僅可保留脾組織，還可使脾臟免疫機(jī)制處于平衡狀態(tài)[2]。既往研究已證實(shí)，PSE 與全脾切除術(shù)療效相當(dāng)，均可緩解因脾功能亢進(jìn)導(dǎo)致的外周血細(xì)胞減少、脾腫大等臨床表現(xiàn)[3]。但關(guān)于PSE 是否能夠完全替代全脾切除術(shù)仍存在爭議?；诖?，本研究旨在探討全脾切除術(shù)與PES治療肝硬化脾功能亢進(jìn)患者的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020 年11 月至2021 年11月于英山縣婦幼保健院接受手術(shù)治療的88 例肝硬化脾功能亢進(jìn)患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方式將其分為A 組（40 例，行全脾切除術(shù)治療）和B 組（48 例，行PSE 治療）。A 組中男、女患者分別為24、16 例；年齡26～64 歲，平均（46.28±7.39）歲；肝硬化病因：病毒性30 例，酒精性7 例，其他3 例；肝功能Chid-Pugh 分級[4]：A 級27例，B 級13 例。B 組中男、女患者分別為28、20 例；年齡24～62 歲，平均（45.36±5.18）歲；肝硬化病因：病毒性34 例，酒精性10 例，其他4 例；肝功能Chid-Pugh 分級：A 級29 例，B 級19 例。對比兩組患者一般資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可實(shí)施組間對比。診斷標(biāo)準(zhǔn)：肝硬化參照《肝硬化診治指南》[5]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；脾功能亢進(jìn)參照《外科學(xué)》[6]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)影像學(xué)檢查確診者；肝功能Chid-Pugh 分級為A 級或B 級者；3 個月內(nèi)無放療、化療史者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重凝血功能障礙者；伴有肝癌或其他臟器腫瘤者；伴有大量腹水或肝性腦病者等。研究經(jīng)英山縣婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法 A 組患者行全脾切除術(shù)治療：氣管插管、靜脈麻醉，患者仰臥位，自左肋緣下作切口進(jìn)入腹腔，常規(guī)探查腹腔，切斷胃結(jié)腸韌帶和部分胃結(jié)腸韌帶，游離至脾上極，離斷脾結(jié)腸、脾腎韌帶，分離脾膈韌帶，離斷脾蒂，分離脾臟二級血管各分支，結(jié)扎脾動脈，游離并切除脾臟，確認(rèn)術(shù)野有無活動性出血，常規(guī)清洗腹腔、放置引流管。B 組患者行PSE 治療：右側(cè)腹股溝區(qū)消毒鋪巾，局部浸潤麻醉，在數(shù)字減影X 光機(jī)引導(dǎo)下，采用Seldinger穿刺術(shù)，將5F 導(dǎo)管置入需穿刺的右股動脈，經(jīng)髂骨總動脈、腹主動脈、腹腔動脈干至脾動脈，進(jìn)行造影檢查。截取所需影像資料，確定脾動脈及其分支走向后將導(dǎo)管置入脾下極動脈，從導(dǎo)管處注入明膠海綿顆?；鞈覄?，實(shí)現(xiàn)脾下極動脈栓塞。由脾腫大情況及脾亢程度決定栓塞面積，一般控制在40%以上，60%以下。造影結(jié)束后將導(dǎo)管拔除，消毒創(chuàng)口并加壓止血包扎。兩組患者均于術(shù)后進(jìn)行常規(guī)護(hù)肝、抗感染、止痛等處理。

1.3 觀察指標(biāo) ①將兩組患者手術(shù)情況和住院時間進(jìn)行對比。②對比兩組患者術(shù)前1 d 與術(shù)后7、28 d 血常規(guī)指標(biāo)，分別于術(shù)前1 d 與術(shù)后7、28 d 抽取兩組患者空腹靜脈血3 mL，采用全自動血?dú)夥治鰞x檢測紅細(xì)胞計數(shù)（RBC）、白細(xì)胞計數(shù)（WBC）及血小板計數(shù)（PLT）并對比。③對比兩組患者術(shù)前1 d 及術(shù)后7、28 d 體液免疫指標(biāo)，血樣采集方法同②，以3 000 r/min 的轉(zhuǎn)速離心10 min后取血清，采用免疫比濁法檢測免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白M（IgM）水平。④對比兩組患者術(shù)前1 d 及術(shù)后7、28 d 外周血細(xì)胞免疫指標(biāo)，血樣采集方法同②，采用流氏細(xì)胞儀檢測CD3+、CD4+、CD8+百分比，并計算CD4+/CD8+比值。⑤對比兩組患者發(fā)熱、感染、腹痛等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[ 例(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)；計量資料均首先進(jìn)行正態(tài)性和方差齊性檢驗(yàn)，檢驗(yàn)證實(shí)符合正態(tài)分布且方差齊，以(±s)表示，兩組間比較行單因素方差分析或t檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時間點(diǎn)比較采用重復(fù)測量方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況、住院時間比較 B 組患者手術(shù)時間、住院時間相較于A 組均顯著縮短，術(shù)中出血量相較于A 組顯著減少，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況、住院時間比較( ±s)

組別 例數(shù) 手術(shù)時間(min) 術(shù)中出血量(mL) 住院時間(d)A 組 40 77.83±12.26 63.34±9.26 10.82±2.06 B 組 48 32.47±10.79 26.83±8.54 7.79±1.73 t 值 18.456 19.218 7.501 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者血常規(guī)指標(biāo)比較 與術(shù)前1 d 比，術(shù)后7、28 d 兩組患者WBC 均呈先升后降趨勢，且術(shù)后7、28 d B 組顯著低于A 組；術(shù)后7、28 d 兩組患者PLT 均呈逐漸升高趨勢，且術(shù)后7、28 d B 組相較于A 組顯著升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者血常規(guī)指標(biāo)比較( ±s)

表2 兩組患者血常規(guī)指標(biāo)比較( ±s)

注：與術(shù)前1 d 比，*P＜0.05；與術(shù)后7 d 比，#P＜0.05。RBC：紅細(xì)胞計數(shù)；WBC：白細(xì)胞計數(shù)；PLT：血小板計數(shù)。

組別 例數(shù) RBC(×1012/L) WBC(×109/L) PLT(×109/L)術(shù)前1 d 術(shù)后7 d 術(shù)后28 d 術(shù)前1 d 術(shù)后7 d 術(shù)后28 d 術(shù)前1 d 術(shù)后7 d 術(shù)后28 d A 組 40 3.42±0.84 3.71±1.72 3.80±1.64 3.06±0.92 7.56±1.03* 5.42±1.87*# 45.97±11.41 52.97±11.41* 61.89±20.18*#B 組 48 3.58±0.87 3.78±1.43 3.65±1.56 2.99±0.87 7.04±1.17* 4.64±1.61*# 46.11±11.79 64.11±14.79* 74.84±23.46*#t 值 0.873 0.209 0.439 0.366 2.191 2.103 0.056 3.894 2.745 P 值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者體液免疫指標(biāo)比較 與術(shù)前1 d 比，術(shù)后7、28 d B 組患者血清IgA、IgG 均呈先降低后升高趨勢，A 組患者IgG 呈逐漸降低趨勢，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；而A 組患者血清IgA 與兩組患者血清IgM 水平組內(nèi)比較，以及各時間點(diǎn)IgA、IgG、IgM 水平組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者體液免疫指標(biāo)比較( ±s , g/L)

表3 兩組患者體液免疫指標(biāo)比較( ±s , g/L)

注：與術(shù)前1 d 比，*P＜0.05；與術(shù)后7 d 比，#P＜0.05。IgA：免疫球蛋白A；IgG：免疫球蛋白G；IgM：免疫球蛋白M。

組別 例數(shù) IgA IgG IgM術(shù)前1 d 術(shù)后7 d 術(shù)后28 d 術(shù)前1 d 術(shù)后7 d 術(shù)后28 d 術(shù)前1 d 術(shù)后7 d 術(shù)后28 d A 組 40 2.70±0.78 2.69±0.87 2.71±0.74 19.87±2.89 17.42±5.23* 16.83±3.86* 2.19±0.74 2.12±0.71 2.15±0.25 B 組 48 2.72±0.04 2.68±0.02* 2.73±0.06*# 19.94±2.58 16.02±4.17* 17.31±1.12*# 2.21±0.62 2.14±0.56 2.20±0.22 t 值 0.178 0.080 0.187 0.120 1.397 0.822 0.138 0.148 0.998 P 值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.4 兩組患者外周血細(xì)胞免疫指標(biāo)比較 與術(shù)前1 d 比，術(shù)后7、28 d A 組患者CD3+、CD4+百分比，CD4+/CD8+比值均呈逐漸下降趨勢（均P＜0.05）；而B 組患者上述指標(biāo)均呈先降低后升高趨勢，但組內(nèi)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；術(shù)后7、28 d B 組患者CD3+、CD4+百分比，CD4+/CD8+比值相較于A 組均顯著升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者外周血細(xì)胞免疫指標(biāo)比較( ±s)

表4 兩組患者外周血細(xì)胞免疫指標(biāo)比較( ±s)

注：與術(shù)前1 d 比，*P＜0.05；與術(shù)后7 d 比，#P＜0.05。

組別 例數(shù) CD3+(%) CD4+(%)術(shù)前1 d 術(shù)后7 d 術(shù)后28 d 術(shù)前1 d 術(shù)后7 d 術(shù)后28 d A 組 40 57.31±7.26 52.52±8.31* 48.57±10.46* 28.43±5.52 25.74±0.52* 23.82±1.67*#B 組 48 58.11±7.95 57.54±2.12 60.51±11.84 29.28±1.11 28.53±2.50 30.24±7.65 t 值 0.489 4.035 4.964 1.043 6.928 5.201 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05組別 例數(shù) CD8+(%) CD4+/CD8+術(shù)前1 d 術(shù)后7 d 術(shù)后28 d 術(shù)前1 d 術(shù)后7 d 術(shù)后28 d A 組 40 29.32±5.15 27.21±3.18* 28.58±5.43 1.48±0.06 1.42±0.01* 1.37±0.14*#B 組 48 29.67±3.22 28.26±5.04 27.99±4.96 1.48±0.08 1.47±0.02 1.50±0.15 t 值 0.389 1.141 0.532 0.000 14.375 4.172 P 值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 B 組患者感染、腹痛、門靜脈血栓形成發(fā)生率均顯著低于A 組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[ 例(%)]

3 討論

肝硬化門靜脈高壓的常見并發(fā)癥為脾大、脾功能亢進(jìn)。脾臟作為人體的儲血器官，具有破壞并吞噬、毀壞血細(xì)胞的作用。門靜脈高壓性脾功能亢進(jìn)主要為脾臟腫大、血細(xì)胞三系減少等，導(dǎo)致免疫調(diào)節(jié)功能紊亂，脾大后脾臟血供增加可使門靜脈壓力升高，增加了肝硬化門靜脈高壓脾功能亢進(jìn)患者的治療難度及風(fēng)險。針對肝硬化脾功能亢進(jìn)患者，臨床以往主要通過全脾切除術(shù)治療，但脾臟中含有大量的淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞，是細(xì)胞免疫、體液免疫的中心，發(fā)揮著抗感染、免疫調(diào)節(jié)、抗腫瘤、造血等功能，其被切除后或不可避免地對免疫功能造成影響，使機(jī)體免疫功能紊亂，增加血栓、腫瘤、心血管疾病及嚴(yán)重感染的發(fā)生風(fēng)險[7-8]。因此，保留部分脾臟成為肝硬化脾功能亢進(jìn)治療的一種趨勢，具有微創(chuàng)、保留部分脾臟特點(diǎn)的PSE 應(yīng)運(yùn)而生，成為脾切除術(shù)外的另一重要治療術(shù)式。

PSE 是指將栓塞物注入脾動脈，使相應(yīng)栓塞區(qū)域脾臟缺血梗死并被纖維組織替代，可削減部分脾臟功能，糾正脾功能亢進(jìn)癥狀，且相較于全脾切除術(shù)，PSE 的操作更為簡單，手術(shù)時間更短，且手術(shù)對機(jī)體的創(chuàng)傷更小，出血量更少；同時，由于PSE 采用了血管造影技術(shù)，可有效診斷出血位置、范圍，從而避免對其他脾臟組織的損傷，利于患者術(shù)后恢復(fù)，促進(jìn)患者早日康復(fù)[9]。本研究中，B 組患者手術(shù)時間、住院時間相較于A 組均顯著縮短，術(shù)中出血量相較于A 組顯著減少，提示PSE 治療肝硬化脾功能亢進(jìn)患者，可縮短手術(shù)時間與住院時間，減少術(shù)中出血量，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。RBC、WBC、PLT 均具有各自的生理功能，在肝臟纖維化進(jìn)展中有重要作用。脾臟為免疫器官，脾功能亢進(jìn)患者脾臟中單核 - 巨噬細(xì)胞系統(tǒng)較為活躍，吞噬細(xì)胞數(shù)量明顯增多，從而使流經(jīng)脾臟的血細(xì)胞被大量破壞，從而導(dǎo)致外周血細(xì)胞數(shù)量減少。血細(xì)胞的減少可導(dǎo)致凝血機(jī)制和機(jī)體免疫嚴(yán)重受損，加上合并肝硬化進(jìn)一步剝奪了機(jī)體的免疫功能，使感染、出血的發(fā)生概率增加，嚴(yán)重者甚至威脅患者生命安全。本研究中結(jié)果顯示，術(shù)后7、28 d B 組患者WBC 水平顯著低于A 組，PLT 水平顯著高于A 組，表明PSE 應(yīng)用于肝硬化脾功能亢進(jìn)患者的治療中，有利于抑制外周血血細(xì)胞減少，其原因在于，PSE 后部分脾組織梗死所致炎癥反應(yīng)，可刺激WBC 在術(shù)后短期內(nèi)急劇升高，隨后炎癥逐漸減輕，WBC 稍有回落，術(shù)后28 d 因白細(xì)胞于脾臟破壞減少，因此較術(shù)前仍明顯升高；PSE 可導(dǎo)致脾組織部分梗塞，從而引起廣泛灶性梗死，起到減弱肝臟破壞血細(xì)胞功能的作用，進(jìn)而導(dǎo)致PLT 逐漸上升[10]。

脾功能亢進(jìn)后可引發(fā)機(jī)體免疫調(diào)節(jié)功能紊亂，而通過手術(shù)切除脾臟或栓塞區(qū)域脾臟缺血梗死也會引起機(jī)體免疫功能變化。機(jī)體免疫包括細(xì)胞免疫與體液免疫，其中細(xì)胞免疫由T 淋巴細(xì)胞介導(dǎo)，T 淋巴細(xì)胞包括CD3+、CD4+、CD8+百分比等，正常情況下CD4+百分比與CD8+百分比處于動態(tài)平衡及相互反饋調(diào)節(jié)狀態(tài)，兩者比值降低反映細(xì)胞免疫功能紊亂；體液免疫則由B 淋巴細(xì)胞介導(dǎo)，檢測血清IgA、IgG、IgM 水平即可檢查體液免疫功能，對外周血細(xì)胞免疫、體液免疫指標(biāo)進(jìn)行檢測可以了解脾功能亢進(jìn)患者治療前后免疫功能變化情況[11]。本研究中，B 組患者術(shù)后7、28 d IgA、IgG 均呈先下降后升高趨勢，可能是因?yàn)槭中g(shù)創(chuàng)傷會影響機(jī)體正常的免疫功能，從而導(dǎo)致術(shù)后早期的免疫功能指標(biāo)水平下降；朱維剛[12]研究顯示，脾臟是血源性抗原產(chǎn)生免疫應(yīng)答的場所，而PSE 有效抑制干細(xì)胞破壞血細(xì)胞和功能的同時保留了部分脾臟組織，有利于術(shù)后維持一定的造血功能，對免疫球蛋白的影響更小。同時本研究中，A 組患者CD3+、CD4+百分比，CD4+/CD8+比值均呈逐漸下降趨勢，而B 組患者上述指標(biāo)變化不顯著，表明患者應(yīng)用全脾切除術(shù)治療可導(dǎo)致脾臟功能完全喪失，從而使外周血細(xì)胞免疫功能指標(biāo)下降，并影響患者的免疫功能，導(dǎo)致病情加重；而術(shù)后7、28 d B 組CD3+、CD4+百分比及CD4+/CD8+比值相較于A 組均顯著上升，提示PSE 治療肝硬化脾功能亢進(jìn)患更有利于術(shù)后免疫功能的恢復(fù)，原因在于，PSE 屬于微創(chuàng)術(shù)式，其對于機(jī)體的創(chuàng)傷應(yīng)激相較于全脾切除術(shù)更小，能夠最大限度地減輕機(jī)體損傷，術(shù)后免疫損傷程度較輕，因此術(shù)后隨著患者機(jī)體的恢復(fù)，機(jī)體免疫功能也會逐漸恢復(fù)，從而有利于患者術(shù)后維持一定的免疫功能，起到保護(hù)機(jī)體免疫調(diào)節(jié)功能的作用[13]。此外，本研究中，B 組患者感染、腹痛、門靜脈血栓形成發(fā)生率均顯著低于A 組，說明PSE 并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險更小，這可能與PSE 為微創(chuàng)術(shù)式，無需開腹操作，對機(jī)體創(chuàng)傷小有關(guān)。

綜上，肝硬化脾功能亢進(jìn)患者行PSE 治療可縮短手術(shù)時間與住院時間，減少術(shù)中出血量，對外周血血細(xì)胞減少現(xiàn)象進(jìn)行抑制，促進(jìn)術(shù)后機(jī)體免疫功能的恢復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，值得臨床推廣應(yīng)用。