彭麗娜，李彩霞

（包頭市中心醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科，內(nèi)蒙古 包頭 014040）

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease, COPD）是一種侵犯氣道、肺實質(zhì)、肺血管的慢性炎癥反應(yīng)性肺疾病，呈進行性發(fā)展，其發(fā)展過程主要包括進行性肺通氣功能下降和急性加重。COPD 急性加重期可導致呼吸功能急劇惡化，且增加COPD 相關(guān)性死亡的發(fā)生風險。COPD 患者每年可發(fā)生1～4 次急性加重的情況，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，同時使并發(fā)癥的發(fā)生概率升高。肺栓塞是COPD 急性加重期患者的常見并發(fā)癥之一，其發(fā)生率在5%～29%[1]。臨床研究顯示，COPD 患者易出現(xiàn)血液高凝狀態(tài)、血管壁損傷、血流瘀滯等，從而增加了肺栓塞的發(fā)生風險[2]。但由于肺栓塞的癥狀和COPD急性加重期的癥狀高度相似，易出現(xiàn)漏診、誤診，導致病情進展，使治療難度增加。故本研究旨在探討影響COPD急性加重期患者并發(fā)肺栓塞的危險因素，為臨床預(yù)防提供參考，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019 年1 月至2021 年7 月包頭市中心醫(yī)院收治的180 例COPD 急性加重期患者的臨床資料，根據(jù)是否并發(fā)肺栓塞分為未并發(fā)肺栓塞組（120 例）和并發(fā)肺栓塞組（60 例）。診斷標準：COPD 患者參照《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013 年修訂版）》[3]中的相關(guān)診斷標準，其中急性加重期的診斷標準：患者在短期內(nèi)咳嗽、咳痰等癥狀加重，痰量增多，呈膿性或黏膿性，患者可伴有發(fā)熱表現(xiàn)。納入標準：符合上述診斷標準，臨床表現(xiàn)為呼吸困難、咯血、低氧血癥等，且經(jīng)CT 肺動脈造影確診者；并發(fā)肺栓塞組患者同時符合《急性肺栓塞癥診斷治療中國專家共識》[4]中的相關(guān)診斷標準；無其他呼吸系統(tǒng)嚴重疾病者；病歷資料完整者等。排除標準：需行機械通氣治療者；重要臟器功能不全者；并發(fā)其他肺部感染者等。研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 研究方法 ①對COPD 急性加重期患者并發(fā)肺栓塞的影響因素進行單因素分析，包括年齡、性別、COPD 嚴重度[分為Ⅰ級（輕度）、Ⅱ級（中度）、Ⅲ級（重度）、Ⅳ級（極重度），其中Ⅰ級：第一秒用力呼氣容積與用力肺活量的比值（FEV1/FVC） ＜ 70%，F(xiàn)EV1占預(yù)計值百分比 ≥ 80%；Ⅱ級：FEV1/FVC＜70%，50% ≤ FEV1占預(yù)計值百分比＜80%；Ⅲ級：FEV1/FVC＜70%，30% ≤ FEV1占預(yù)計值百分比＜50%；Ⅳ級：FEV1/FVC＜70%，F(xiàn)EV1占預(yù)計值百分比＜30%，或伴有慢性呼吸衰竭][3]、抽煙史、合并糖尿病、合并高血壓、6 周內(nèi)手術(shù)史/骨折史、氣喘、胸痛、咳血、下肢非對稱性腫脹≥ 1 cm（采用彩色超聲儀進行雙下肢血管超聲檢查，并沿臏骨下緣10 cm 處測量周徑，對比測量數(shù)值是否一致）、臥床時間≥ 7 d、血漿D- 二聚體（D-D）（取患者外周血5 mL，經(jīng)抗凝處理，以3 000 r/min的轉(zhuǎn)速離心10 min，取血漿，使用免疫比濁法檢測）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）（取患者橈動脈血2 mL，采用全自動血氣分析儀檢測）、白細胞計數(shù)（WBC）（使用血細胞分析儀檢測）、采用彩色多普勒超聲儀檢測肺動脈壓水平。②將單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的因素進行多因素Logistic 回歸分析，篩選影響COPD 急性加重期患者并發(fā)肺栓塞的危險因素。

1.3 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗；計量資料數(shù)據(jù)均服從正態(tài)分布，以(±s)表示，組間比較行t檢驗；采用多因素Logistic 回歸分析影響COPD 急性加重期患者并發(fā)肺栓塞的危險因素。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 影響COPD 急性加重期患者并發(fā)肺栓塞的單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，并發(fā)肺栓塞組6 周內(nèi)手術(shù)史/骨折史、下肢非對稱性腫脹≥ 1 cm、臥床時間≥ 7 d 的患者占比，以及血漿D-D 水平、肺動脈壓均顯著高于未并發(fā)肺栓塞組，PaCO2水平顯著低于未并發(fā)肺栓塞組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 影響COPD 急性加重期患者并發(fā)肺栓塞的單因素分析

2.2 影響COPD 急性加重期患者并發(fā)肺栓塞的多因素Logistic 回歸分析 以COPD 急性加重期患者是否并發(fā)肺栓塞作為因變量，將單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的因素作為自變量，納入多因素Logistic 回歸模型進行多因素分析，結(jié)果顯示，6 周內(nèi)手術(shù)史/骨折史、血漿D-D 水平高、肺動脈壓水平高、PaCO2水平低、臥床時間≥ 7 d 均為COPD 急性加重期并發(fā)肺栓塞的獨立危險因素，差異均有統(tǒng)計學意義（OR= 2.705、2.399、3.187、3.892、2.098，均P＜0.05），見表2。

表2 影響COPD 急性加重期患者并發(fā)肺栓塞的多因素Logistic 回歸分析

3 討論

COPD 屬于呼吸內(nèi)科的常見疾病，其中呼吸道感染是誘發(fā)該病的主要原因，其以氣道高反應(yīng)性、氣道阻塞、不可逆性氣流受限為主要特點，以氣促、胸悶、咳嗽及呼吸困難為主要臨床表現(xiàn)，可分為急性加重期和穩(wěn)定期兩種。由于COPD 急性發(fā)作后，患者肺功能下降、活動受限，加之患者需要長期臥床休息、機體處于慢性缺氧狀態(tài)，使其成為肺栓塞的高危人群。COPD 急性加重期并發(fā)肺栓塞患者臨床表現(xiàn)為呼吸困難、進行性胸痛、咯血較典型的“三聯(lián)征”，伴或不伴咳嗽、暈厥、發(fā)熱等癥狀。相關(guān)研究表明，肺栓塞在心血管疾病中的發(fā)病率僅次于高血壓和冠心病，若未及時采取有效的治療措施死亡率可達20%～30%，而若及時進行治療其死亡率可降低2%～8%[5]。因此，確定COPD 急性加重期患者并發(fā)肺栓塞的危險因素，并及時實施有效的治療措施，對于降低肺栓塞患者的死亡風險具有重要的臨床意義。

本研究中，6 周內(nèi)手術(shù)史/骨折史、血漿D-D 水平高、肺動脈壓水平高、PaCO2水平低、臥床時間≥ 7 d 均為COPD 急性加重期患者并發(fā)肺栓塞的危險因素。其原因在于，血栓是最常見的肺栓子，短期內(nèi)手術(shù)/骨折史可增加血管壁損傷的可能性，術(shù)后恢復(fù)時間短，血管壁損傷導致的外源性凝血機制尚未完全消退，凝血機能尚處于亢進狀態(tài)，為血栓形成提供了有利條件，從而增加了肺栓塞的發(fā)生風險[6]；因此，臨床中對于6 周內(nèi)有手術(shù)/骨折史的患者，應(yīng)積極給予肺栓塞的預(yù)防措施，鼓勵患者進行身體鍛煉，或進行肢體被動運動，縮短術(shù)后恢復(fù)時間，促進血管壁及凝血功能恢復(fù)至正常水平。D-D 是纖維蛋白單體經(jīng)活化水解后產(chǎn)生的交聯(lián)纖維蛋白凝塊，可用于評估纖維蛋白的溶解功能。在健康人體內(nèi)，纖溶酶與抑制酶的水平處于動態(tài)平衡中，以維持正常的血液循環(huán)。當血管損傷后，為保證血液循環(huán)的運行，避免血液從受損血管中大量流失，機體在病理作用下發(fā)生凝血，通過纖維蛋白的作用將凝血酶轉(zhuǎn)化為交聯(lián)纖維蛋白，促進D-D 的表達[7]。因此，通過檢測D-D 水平能夠明確血管循環(huán)中血塊的情況，其水平升高，提示人體內(nèi)有凝血纖溶活性增強的標志物，易形成血栓，促進COPD 急性加重期患者并發(fā)肺栓塞[8]。因此，臨床中應(yīng)密切檢測COPD 急性加重期患者D-D 水平，通過肺血管造影，進一步明確是否有新發(fā)血栓，并及時予以抗凝治療，控制病情。

隨著肺動脈壓的升高，患者右心室后負荷增加，心率和心肌收縮力的代償作用難以維持有效的排血量時，導致左心回心血量減少，體循環(huán)淤血，最終發(fā)生肺栓塞[9]。針對肺動脈壓高的患者，除進行常規(guī)的綜合治療外，應(yīng)抑制縮血管物質(zhì)合成、釋放并促進舒血管物質(zhì)的合成、釋放，使兩者活性維持平衡，從而阻斷或逆轉(zhuǎn)肺動脈壓高。COPD疾病急性發(fā)作時，肺組織正常結(jié)構(gòu)受損，管腔被堵塞，通氣/血流比例失調(diào)，肺循環(huán)阻力增加，進而導致PaCO2水平降低，血管內(nèi)栓子脫落，栓子阻塞肺動脈，引起肺動脈及其分支的阻塞，肺動脈壓力升高，導致患者缺氧，成為肺栓塞的發(fā)病基礎(chǔ)[10]。根據(jù)動脈血氣分析的檢查結(jié)果，若患者達到吸氧指標時，應(yīng)及時予以其氧氣支持，通過長時間低流量吸入氧氣，改善癥狀，以減少肺栓塞的發(fā)生風險。臥床時間≥ 7 d 是肺栓塞發(fā)生常規(guī)的危險因素，在疾病影響下，患者長期臥床導致血流淤滯，下肢靜脈血栓的發(fā)生率明顯升高，而下肢靜脈血栓的發(fā)生會使下腔靜脈回流受阻，右心房壓力升高，進而容易引發(fā)肺栓塞[11]。臨床中針對長期臥床患者，應(yīng)定時協(xié)助其翻身，避免長期保持同一個姿勢；通過手法按摩促進血液循環(huán)，改善機體凝血狀態(tài)；適度開展肢體被動訓練，改善心肺功能，降低肺栓塞的發(fā)生率。

綜上，6 周內(nèi)手術(shù)史/骨折史、血漿D-D 水平高、肺動脈壓水平高、PaCO2水平低、臥床時間≥ 7 d 均是COPD急性加重期患者并發(fā)肺栓塞的危險因素，臨床中可通過加強對上述危險因素的篩查、干預(yù)，及時介入治療，控制病情惡化，改善患者預(yù)后。