杜威，張文龍，王獻(xiàn)，劉英蓮，謝毅強(qiáng)，李凱

海南醫(yī)學(xué)院，海南 ?？?571199

《傷寒論》中提出六經(jīng)辨證，并以六經(jīng)為基礎(chǔ)展示了疾病的傳變及轉(zhuǎn)歸，疾病的傳變不僅限于六經(jīng)，還有非經(jīng)證、變證等。筆者發(fā)現(xiàn)，若對(duì)《傷寒論》中陽(yáng)明熱盛的內(nèi)容按現(xiàn)行教材[1]分熱證、實(shí)證及兼變證進(jìn)行講解，學(xué)生雖可掌握陽(yáng)明病中的方證，但難以深刻體會(huì)熱邪對(duì)人體造成的影響，難以把握體內(nèi)熱盛所引起的疾病轉(zhuǎn)歸。陽(yáng)明熱盛既會(huì)耗損氣、津液及精血等人體基本物質(zhì)，也會(huì)引起氣滯、出血及瘀血等氣血運(yùn)行異常的癥狀，故陽(yáng)明熱盛有著較多的疾病轉(zhuǎn)歸變化，闡述如下。

1 陽(yáng)明邪熱對(duì)人體陰性物質(zhì)的耗損

陽(yáng)明為多氣多血之經(jīng)，其病多為里實(shí)熱證?！瓣?yáng)明之為病，胃家實(shí)是也”“身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱”“傷寒三日，陽(yáng)明脈大”，描述了陽(yáng)明之為病時(shí)人體出現(xiàn)的一派熱象。陽(yáng)明主胃，喜潤(rùn)而惡燥，津液的不足或者亡失常常是陽(yáng)明病的關(guān)鍵[2]。陽(yáng)熱之邪易傷陰液，誤用汗、吐、下及利小便法亦傷陰液，故在陽(yáng)明熱盛時(shí)，有必要探討陽(yáng)明邪熱對(duì)人體陰性物質(zhì)的耗損。

1.1 陽(yáng)明邪熱灼傷津液病邪從太陽(yáng)傳至陽(yáng)明過(guò)程中有太陽(yáng)陽(yáng)明、正陽(yáng)陽(yáng)明、少陽(yáng)陽(yáng)明三個(gè)不同的階段，而此過(guò)程則不同程度地?fù)p傷人體津液[3]。陽(yáng)明熱盛灼傷津液，根據(jù)其傷津的程度及病情的輕重緩急，仲景有清熱護(hù)陰、清熱補(bǔ)陰、急下存陰三種治法。

疾病初期當(dāng)清熱護(hù)陰?！秱摗返?76條言：“傷寒脈浮滑，此以表有熱，里有寒，白虎湯主之?！标惒畨痆4]謂：“白虎證寒字可作熱字讀，卻不必作熱字讀，重寒則熱也?！泵}浮滑說(shuō)明邪氣由表入里，化熱為陽(yáng)邪而出現(xiàn)陽(yáng)明熱盛?！稙l湖脈學(xué)》[5]指出，滑脈為陽(yáng)中陰脈，說(shuō)明津液尚存。在陽(yáng)明氣分熱盛初期尚未傷陰津或津傷不甚時(shí)，仲景以白虎湯治之，在白虎湯中以石膏配伍甘潤(rùn)的知母，除清熱外，尚有養(yǎng)陰之功，以預(yù)護(hù)津液。白虎湯中知母的使用是根據(jù)熱病易傷陰的疾病轉(zhuǎn)歸而選，體現(xiàn)了已病防變的治未病思想，對(duì)后世溫病學(xué)派亦產(chǎn)生了重要影響。在風(fēng)溫初期尚未傷津或津傷不甚時(shí)，選用清熱并能生津的藥物，預(yù)護(hù)津液，銀翹散中配伍蘆根即為此作用。

熱病傷津當(dāng)清熱補(bǔ)陰。白虎湯證進(jìn)一步發(fā)展，陽(yáng)明熱盛停留人體，持續(xù)灼傷津液，將出現(xiàn)嚴(yán)重傷津的疾病轉(zhuǎn)歸。吳鞠通以脈象判斷熱盛傷津的疾病轉(zhuǎn)歸，《溫病條辨》言：“陽(yáng)明溫病也。脈浮洪躁甚者，白虎湯主之”“陽(yáng)明溫病，脈浮而促者，減味竹葉石膏湯主之?！笨芍谆C脈象為浮洪，而減味竹葉石膏湯證脈象為浮促。《脈確》[6]言：“數(shù)時(shí)一止何其促，陽(yáng)有余，陰不足?！闭f(shuō)明脈由浮洪變?yōu)楦〈?，?yáng)明熱盛已經(jīng)大傷津液，吳鞠通在仲景竹葉石膏湯基礎(chǔ)上化裁的減味竹葉石膏湯是清熱補(bǔ)陰的代表方劑。其方由竹葉、石膏、麥冬、甘草組成，其中麥冬補(bǔ)已傷之津液。

熱邪熾盛可急下存陰?！秱摗返?53條言：“陽(yáng)明病，發(fā)熱汗多者，急下之，宜大承氣湯?！逼涞湫捅憩F(xiàn)是汗多，除熱盛傷津以外，汗多導(dǎo)致津液的直接丟失是津液損傷的另一重要原因。此時(shí)汗多的病機(jī)是陽(yáng)明熱盛，逼津外出，治療當(dāng)急下瀉熱從而有效截?cái)嗖〕?，防止津傷進(jìn)一步加重。

1.2 陽(yáng)明邪熱灼傷精血陽(yáng)明熱盛，津傷不解，疾病進(jìn)一步發(fā)展，加重，可出現(xiàn)熱邪深入下焦，灼傷肝腎精血的疾病轉(zhuǎn)歸?！秱摗返?23條言：“若脈浮發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之?！必i苓湯證有兩個(gè)病機(jī)特點(diǎn)：一是熱邪灼傷精血，因陽(yáng)明熱邪深入下焦，下焦肝腎所藏為精血，熱邪灼傷精血，故選用阿膠填精補(bǔ)血，此用藥特點(diǎn)與知母、麥冬等養(yǎng)陰生津之品不同；二是水熱互結(jié)，熱邪侵?jǐn)_下焦，傷及精血，必然引起下焦臟腑功能異常，主要表現(xiàn)為氣化功能失常，水飲停蓄而見(jiàn)小便不利、消渴等與熱像并見(jiàn)的癥狀，故治療時(shí)著重配伍豬苓、澤瀉、茯苓，利水飲而復(fù)下焦氣化，用滑石清熱同時(shí)導(dǎo)熱從小便而出。劉渡舟教授認(rèn)為，此二者均為邪熱傷及腎之陰精所致，少陰陰虛無(wú)以制水，故出現(xiàn)水液停于下、與熱相結(jié)的豬苓湯證[7]。

急下存陰亦是截?cái)嗖〕?，防止精血灼傷進(jìn)一步加重的治法。《傷寒論》第252條言：“傷寒六七日，目中不了了，睛不和，無(wú)表里證，大便難，身微熱者，此為實(shí)也。急下之，宜大承氣湯?！薄澳恐胁涣肆?，睛不和”說(shuō)明機(jī)體出現(xiàn)了津液枯竭，陽(yáng)明熱盛，波及下焦肝腎，煎灼肝腎精血。《傷寒正醫(yī)錄》[8]言：“然陽(yáng)明之脈絡(luò)于目，目不了了而睛不和，則津液有枯竭之勢(shì)，尚不謂之急乎？”本證中“身微熱，無(wú)表里證”說(shuō)明陽(yáng)明燥實(shí)未盛，但仍使用大承氣湯急下之，以截?cái)嗖〕?。此時(shí)病本屬陽(yáng)明，邪熱不除，而治以填補(bǔ)精血，真陰依然會(huì)被陽(yáng)明邪熱煎灼殆盡，故需急下存陰。

2 陽(yáng)明邪熱對(duì)氣的影響

邪熱在陽(yáng)明氣分，熱邪亢盛，一則傷氣，二則傷氣機(jī)，氣機(jī)損傷，升降失常，則氣機(jī)不暢[9]。

表1 白虎湯類(lèi)方對(duì)氣的損耗對(duì)比

熱邪阻滯氣機(jī)的治療主要是祛除病因，如治療腹脹的調(diào)胃承氣湯，治療熱厥的白虎湯。另外，基于疾病發(fā)生的部位，配伍相應(yīng)歸經(jīng)的藥物，恢復(fù)氣機(jī)。邪熱留擾胸膈，為熱在上焦，治療予梔子豉湯，在清熱的基礎(chǔ)上配伍辛味之豆豉，以發(fā)揮其宣散氣機(jī)之功。若熱留中焦，阻滯中焦氣機(jī)，出現(xiàn)心下痞塞，脘腹脹滿，則以枳實(shí)、厚樸等行氣寬中，如梔子厚樸湯、枳實(shí)梔子豉湯等。另外，陽(yáng)明邪熱阻滯人體氣機(jī)，而少陽(yáng)樞機(jī)作為人體氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)的樞紐，可用小柴胡湯恢復(fù)人體氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)。黎庇留曾提到：“今陽(yáng)明病……不得由樞出，遂致三焦相混，內(nèi)外不通矣……可與小柴胡調(diào)和三焦之氣?！惫史眯〔窈鷾蟮姆磻?yīng)為：“上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解?！薄秱摗返?29條言：“陽(yáng)明病，發(fā)潮熱，大便溏，小便自可，胸脅滿不去者，與小柴胡湯。”第230條言：“陽(yáng)明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白胎者，可與小柴胡湯”。

3 陽(yáng)明邪熱波及血分

陽(yáng)明邪熱波及血分，熱邪動(dòng)血，出現(xiàn)出血、發(fā)斑，甚至神志疾病[16]?！秱摗返?27條言：“脈浮發(fā)熱，口干鼻燥，能食者則衄。”陽(yáng)明熱盛，傷及血絡(luò)，而鼻絡(luò)、齒絡(luò)、舌絡(luò)均在陽(yáng)明經(jīng)旁，易受陽(yáng)明邪熱的影響，出現(xiàn)衄血。陽(yáng)斑者，或紅、或紫，平鋪于皮下，此乃皮下小毛細(xì)血管出血導(dǎo)致的血溢脈外之斑，為衄血的一種，名為肌衄?！吨T病源候論》[17]言：“斑毒之病，是熱氣入胃，而胃主肌肉，其熱挾毒蘊(yùn)積于胃，毒氣熏發(fā)于肌肉。”“口渴，但欲漱水不欲咽”是熱邪由氣分進(jìn)入營(yíng)血分，煎灼營(yíng)陰而出現(xiàn)的特殊表現(xiàn)。陽(yáng)明氣分熱盛時(shí)，易耗氣傷津，故出現(xiàn)明顯的口渴癥狀，而當(dāng)陽(yáng)明邪熱進(jìn)入血分，邪熱煎灼血中之陰液，營(yíng)陰上潮于口，故出現(xiàn)口渴減輕，但欲漱水不欲咽，其實(shí)質(zhì)為熱邪進(jìn)一步深入，并非疾病的減輕與緩解。另外，由于心主神明，熱邪入血擾心而見(jiàn)神志異常?！蔼?dú)語(yǔ)如見(jiàn)鬼狀”“若劇者，發(fā)則不識(shí)人，循衣摸床，惕而不安”等皆為陽(yáng)明燥熱上擾心神而出現(xiàn)的神志類(lèi)疾病?！秱摗返?37條言：“陽(yáng)明證，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘。屎雖硬，大便反易，其色必黑者，宜抵當(dāng)湯下之。”陽(yáng)明熱入血分，引起出血及瘀血，致瘀熱互結(jié)，蓄血于下[18]。血得熱則行，熱極則凝[19]，當(dāng)陽(yáng)明熱盛，波及營(yíng)血時(shí)，熱傷血脈，血被熱煎，成為瘀血。

陽(yáng)明熱入血分的治療，當(dāng)清熱涼血，但《傷寒論》并未給出方藥。除清熱涼血外，對(duì)于血分陰液的補(bǔ)充及瘀血的消除也是治療的重點(diǎn)。抵當(dāng)湯是瘀熱互結(jié)證的代表方，本方因勢(shì)利導(dǎo)，通腑泄?jié)?，使熱隨大便而出，則瘀熱并除[20]，方中水蛭、虻蟲(chóng)、桃仁通血道以破血攻瘀，在大量破血逐瘀藥的基礎(chǔ)上配伍大黃，將舊有之瘀血與陽(yáng)明之熱從下排出。陽(yáng)明熱盛迫血妄行，結(jié)在腸道為瘀，用抵當(dāng)湯攻瘀瀉下，以醒神志。對(duì)于血分陰液的補(bǔ)充，《傷寒論》陽(yáng)明病篇并無(wú)方藥，后世醫(yī)家進(jìn)行了補(bǔ)充，《赤水玄珠全集》[21]中提到：“陽(yáng)明氣血俱多熱逐血妄行作衄。但欲漱水不欲咽，口燥者，用犀角地黃湯。”犀角地黃湯在涼血散血的同時(shí)，以生地黃補(bǔ)陰，標(biāo)本兼治。

綜上所述，陽(yáng)明熱邪侵襲人體后，既會(huì)耗損氣、津液及精血等人體的基本物質(zhì)，也會(huì)引起氣滯、出血及瘀血等氣血運(yùn)行狀態(tài)的異常，展現(xiàn)了疾病動(dòng)態(tài)轉(zhuǎn)歸的臨床實(shí)際。從疾病轉(zhuǎn)歸的角度探討陽(yáng)明熱盛，有利于從疾病發(fā)展變化的角度動(dòng)態(tài)把握疾病特點(diǎn)，也可體現(xiàn)已病防變的治未病思想。