張梨沙

(貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 貴州 貴陽 550004)

膿毒血癥主要是指在創(chuàng)傷感染、嚴(yán)重?zé)齻虼笮褪中g(shù)等因素的影響下誘發(fā)的全身炎癥反應(yīng)綜合征；該疾病存在較高的發(fā)生率，且病情發(fā)展迅速、治療難度較大、病死率高等特點(diǎn)[1]。目前，臨床對(duì)于膿毒血癥患者雖已有較高的治療和監(jiān)護(hù)手段，但該疾病對(duì)人體造成的危害性仍不容忽視，故而如何提高膿毒血癥的治療效果依舊是臨床亟待解決的問題之一[2]。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，腸道屏障功能障礙引發(fā)的內(nèi)毒素位移和菌群失調(diào)在膿毒血癥發(fā)生、發(fā)展中起到關(guān)鍵性作用；同時(shí)，當(dāng)人體并發(fā)膿毒血癥時(shí)，腸道也是最易受損的器官組織，并且因膿毒血癥誘導(dǎo)的腸損傷也容易引起多器官功能障礙，繼而對(duì)患者的生命安全構(gòu)成威脅[3]。質(zhì)子泵抑制劑屬于苯并咪唑類衍生物，是臨床用于治療消化性潰瘍疾病的常見藥物，它可以迅速穿過胃壁細(xì)胞膜，進(jìn)入壁細(xì)胞分泌小管的酸性環(huán)境中與氫離子結(jié)合失去膜通透性，促使局部藥物濃集，并在酸的作用下轉(zhuǎn)化為亞磺酸或亞璜酰胺活性體，可以發(fā)揮不可逆的抑制H+/K+-ATP酶的活性，有效阻斷胃酸的分泌，保護(hù)胃腸道黏膜；不僅如此，質(zhì)子泵抑制劑還具有抑酸作用強(qiáng)、作用時(shí)間長的優(yōu)勢(shì)[5-6]。現(xiàn)階段，已有研究證實(shí)[7]，質(zhì)子泵抑制劑對(duì)于由非甾體類抗炎藥物誘導(dǎo)的小腸損傷具有顯著的保護(hù)和抗氧化作用。但其對(duì)于膿毒血癥小腸損傷中是否同樣具備一定的保護(hù)作用，臨床尚缺乏相關(guān)研究。對(duì)此本研究建立膿毒血癥造成的腸損傷大鼠模型，分析質(zhì)子泵抑制劑對(duì)膿毒癥小腸損傷的保護(hù)作用和可能機(jī)制。

1 材料與方法

1.1 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物與分組

選擇健康雄性Wistar大鼠30只，體重160～200 g、平均(179.85±15.33)g，均由實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中心提供。隨機(jī)將30只大鼠分為正常對(duì)照組、膿毒癥模型組和抑酸劑干預(yù)組，每組大鼠數(shù)量均為10只。

1.2 膿毒血癥大鼠模型制作

利用盲腸結(jié)扎穿刺法(CLP)制備膿毒血癥大鼠模型，使用戊巴比妥鈉先進(jìn)行麻醉，然后沿著腹部正中線的位置做一3cm長的切口。其中正常對(duì)照組大鼠僅開腹暴露盲腸，無菌取出后在還納，然后在逐層關(guān)腹。膿毒癥模型組和抑酸劑干預(yù)組均進(jìn)行盲腸結(jié)扎穿孔術(shù)，先開腹暴露大鼠盲腸后，在其盲腸末端1.5cm處利用3-0號(hào)絲線進(jìn)行結(jié)扎，采用18號(hào)針頭在盲腸遠(yuǎn)端穿透2次，擠出少量腸內(nèi)容物后放置引流條，還納腸管后逐層關(guān)腹。在此基礎(chǔ)上，抑酸劑干預(yù)組使用0.04g(PH7.4的生理鹽水配置，0.2ml/只)泮托拉唑泮托拉唑鈉(生產(chǎn)企業(yè)：武漢人福藥業(yè)有限責(zé)任公司；國藥準(zhǔn)字：H20113405；規(guī)格：60mg)灌胃，每天一次；正常對(duì)照組、膿毒癥模型組使用(PH7.4的生理鹽水配置，0.2ml/只)灌胃，每天一次。連續(xù)七天。

1.3 樣品采集與檢測(cè)指標(biāo)

三組大鼠模型建立完成7天后處死，迅速取出大鼠的小腸組織，先采用冰鹽水進(jìn)行沖洗，然后將部分小腸組織放置在10%的甲醛溶液中固定，部分放置在-80℃的超低溫冰箱中冷凍保存。實(shí)驗(yàn)時(shí)取出經(jīng)甲醛溶液固定的小腸組織，再經(jīng)乙醇脫水、石蠟包埋后取出5μg進(jìn)行切片，采用蘇木精-伊紅染色法(HE)染色后觀察三組的病理學(xué)結(jié)果。抽取腹主動(dòng)脈血置于肝素管內(nèi)并搖勻，將靜脈血于1000 r/min離心6min，提取上層血清，用無菌無酶的PE管分裝血清，放置于-80℃ 超低溫冰箱凍存待測(cè)。采用雙抗體夾心法酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)檢測(cè)TNF-α、PCT；采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)測(cè)定三組D-乳酸、脂肪酸結(jié)合蛋白(I-FABP)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 三組大鼠模型組織病理學(xué)結(jié)果

正常對(duì)照組大鼠小腸黏膜絨毛排列整齊，形態(tài)基本組織；膿毒癥模型組大鼠小腸絨毛結(jié)構(gòu)模糊、腸壁變薄、上皮細(xì)胞壞死脫落，存在大量炎性細(xì)胞浸潤；抑酸劑干預(yù)組大鼠小腸部分腸壁結(jié)構(gòu)被破壞，存在輕度黏膜水腫和炎細(xì)胞浸潤現(xiàn)象。

2.2 三組大鼠模型D-乳酸和I-FABP濃度比較

三組大鼠模型D-乳酸和I-FABP濃度對(duì)比存在明顯差異(P<0.05)，其中膿毒癥模型組兩項(xiàng)指標(biāo)濃度高于抑酸劑干預(yù)組，抑酸劑干預(yù)組濃度高于正常對(duì)照組，兩兩對(duì)比差異明顯(P<0.05)，見表1。

表1 三組大鼠模型D-乳酸和I-FABP濃度比較

2.3 三組大鼠模型PCT和TNF-α濃度比較

三組大鼠模型IL-6、IL-8和TNF-α濃度對(duì)比差異顯著(P<0.05)；其中膿毒癥模型組PCT和TNF-α濃度高于抑酸劑干預(yù)組、抑酸劑干預(yù)組濃度高于正常對(duì)照組，兩兩對(duì)比差異顯著(P<0.05)，見表2。

表2 三組大鼠模型PCT和TNF-α濃度比較

3 討論

膿毒血癥好發(fā)于重度感染、燒傷和創(chuàng)傷等危重癥之后，極易誘發(fā)機(jī)體多器官功能衰竭，危及患者生命安全的同時(shí)增加其病死風(fēng)險(xiǎn)，并且發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜多變，機(jī)體的凝血異常、神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)、免疫反應(yīng)和炎癥反應(yīng)等均參與疾病的發(fā)生與發(fā)展。質(zhì)子泵抑制劑作為臨床最常見的抑酸劑，在消化道潰瘍等多種胃腸道疾病的中均有顯著的治療作用。近年來，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，質(zhì)子泵抑制劑具有抑制促炎因子產(chǎn)生的作用，可以發(fā)揮一定的抗炎效果。而對(duì)于膿毒血癥患者而言，機(jī)體炎癥反應(yīng)平衡失調(diào)是導(dǎo)致其腸損傷的重要機(jī)制。故而本研究推測(cè)，質(zhì)子泵抑制劑對(duì)于膿毒血癥小腸損傷也具有一定的保護(hù)作用。

經(jīng)本研究發(fā)現(xiàn)，在膿毒癥發(fā)生4小時(shí)后膿毒癥模型組小腸黏膜存在嚴(yán)重的損傷，絨毛結(jié)構(gòu)模糊，大量炎細(xì)胞浸潤，并且D-乳酸和I-FABP濃度明顯高于正常對(duì)照組和抑酸劑干預(yù)組(P<0.05)。由此可見，膿毒血癥會(huì)導(dǎo)致腸道黏膜發(fā)生明顯的病變。其中D-乳酸屬于腸道細(xì)菌發(fā)酵情況下的代謝產(chǎn)物，當(dāng)腸黏膜通透性增加時(shí)，該物質(zhì)會(huì)被大量釋放進(jìn)入血液中，導(dǎo)致其在血漿濃度中的水平升高，對(duì)此，臨床多將其判斷腸道通透性和損傷程度判斷指標(biāo)；I-FABP是僅在腸道中表達(dá)的特異性蛋白，其水平的高低更與小腸黏膜的通透性以及細(xì)菌的位移程度呈正相關(guān)性，是臨床用于判斷腸道損傷程度的重要指標(biāo)。抑酸劑干預(yù)組和膿毒癥模型組同屬于膿毒血癥大鼠模型，但抑酸劑干預(yù)組靜脈注射泮托拉唑后D-乳酸和I-FABP濃度雖高于正常對(duì)照組，但卻明顯低于膿毒癥模型組(P<0.05)，由此可見，泮托拉唑的使用可以有效減輕小腸損傷程度。推測(cè)其原因可能與抑制炎癥因子釋放有關(guān)。經(jīng)證實(shí)，質(zhì)子泵抑制劑是通過作用于壁細(xì)胞上的H+/K+-ATP酶來達(dá)到抑制胃酸分泌的目的，該物質(zhì)具體可分為a型、f型、p型和v型，其中對(duì)質(zhì)子泵抑制較為敏感的為p型和v型兩種，后者主要存在于中性粒細(xì)胞內(nèi)吞噬溶酶體膜上，當(dāng)炎癥發(fā)生時(shí)，受趨化因子的影響，中性粒細(xì)胞活化，其膜上的v型H+/K+-ATP酶會(huì)將質(zhì)子泵入吞噬溶酶體內(nèi)，造成溶酶體酸化，此時(shí)給予質(zhì)子泵抑制劑則可以有效阻斷吞噬溶酶體膜上的v型H+/K+-ATP酶，一方面抑制黏附因子的表達(dá)，一方面抑制活性氧簇的產(chǎn)生，從而發(fā)揮抗炎效果。此外，經(jīng)研究證實(shí)，當(dāng)機(jī)體釋放的促炎因子和抗炎因子表達(dá)失衡時(shí)會(huì)直接造成腸道黏膜屏障受損，大量細(xì)菌及代謝產(chǎn)物會(huì)進(jìn)入機(jī)體活化免疫細(xì)胞中，造成趨化蛋白量和促炎因子含量增加，誘導(dǎo)腸道炎癥的同時(shí)增加腸道黏膜的通透性，加速并加重膿毒血癥的病情。而在本研究中，膿毒癥模型組PCT和TNF-α濃度高于抑酸劑干預(yù)組、抑酸劑干預(yù)組濃度高于正常對(duì)照組，兩兩對(duì)比差異顯著(P<0.05)，其中PCT其本質(zhì)為蛋白質(zhì)，主要由甲狀腺合成，當(dāng)機(jī)體發(fā)生感染癥狀時(shí)，炎性細(xì)胞可以在毒素的作用下產(chǎn)生PCT，在反映機(jī)體感染情況方面敏感性較高；而本研究中，抑酸劑干預(yù)組使用質(zhì)子泵抑制劑后該因子表達(dá)明顯低于未使用質(zhì)子泵抑制劑的膿毒癥模型組，足以證實(shí)，質(zhì)子泵抑制劑通過減少促炎因子的分泌來達(dá)到保護(hù)小腸，避免或減輕其損傷程度目的。

綜上所述，質(zhì)子泵抑制劑使用對(duì)膿毒血癥小腸損傷具有一定的保護(hù)作用，其具體的作用機(jī)制與抑制炎性因子表達(dá)有關(guān)。