單鳴鳳 談華 梁宏露 張書蘭 史彧 陸玲玲 周凱★

百日咳是一種由百日咳鮑特菌引起的具有高度傳染性的急性呼吸道疾病，臨床表現(xiàn)從痙攣性咳嗽到嚴(yán)重的肺炎、腦病、呼吸衰竭甚至死亡［1］。盡管兒童中百日咳疫苗的覆蓋率很高，但百日咳發(fā)病率近年來卻呈上升趨勢(shì)，此現(xiàn)象稱為“百日咳復(fù)燃”。重癥百日咳可致猝死，主要發(fā)生于6月齡以下嬰兒［1?2］。南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院收治的百日咳患兒近年來亦逐漸增多，6月齡以下的嬰兒為主，且不乏重癥病例。本研究分析了近幾年本院收治的嬰兒百日咳的臨床資料，旨在探討嬰兒百日咳的臨床特征，為臨床醫(yī)師認(rèn)識(shí)嬰兒百日咳提供幫助，同時(shí)為百日咳的預(yù)防及合理診療提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 對(duì)象

選 取2019年3月20日 至2022年2月28日 南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院收治的48 例百日咳嬰兒為研究對(duì)象（百日咳組）；并選取同期住院的110 例類百日咳綜合征嬰兒為對(duì)照（類百日咳組）。百日咳組的納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合百日咳臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］；②年齡≤12月；③PCR 檢測(cè)百日咳鮑特菌核酸陽(yáng)性。類百日咳組的納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合類百日咳綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］；②年齡≤12月；③PCR 檢測(cè)排除百日咳鮑特菌感染。兩組患兒排除標(biāo)準(zhǔn)一致：①資料不完整者；②患有嚴(yán)重的心、肝、腎功能障礙或神經(jīng)系統(tǒng)損害者；③近1 個(gè)月內(nèi)用過免疫球蛋白者。百日咳組共納入48 例患兒，其中男25 例（52.1%），女23 例（47.9%），中位年齡3.69 個(gè)月（1 個(gè)月～12 個(gè)月）；類百日咳組共納入110 例患者，男66 例（60.0%），女44 例（40.0%），中位年齡3.07個(gè)月（1 個(gè)月～12 個(gè)月）?；純罕O(jiān)護(hù)人均知情同意，本研究通過院倫理委員會(huì)審批（201801169?1）。

1.2 研究方法

1.2.1 標(biāo)本收集

①鼻咽拭子：所有患兒均在入院6 h 內(nèi)采用無菌鼻咽拭子，收集鼻咽深部分泌物，送檢百日咳鮑特菌核酸PCR 檢測(cè)。②痰液：所有患兒入院6 h 內(nèi)由受過專業(yè)訓(xùn)練的護(hù)理人員收集呼吸道深部的分泌物1～2 mL，送檢痰7 種常見的呼吸道病毒（呼吸道合胞病毒、腺病毒、甲型流感病毒、乙型流感病毒、副流感病毒1、2、3 型）［檢測(cè)試劑為D3 UltraTMRespiratory Virus Screening & ID Kit（美國(guó)Diagnos?tic Hybrids 公司），熒光顯微鏡購(gòu)自日本尼康公司］，痰細(xì)菌培養(yǎng)及鑒定，沙眼衣原體、支原體、解脲脲原體及巨細(xì)胞病毒DNA 檢測(cè)（實(shí)時(shí)熒光定量PCR 儀，型號(hào)CFX96，上海宏石醫(yī)療科技有限公司）。③靜脈血標(biāo)本：所有患兒入院6 h 內(nèi)抽取外周靜脈血4～6 mL 送檢相關(guān)項(xiàng)目：血常規(guī)、C?反應(yīng)蛋白、心肌酶譜、肝腎功能、免疫功能等。

1.2.2 百日咳鮑特菌核酸檢測(cè)

采用PCR?熒光探針法（百日咳桿菌核酸檢測(cè)試劑盒，批號(hào)ZC2021002，中山大學(xué)達(dá)安基因股份有限公司）測(cè)定百日咳桿菌DNA，根據(jù)試劑盒說明進(jìn)行擴(kuò)增后測(cè)定實(shí)時(shí)PCR。若檢測(cè)樣品的FAM 檢測(cè)通道無擴(kuò)增曲線，且該VIC 通道有擴(kuò)增曲線，則判為陰性；若檢測(cè)樣品的FAM 檢測(cè)通道有擴(kuò)增曲線且Ct值≤38，VIC 檢測(cè)通道有或無擴(kuò)增曲線，則判為陽(yáng)性。

1.2.3 資料收集

從醫(yī)療記錄中獲取人口學(xué)資料（性別、年齡等），病史（疫苗接種、早產(chǎn)情況、分娩方式、基礎(chǔ)疾病、咳嗽接觸史），病程中的臨床表現(xiàn)（發(fā)熱、咳劇發(fā)紺、咳憋、咳嗽后嘔吐、喘息、痰液情況、并發(fā)癥），入院當(dāng)天檢驗(yàn)檢查結(jié)果［血常規(guī)、C?反應(yīng)蛋白（C?reactive protein，CRP）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ala?nine aminotransfease，ALT）、肌酸激酶同工酶（cre?atine kinase isoenzymes，CK?MB）、乳酸脫氫酶（lac?tatedehydrogenase，LDH）、降鈣素原（procalcitonin，PCT）、痰液檢測(cè)結(jié)果、T 淋巴細(xì)胞亞群及體液免疫、胸部CT 或X 線平片檢查等］，病程（入院前病程、住院時(shí)間），治療措施［抗生素（包括特殊級(jí)抗生素、頭孢類、大環(huán)內(nèi)酯類、雙聯(lián)抗生素）、免疫球蛋白、激素］。所有百日咳嬰兒入院后即接受了大環(huán)內(nèi)酯類藥物的治療。重癥肺炎參照文獻(xiàn)［4］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析；采用Shapiro?Wilk正態(tài)性檢驗(yàn)考察計(jì)量資料的分布情況，偏態(tài)資料以［M（P25，P75）］表示，兩組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，符合正態(tài)資料以（）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，若n≥40 且至少一個(gè)1≤T<5，采用校正卡方檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般情況比較

百日咳組中6月齡以下多見，占91.7%，各月齡段的情況見圖1。

圖1 嬰兒百日咳不同月齡的例數(shù)Figure 1 Cases of pertussis in infants at different ages

2.2 兩組臨床特征比較

兩組在年齡、性別、基礎(chǔ)疾病及接種劑次、發(fā)熱、咳嗽后嘔吐比較上，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均>0.05）。見表1。接種疫苗與未接種疫苗患兒百日咳的發(fā)生率分別為36.0%、27.8%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患兒在雞鳴樣回聲、咳憋、痙咳后青紫、痰量、痰黏稠度、重癥肺炎、特殊級(jí)抗菌藥物及免疫球蛋白上比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.05）。見表1。所有患兒均好轉(zhuǎn)出院，無一例死亡。

表1 百日咳組和類百日咳組臨床特點(diǎn)的比較［n（%），M（P25，P75）］Table 1 Comparison of clinical characteristics between pertussis group and pertussis?like group［n（%），M（P25，P75）］

2.3 兩組實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)比較

白細(xì)胞在百日咳組中顯著升高，最高達(dá)65.38×109/L。兩組在白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞比例及血小板計(jì)數(shù)上比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.05）。見表2。

表2 百日咳組和類百日咳組實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)的比較［n（%），M（P25，P75），±s］Table 2 Comparison of laboratory data between pertussis group and pertussis?like group［n（%），M（P25，P75），±s］

表2 百日咳組和類百日咳組實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)的比較［n（%），M（P25，P75），±s］Table 2 Comparison of laboratory data between pertussis group and pertussis?like group［n（%），M（P25，P75），±s］

實(shí)驗(yàn)室資料白細(xì)胞（×109/L）<20×109/L 20～30×109/L≥30×109/L淋巴細(xì)胞比例（%）血紅蛋白（g/L）血小板（×109/L）降鈣素原（ng/ml）肌酸激酶同工酶（U/L）谷丙轉(zhuǎn)氨酶（U/L）乳酸脫氫酶（U/L）免疫球蛋白G（g/L）免疫球蛋白A（g/L）免疫球蛋白M（g/L）CD3+T 細(xì)胞（%）CD4+T 細(xì)胞（%）CD8+T 細(xì)胞（%）NK 細(xì)胞（%）B 細(xì)胞（%）CD4/CD8 比值百日咳組（n=48）19.35（14.93，22.44）26（54.2）17（35.4）5（10.4）68.25（61.13，74.98）112.58±9.47 492.23±156.99 0.08（0.04，0.11）34.00（26.30，39.00）29.00（19.30，41.00）299.00（235.00，337.00）4.27（3.23，5.08）0.12（0.08，0.19）0.62（0.45，0.78）67.34（61.43，72.42）39.00（32.31，44.90）23.92（18.90，28.63）5.11（3.41，7.75）23.07（19.69，29.70）1.67（1.19，2.31）類百日咳組（n=110）9.9（7.13，13.83）100（90.9）8（7.3）2（1.8）63.65（51.90，67.90）111.89±11.50 397.76±138.53 0.08（0.06，0.11）28.60（25.00，36.00）27.00（17.00，35.00）307.00（253.00，368.00）4.55（3.49，5.42）0.42（0.31，0.79）0.16（0.08，0.32）64.40（57.65，71.56）40.49（31.44，48.07）21.08（15.18，25.86）7.25（4.61，12.92）19.13（14.83，26.90）2.06（1.39，2.58）z/t/χ2值-6.54 27.96-3.78 0.37 3.78-1.27-1.70-0.85-1.21-0.79-7.77-7.53-0.93-0.96-2.39-3.29-2.93-2.18 P 值<0.001<0.001<0.001 0.715<0.001 0.204 0.089 0.395 0.226 0.427<0.001<0.001 0.352 0.337 0.017 0.001 0.017 0.029

2.4 不同年齡百日咳的臨床特征比較

<3月齡組與≥3月齡組在痙咳后青紫、混合感染、重癥肺炎上比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.05）。見表3?；旌细腥镜牟≡w主要有：巨細(xì)胞病毒、肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌肺炎亞種、鮑曼不動(dòng)桿菌等。33.3%（3/9 例）重癥肺炎存在混合感染。

表3 不同年齡嬰兒百日咳臨床特征的比較［n（%），M（P25，P75），±s］Table 3 Comparison of clinical characteristics of pertussis in infants at different ages［n（%），M（P25，P75），±s］

表3 不同年齡嬰兒百日咳臨床特征的比較［n（%），M（P25，P75），±s］Table 3 Comparison of clinical characteristics of pertussis in infants at different ages［n（%），M（P25，P75），±s］

注：“a”表示采用連續(xù)校正卡方。

臨床資料雞鳴樣回聲痙咳后青紫咳嗽后嘔吐混合感染肺炎重癥肺炎白細(xì)胞（×109/L）血紅蛋白（g/L）血小板（×109/L）降鈣素原（ng/mL）免疫球蛋白G（g/L）免疫球蛋白M（g/L）CD3+T 細(xì)胞（%，）CD4+T 細(xì)胞（%）CD8+T 細(xì)胞（%）NK 細(xì)胞（%）B 細(xì)胞（%）CD4/CD8（%）免疫球蛋白入院前病程（d）住院時(shí)間（d）入住PICU年齡<3月齡（n=20）6（30.0）14（70.0）6（30.0）10（50.0）13（65.0）7（35.0）18.3（14.9，22.4）109.4±9.5 486.2±144.5 0.09（0.07，0.18）4.8（3.9，5.4）0.5±0.1 65.1±8.0 39.1±9.0 24.4±7.6 4.9（3.4，7.8）25.3（21.4，37.6）1.8±0.8 14（70.0）15.0（8.8，23.0）10.0（9.0，17.5）4（20.0）≥3月齡（n=28）9（32.1）8（28.6）17（60.7）4（14.3）14（50.0）2（7.1）20.1（15.2，23.1）114.9±8.9 496.6±167.9 0.06（0.04，0.09）4.0（3.1，4.7）0.7±0.2 65.3±8.3 37.7±8.1 24.8±8.5 5.7（3.3，7.9）20.8（15.9，31.0）1.7±0.8 17（60.7）15.5（12.3，20.0）9.0（8.0，13.0）1（3.6）z/t/χ2值0.03 8.07 4.41 7.20 1.07 5.94-0.54-2.07-0.22-3.00-1.43-1.90-0.09 0.55-0.16-0.30-2.11 0.21 0.44-0.49-1.15 1.84 P 值0.875 0.005 0.036 0.007 0.302 0.015a 0.587 0.044 0.823 0.003 0.152 0.064 0.927 0.587 0.872 0.762 0.035 0.832 0.507 0.622 0.251 0.175a

3 討論

百日咳在各年齡段兒童均可發(fā)病，以嬰幼兒發(fā)病率最高。本研究中91.7%百日咳嬰兒小于6月齡，與報(bào)道相符［5?7］。雖然多個(gè)報(bào)道［7?10］及本研究中均顯示多數(shù)未接種疫苗的百日咳患兒尚未達(dá)到接種年齡，世界衛(wèi)生組織（World Health Organi?zation，WHO）也認(rèn)為高危地區(qū)第一次百日咳疫苗的接種年齡可提前至6～8 周［11］。但本研究結(jié)果提示嬰兒自身是否接種疫苗可能不是發(fā)生百日咳的主要原因，還需注意其他因素如患兒環(huán)境中百日咳桿菌，患兒免疫力狀況，家庭成員的百日咳免疫情況等。因此百日咳的預(yù)防除關(guān)注嬰兒自身，還需關(guān)注其他方面。

本研究中百日咳嬰兒更易出現(xiàn)雞鳴樣回聲、咳嗽后青紫和重癥肺炎，尤其<3月齡者，與多個(gè)研究結(jié)果相符［8，12］，提示<3月齡者病情更重，需要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)?；旌细腥究赡苁侵匕Y肺炎的原因之一，但重癥肺炎患兒并非都存在混合感染，故可能多個(gè)機(jī)制參與了重癥肺炎的發(fā)生，需要更深入的研究來闡明。本研究中百日咳患兒較多存在高白細(xì)胞血癥，與報(bào)道［2，12］一致，是因淋巴細(xì)胞促進(jìn)因子促使脾和其他淋巴器官釋放入血的淋巴細(xì)胞增加所致。

目前已有的研究顯示中國(guó)百日咳臨床分離株對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物耐藥嚴(yán)重［13?14］。本研究亦顯示大環(huán)內(nèi)酯類藥物效果不明顯，考慮一方面與耐藥嚴(yán)重有關(guān)，另一方面可能與錯(cuò)過最佳用藥時(shí)間有關(guān)，需要積極尋找替代抗生素來解決這一臨床難題。另外王彩英等［6］報(bào)道的重癥百日咳的特殊級(jí)抗菌藥物的使用頻率為68.18%，普通型為2.47%。本研究中百日咳患兒使用特殊級(jí)抗菌藥物的頻率為20.8%，與報(bào)道不一致，考慮可能與本研究中輕癥和重癥患兒同時(shí)存在有關(guān)。另有報(bào)道稱哌拉西林?他唑巴坦和頭孢哌酮?舒巴坦在體內(nèi)、體外均具有抗百日咳鮑特菌的活性［15］，故推測(cè)特殊級(jí)抗菌藥物對(duì)百日咳也有一定療效，但需要進(jìn)一步的研究來證實(shí)。

綜上，嬰兒百日咳以6月齡以下為主，易出現(xiàn)雞鳴樣回聲、青紫、重癥肺炎、高白細(xì)胞血癥，小于3月齡者病情更重。除了嬰兒接種疫苗以外，關(guān)注預(yù)防的其他因素和積極尋找替代抗生素可能是嬰兒百日咳的防治重點(diǎn)。但本研究樣本量較小，需要開展大樣本的深入研究來更全面的了解百日咳，為更好的防治提供依據(jù)。