秦涵書，胡 磊,2△，肖明朝

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院信息中心 400016；2.重慶醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)研究院 400016)

隨著人工智能和大數(shù)據(jù)的迅猛發(fā)展及其在醫(yī)療領(lǐng)域應(yīng)用的不斷深入，臨床決策支持系統(tǒng)(clinical decision support system,CDSS)得到了廣泛關(guān)注。自2018年國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)以電子病歷為核心的醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)工作的通知》后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)CDSS的需求大幅增長(zhǎng)[1]。CDSS是醫(yī)院信息化建設(shè)發(fā)展到一定階段的必然產(chǎn)物，無(wú)論是醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展對(duì)加強(qiáng)臨床專科建設(shè)的要求，還是醫(yī)院降低醫(yī)療成本、提升醫(yī)療質(zhì)量的要求，CDSS都是幫助醫(yī)院和臨床醫(yī)生減輕負(fù)擔(dān)、擺脫困境的一種有效途徑。

CDSS應(yīng)用于臨床環(huán)境中可以幫助醫(yī)生做出改善臨床治療和患者照護(hù)的決策，如降低誤診率、提高臨床工作效率及降低用藥錯(cuò)誤等風(fēng)險(xiǎn)[2]。但另一方面，CDSS長(zhǎng)期以來(lái)并沒(méi)有在臨床實(shí)踐中“有意義的使用”，缺乏統(tǒng)一認(rèn)可的質(zhì)量評(píng)價(jià)體系和監(jiān)管要求[3]。系統(tǒng)本身也存在認(rèn)知差別大、知識(shí)庫(kù)缺乏權(quán)威性、數(shù)據(jù)治理難度高、易用性低、準(zhǔn)確性低、兼容性低、冗余警報(bào)和無(wú)關(guān)警報(bào)等問(wèn)題[4-5]。國(guó)內(nèi)學(xué)者主要聚焦CDSS的系統(tǒng)和架構(gòu)設(shè)計(jì)、臨床?？茖２?yīng)用等領(lǐng)域，缺乏對(duì)CDSS使用效果的評(píng)價(jià)研究。本文通過(guò)探索CDSS國(guó)內(nèi)外使用現(xiàn)狀，建立評(píng)價(jià)指標(biāo)，并據(jù)此構(gòu)建CDSS應(yīng)用評(píng)價(jià)模型，以期為我國(guó)CDSS的應(yīng)用、評(píng)價(jià)和監(jiān)管提供一定的思路和方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究針對(duì)CDSS應(yīng)用現(xiàn)狀展開調(diào)研，在擬定CDSS應(yīng)用評(píng)價(jià)指標(biāo)的基礎(chǔ)上，對(duì)醫(yī)院管理人員、臨床醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)院信息中心人員及CDSS供應(yīng)商進(jìn)行專家咨詢，構(gòu)建CDSS應(yīng)用評(píng)價(jià)模型。

1.2 方法

采用文獻(xiàn)回顧法和德爾菲法建立CDSS應(yīng)用評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。通過(guò)查閱國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，分析CDSS的使用現(xiàn)狀、存在的問(wèn)題及評(píng)價(jià)方法。遵循代表性、導(dǎo)向性、對(duì)比性、可操作性等原則，擬定出CDSS應(yīng)用評(píng)價(jià)指標(biāo)，包括5個(gè)維度、15個(gè)一級(jí)指標(biāo)及其對(duì)應(yīng)的50個(gè)二級(jí)指標(biāo)。結(jié)合研究目的設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷，選擇具有代表性且參與CDSS建設(shè)和使用的醫(yī)院管理人員、臨床醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)院信息中心人員及CDSS供應(yīng)商對(duì)50個(gè)二級(jí)指標(biāo)進(jìn)行兩輪專家咨詢。評(píng)價(jià)指標(biāo)的重要性采用 Likert 5級(jí)評(píng)分法按照重要程度依次遞減賦予相應(yīng)分值，很重要5分，重要 4 分，一般 3 分，不太重要 2 分，不重要 1 分。第一輪專家咨詢后，剔除權(quán)重最低的7個(gè)二級(jí)指標(biāo)。再次進(jìn)行第二輪專家咨詢，最終確定CDSS應(yīng)用評(píng)價(jià)指標(biāo)及其權(quán)重。重要性得分越高，權(quán)數(shù)越大，則為高優(yōu)指標(biāo)。

在CDSS應(yīng)用評(píng)價(jià)指標(biāo)基礎(chǔ)上，結(jié)合HOT-Fit框架[6-7]、業(yè)務(wù)流程管理生命周期[8]、患者安全系統(tǒng)工程倡議[9]及整合技術(shù)接受和使用理論[10]，構(gòu)建CDSS應(yīng)用評(píng)價(jià)模型。

2 結(jié) 果

2.1 專家基本情況

第一輪調(diào)查發(fā)放60份問(wèn)卷，回收率91.67%，剔除不合格問(wèn)卷后有效率為96.36%。根據(jù)第一輪專家咨詢反饋意見修訂完善問(wèn)卷內(nèi)容，第二輪發(fā)放55份問(wèn)卷，回收率94.55%，剔除不合格問(wèn)卷后有效率為98.08%。專家對(duì)本研究的積極性較高，見表1。

表1 專家參與調(diào)查情況

第二輪調(diào)查問(wèn)卷有效的專家共51人，年齡(33.90±6.27)歲，工作年限(10.42±6.68)年。以臨床醫(yī)務(wù)人員為主(39.22%)；醫(yī)院信息中心人員和CDSS供應(yīng)商直接參與CDSS建設(shè)，最熟悉CDSS的功能，分別占27.45%和21.57%；CDSS的應(yīng)用效果還與醫(yī)院管理有著密切的關(guān)聯(lián)，選擇了6名(11.76%)醫(yī)院管理人員參與調(diào)查，見表2。

表2 專家基本特征

2.2 CDSS應(yīng)用評(píng)價(jià)指標(biāo)情況

通過(guò)分析和總結(jié)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，結(jié)合CDSS應(yīng)用現(xiàn)狀、存在的主要問(wèn)題及評(píng)價(jià)方法，應(yīng)用德爾菲法最終確定了43個(gè)二級(jí)評(píng)價(jià)指標(biāo)，見表3。CDSS提供的輔助決策消息的準(zhǔn)確性、可靠性及業(yè)務(wù)系統(tǒng)相關(guān)性權(quán)重最大，均為0.025。信息技術(shù)是影響CDSS使用的關(guān)鍵因素之一，專家咨詢結(jié)果表明，系統(tǒng)質(zhì)量中的易學(xué)性、易用性、有效性和安全性，信息質(zhì)量中的完整性、有用性、及時(shí)性和兼容性，以及服務(wù)質(zhì)量中的知識(shí)庫(kù)和需求理解力對(duì)CDSS應(yīng)用評(píng)價(jià)更為重要，權(quán)重為0.024。而系統(tǒng)本身的施工成本、維護(hù)成本、程序更新便捷性及功能應(yīng)用情況監(jiān)測(cè)則對(duì)臨床醫(yī)生使用CDSS的影響較小(權(quán)重為0.022)。專家普遍認(rèn)為CDSS不會(huì)對(duì)臨床醫(yī)生的治療自主權(quán)造成威脅。

表3 CDSS應(yīng)用評(píng)價(jià)指標(biāo)專家咨詢結(jié)果

2.3 模型構(gòu)建

從技術(shù)、人、組織、流程和結(jié)果5個(gè)維度構(gòu)建CDSS應(yīng)用評(píng)價(jià)模型。技術(shù)包括系統(tǒng)質(zhì)量、信息質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量3個(gè)一級(jí)評(píng)價(jià)指標(biāo)及19個(gè)二級(jí)評(píng)價(jià)指標(biāo)；人包括系統(tǒng)使用、信息分析和用戶滿意度3個(gè)一級(jí)評(píng)價(jià)指標(biāo)及7個(gè)二級(jí)評(píng)價(jià)指標(biāo)；組織包括機(jī)構(gòu)和環(huán)境2個(gè)一級(jí)評(píng)價(jià)指標(biāo)及5個(gè)二級(jí)評(píng)價(jià)指標(biāo)；流程包括流程分析、流程再造、流程實(shí)施和流程優(yōu)化4個(gè)一級(jí)評(píng)價(jià)指標(biāo)及6個(gè)二級(jí)評(píng)價(jià)指標(biāo)；結(jié)果包括效力、效率和直接利益3個(gè)一級(jí)評(píng)價(jià)指標(biāo)及6個(gè)二級(jí)評(píng)價(jià)指標(biāo)，見圖1。

圖1 CDSS應(yīng)用評(píng)價(jià)模型

續(xù)表3 CDSS應(yīng)用評(píng)價(jià)指標(biāo)專家咨詢結(jié)果

3 討 論

確定科學(xué)合理的指標(biāo)體系是開展CDSS應(yīng)用評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)。目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)科學(xué)的、統(tǒng)一的、實(shí)用的CDSS應(yīng)用評(píng)價(jià)指標(biāo)體系和監(jiān)管要求[3]，對(duì)臨床醫(yī)務(wù)人員使用CDSS的表現(xiàn)和對(duì)患者結(jié)果的影響尚未得到系統(tǒng)評(píng)價(jià)[11]。本文基于CDSS國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)狀，從系統(tǒng)應(yīng)用、醫(yī)療質(zhì)量管理、使用效果、不同類型人群的關(guān)注點(diǎn)和使用體驗(yàn)等角度出發(fā)，擬定評(píng)價(jià)指標(biāo)，并采用德爾菲法對(duì)指標(biāo)進(jìn)行專家驗(yàn)證和權(quán)重打分，以此構(gòu)建CDSS應(yīng)用評(píng)價(jià)模型。CDSS應(yīng)用評(píng)價(jià)模型綜合考慮了醫(yī)療信息系統(tǒng)使用評(píng)價(jià)框架，并進(jìn)一步挖掘了CDSS應(yīng)用的特殊性，由技術(shù)、人、組織、流程、結(jié)果5個(gè)維度、15個(gè)一級(jí)指標(biāo)和43個(gè)二級(jí)指標(biāo)組成。其評(píng)價(jià)指標(biāo)客觀真實(shí)，具有較強(qiáng)的代表性、導(dǎo)向性、對(duì)比性和可操作性。

CDSS能提高臨床診療水平和醫(yī)護(hù)的工作效率，但目前投入應(yīng)用的CDSS性能參差不齊，臨床應(yīng)用效果也不盡理想。通過(guò)指標(biāo)權(quán)重可分析出CDSS應(yīng)用的優(yōu)勢(shì)指標(biāo)和劣勢(shì)指標(biāo)，有助于醫(yī)院及時(shí)評(píng)估CDSS應(yīng)用的總體情況和存在的問(wèn)題，對(duì)促進(jìn)CDSS在臨床“真正有意義使用”具有較好的參考價(jià)值。另一方面，也能給供應(yīng)商精準(zhǔn)了解醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員對(duì)CDSS的真實(shí)需求，從而為優(yōu)化和改進(jìn)CDSS產(chǎn)品提供方向。CDSS應(yīng)用評(píng)價(jià)模型操作簡(jiǎn)單、評(píng)價(jià)周期短、成本低、評(píng)價(jià)結(jié)果客觀，具有一定的推廣應(yīng)用價(jià)值。同時(shí)，該模型可根據(jù)醫(yī)院信息化發(fā)展的不同階段、不同的醫(yī)療質(zhì)量管理要求和政策導(dǎo)向?qū)υu(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行修正。以此推廣CDSS應(yīng)用，進(jìn)而提升臨床診治能力，減少患者安全事故發(fā)生。

CDSS應(yīng)用評(píng)價(jià)模型有助于綜合、客觀地評(píng)估CDSS應(yīng)用情況，為其使用、評(píng)價(jià)和監(jiān)管提供了一定的思路。下一步將繼續(xù)深入研究CDSS應(yīng)用評(píng)價(jià)模型的實(shí)踐應(yīng)用，以此修正模型和標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)價(jià)指標(biāo)。