周莉萍

上海市虹口區(qū)江灣醫(yī)院口腔科，上海 200081

牙周炎是牙周疾病中較為常見的類型，90%患者為慢性牙周炎，并且隨著年齡的增長其發(fā)病率呈上升的趨勢。慢性牙周炎是由于微生物在牙周定植、入侵和繁殖，損傷宿主牙周組織，引起免疫反應(yīng)，甚至引起全身性的炎性反應(yīng)。慢性牙周炎是糖尿病的常見并發(fā)癥，2型糖尿病(T2DM)患者發(fā)生慢性牙周炎的風(fēng)險(xiǎn)是無糖尿病患者的3倍以上[1]。慢性牙周炎是宿主的免疫應(yīng)答反應(yīng)，炎癥細(xì)胞釋放一系列的炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子是疾病進(jìn)展的主要原因，早期診斷對于該病的治療和改善預(yù)后具有重要的臨床價(jià)值。CD40是主要表達(dá)于單核細(xì)胞和樹突狀細(xì)胞等炎癥細(xì)胞上的輔助信號分子，而可溶性CD40配體(sCD40L)在T細(xì)胞和抗原呈遞細(xì)胞的激活中具有重要作用，是一種促炎因子[2]。可溶性CXC趨化因子配體16(sCXCL-16)是CXCL-16的可溶分子，參與了機(jī)體免疫應(yīng)答過程和炎性反應(yīng)[3]。降鈣素原(PCT)是反映炎性反應(yīng)的敏感指標(biāo)，與炎癥性疾病密切相關(guān)[4]。sCD40L、sCXCL-16和PCT均為炎癥相關(guān)的指標(biāo)，是否參與了T2DM合并慢性牙周炎的發(fā)展，仍需要進(jìn)一步研究。本研究通過分析T2DM疑似慢性牙周炎患者齦溝液中sCD40L、sCXCL-16和PCT水平，觀察3項(xiàng)指標(biāo)在T2DM患者發(fā)生慢性牙周炎中的診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2019年1月至2020年12月在本院就診的T2DM疑似慢性牙周炎患者162例為研究對象，其中男85例，女77例；年齡25～79歲，平均(63.97±5.72)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為(23.73±4.28)kg/m2。根據(jù)慢性牙周炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)將T2DM疑似慢性牙周炎患者分為T2DM合并慢性牙周炎組(97例)和單純T2DM組(65例)。選擇同期本院體檢健康者45例納入健康對照組，其中男26例，女19例；年齡26～79歲，平均(64.73±5.27)歲；BMI為(23.63±3.97)kg/m2。所有研究對象均簽署知情同意書，本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過。

1.1.1納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：慢性牙周炎患者均符合慢性牙周炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；T2DM符合T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)；非慢性牙周炎患者牙周組織健康；空腔存牙不低于20顆；近3個(gè)月內(nèi)未使用過抗菌藥物；1年內(nèi)未接受過牙周治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：侵襲性慢性牙周炎；長期使用激素、免疫抑制劑和抗菌藥物；合并牙神經(jīng)異常、電解質(zhì)紊亂和惡性腫瘤；心、肝、腎功能不全；孕婦和哺乳期女性；存在智力障礙和精神障礙。

1.1.2T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)及嚴(yán)重程度分組、慢性牙周炎診斷標(biāo)準(zhǔn) T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)：任意時(shí)間的血糖≥11.1 mmol/L，或者空腹血糖≥7.0 mmol/L，或者葡萄糖耐量試驗(yàn)2 h血糖≥11.1 mmol/L，且重復(fù)一次即可確診。同時(shí)排除1型糖尿病和其他特殊類型的糖尿病。根據(jù)2018年美國糖尿病協(xié)會(huì)[6]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)判斷糖尿病控制程度：糖化血紅蛋白(HbA1c)<7.0%為控制良好，HbA1c 7.0%～9.0%為控制不良，HbA1c>9.0%為高風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)1999年牙周疾病分類標(biāo)準(zhǔn)[7]診斷慢性牙周炎：患者除第3磨牙外至少有4顆磨牙；至少有1顆探診深度(PD)≥1 mm，至少有3個(gè)象限內(nèi)出現(xiàn)牙周附著喪失(AL)≥1 mm；X線片在多個(gè)位點(diǎn)顯示有牙槽骨吸收(ABL)；患者全身健康。每顆牙齒按照頰側(cè)和舌側(cè)的正中、近中和遠(yuǎn)中6個(gè)點(diǎn)位，測定牙齦指數(shù)(GI)、AL、PD和ABL。根據(jù)檢測指標(biāo)將慢性牙周炎患者分為輕度、中度、重度，輕度：GI>1，PD<4 mm，AL為1～2 mm，牙骨松動(dòng)不明顯，ABL不超過根長的1/3；中度：GI>1，PD為4～6 mm，AL為3～4 mm，牙骨多處松動(dòng)，根分叉明顯，ABL為根長的1/3～1/2；重度：GI>1，PD>6 mm，AL>4 mm，牙骨輕度松動(dòng)，ABL>根長的1/2。

1.2齦溝液指標(biāo)檢測 在采集齦溝液前將牙齦上牙菌斑和牙石去除，在最深的單根牙近中頰側(cè)采集齦溝液，每例患者采集3份，放置于0.5 mL的無菌EP管中。取150 μL齦溝液，以3 000 r/min離心10 min，將上清液放置在消毒的EP管中。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測定齦溝液sCD40L、sCXCL-16和PCT水平，所有試劑盒采用R&D公司產(chǎn)品，嚴(yán)格按照試劑盒說明書操作。

1.3觀察指標(biāo) 比較健康對照組、單純T2DM組、T2DM合并慢性牙周炎組齦溝液sCD40L、sCXCL-16和PCT水平；比較不同糖尿病控制程度及不同慢性牙周炎嚴(yán)重程度T2DM合并慢性牙周炎患者的齦溝液sCD40L、sCXCL-16和PCT水平；分析齦溝液sCD40L、sCXCL-16和PCT水平在T2DM患者發(fā)生慢性牙周炎中的診斷效能。

2 結(jié) 果

2.1各組齦溝液3項(xiàng)指標(biāo)水平比較 T2DM合并慢性牙周炎組齦溝液sCD40L、sCXCL-16和PCT水平明顯高于單純T2DM組和健康對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。單純T2DM組和健康對照組sCD40L、sCXCL-16和PCT水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 各組齦溝液3項(xiàng)指標(biāo)水平比較

2.2不同糖尿病控制程度T2DM合并慢性牙周炎患者3項(xiàng)指標(biāo)水平比較 控制良好T2DM合并慢性牙周炎患者齦溝液sCD40L、sCXCL-16和PCT水平明顯低于控制不良和高風(fēng)險(xiǎn)T2DM合并慢性牙周炎患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)?？刂撇涣糡2DM合并慢性牙周炎患者齦溝液sCD40L、sCXCL-16和PCT水平明顯低于高風(fēng)險(xiǎn)T2DM合并慢性牙周炎患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同糖尿病控制程度T2DM合并慢性牙周炎患者3項(xiàng)指標(biāo)水平比較

2.3不同慢性牙周炎嚴(yán)重程度T2DM合并慢性牙周炎患者3項(xiàng)指標(biāo)水平比較 重度T2DM合并慢性牙周炎患者齦溝液sCD40L、sCXCL-16和PCT水平明顯高于中度和輕度T2DM合并慢性牙周炎患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。中度T2DM合并慢性牙周炎患者齦溝液sCD40L、sCXCL-16和PCT水平明顯高于輕度T2DM合并慢性牙周炎患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 不同慢性牙周炎嚴(yán)重程度T2DM合并慢性牙周炎患者3項(xiàng)指標(biāo)水平比較

2.4T2DM患者發(fā)生慢性牙周炎的影響因素分析 根據(jù)T2DM患者是否發(fā)生慢性牙周炎進(jìn)行二元Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)齦溝液sCD40L、sCXCL-16和PCT水平是T2DM患者發(fā)生慢性牙周炎的獨(dú)立影響因素(P<0.05)。見表4。

表4 T2DM患者發(fā)生慢性牙周炎的影響因素分析

2.5齦溝液sCD40L、sCXCL-16和PCT水平對T2DM患者發(fā)生慢性牙周炎的診斷效能 根據(jù)T2DM患者是否發(fā)生慢性牙周炎進(jìn)行二元Logistic回歸分析，得到方程：Y=0.17×XsCD40L+0.03×XsCXCL-16+0.96×XPCT-15.34，聯(lián)合檢測的靈敏度為87.6%，特異度為92.3%，曲線下面積(AUC)為0.964，聯(lián)合檢測的AUC明顯高于sCD40L(Z=5.051，P<0.05)、sCXCL-16(Z=4.652，P<0.05)和PCT(Z=3.846，P<0.05)單項(xiàng)指標(biāo)檢測，而各單項(xiàng)指標(biāo)檢測的AUC比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5、圖1。

圖1 3項(xiàng)指標(biāo)預(yù)測T2DM患者發(fā)生慢性牙周炎的ROC曲線分析

表5 3項(xiàng)指標(biāo)在T2DM患者發(fā)生慢性牙周炎中的診斷效能

2.6T2DM合并慢性牙周炎患者齦溝液sCD40L、sCXCL-16和PCT水平之間的關(guān)系 T2DM合并慢性牙周炎患者齦溝液sCD40L水平與sCXCL-16(r=0.632，P<0.05)和PCT(r=0.628，P<0.05)水平呈正相關(guān)，而sCXCL-16水平與PCT水平呈正相關(guān)(r=0.724，P<0.05)。

3 討 論

糖尿病可以導(dǎo)致患者多種臟器受累，引起各種并發(fā)癥，致殘率和致死率僅低于心腦血管疾病和癌癥。慢性牙周炎由多種細(xì)菌混合感染導(dǎo)致，造成牙周組織持續(xù)性和慢性損傷[8]。慢性牙周炎與糖尿病關(guān)系十分密切，糖尿病人群中慢性牙周炎的發(fā)病率和嚴(yán)重程度明顯高于普通人群，糖尿病患者發(fā)生慢性牙周炎的概率高達(dá)59.6%，并且糖尿病病程越長，年齡越大，發(fā)生慢性牙周炎的風(fēng)險(xiǎn)越大，對患者牙周組織損傷程度越嚴(yán)重，病變進(jìn)展越快，療效越差[9]。慢性牙周炎會(huì)促進(jìn)機(jī)體炎癥介質(zhì)釋放，加重胰島素抵抗和阻礙糖尿病病情的控制。兩種疾病具有雙向的關(guān)系，如果糖尿病得到良好控制，發(fā)生慢性牙周炎的風(fēng)險(xiǎn)降低，嚴(yán)重程度明顯減輕，反之，慢性牙周炎得到有效控制，可以降低胰島素用量和口服降糖藥的用量，改善糖尿病的代謝水平，從而提高治療糖尿病的療效[10]。慢性牙周炎發(fā)病率呈逐年升高的趨勢，臨床上慢性牙周炎會(huì)導(dǎo)致遠(yuǎn)期牙周組織破壞和牙齒脫落的風(fēng)險(xiǎn)增加。慢性牙周炎發(fā)病比較隱匿，早期癥狀不明顯，診斷較為困難，口腔內(nèi)鏡檢查直觀，但難以及時(shí)發(fā)現(xiàn)微小牙周病變。齦溝液是牙周組織滲入齦溝內(nèi)的液體，可反映牙周組織的代謝水平，近年來從齦溝內(nèi)尋找出能夠評價(jià)慢性牙周炎的生物學(xué)指標(biāo)成為研究熱點(diǎn)。

本研究發(fā)現(xiàn)，T2DM合并慢性牙周炎組的齦溝液sCD40L水平明顯高于單純T2DM組，且隨著糖尿病控制程度加強(qiáng)，其水平明顯降低，而隨著慢性牙周炎嚴(yán)重程度升高而升高，說明齦溝液sCD40L水平是判斷慢性牙周炎疾病嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)，與文獻(xiàn)[11]報(bào)道的結(jié)果類似?，F(xiàn)已知CD40主要由單核巨噬細(xì)胞、少數(shù)成纖維細(xì)胞和樹突狀細(xì)胞等炎癥細(xì)胞表達(dá)，而CD40L主要由激活的T細(xì)胞和自然殺傷(NK)細(xì)胞等表達(dá)，并產(chǎn)生多種細(xì)胞因子，導(dǎo)致白細(xì)胞浸潤到血管外，引起周圍組織損傷及功能障礙[12]。CD40L分子主要由細(xì)胞內(nèi)區(qū)、跨膜區(qū)和胞質(zhì)外區(qū)組成，其胞質(zhì)外區(qū)具有214個(gè)氨基酸形成的可溶性蛋白質(zhì)，即sCD40L[13]。近年來研究發(fā)現(xiàn)，CD40、CD40L共同的刺激分子通路在多種免疫性疾病的發(fā)病過程中具有重要作用[14]。現(xiàn)已知糖代謝異常能夠增加血小板表面膠原受體糖蛋白Ⅵ的表達(dá)，促進(jìn)血小板的活化，從而引起血小板分泌和sCD40L釋放明顯增加，血糖得到良好控制后，sCD40L釋放可以減少9成以上[15]。本研究發(fā)現(xiàn)，齦溝液sCD40L>35.03 pg/mL預(yù)測T2DM患者發(fā)生慢性牙周炎的靈敏度為59.8%，特異度為96.9%，AUC為0.831，說明齦溝液sCD40L水平對T2DM患者發(fā)生慢性牙周炎具有較高的診斷價(jià)值。

本研究發(fā)現(xiàn)，T2DM合并慢性牙周炎組齦溝液sCXCL-16 水平明顯高于單純T2DM組，并且隨著糖尿病控制程度的加強(qiáng)，齦溝液sCXCL-16水平出現(xiàn)明顯降低，而隨著慢性牙周炎嚴(yán)重程度升高，齦溝液sCXCL-16水平出現(xiàn)明顯升高，與文獻(xiàn)[16]報(bào)道的結(jié)果類似。CXCL-16是一種趨化因子，最早在動(dòng)脈粥樣硬化損傷部位的巨噬細(xì)胞中被發(fā)現(xiàn)，是一種膜蛋白，CXCL-16的胞外部分被金屬蛋白酶切斷后，形成sCXCL-16，通過激活表達(dá)CXCL-16的T細(xì)胞，形成多種生物學(xué)效應(yīng)，同時(shí)sCXCL-16是炎癥形成的重要標(biāo)志物[17]?，F(xiàn)已知單純T2DM組、T2DM合并慢性牙周炎組血清sCXCL-16水平明顯高于健康對照組，考慮高血糖可以引起機(jī)體sCXCL-16水平升高[18]。本研究顯示齦溝液sCXCL-16>285.43 pg/mL時(shí)，其預(yù)測T2DM患者發(fā)生慢性牙周炎的靈敏度為62.9%，特異度為95.4%，AUC為0.840，說明sCXCL-16對T2DM患者發(fā)生慢性牙周炎具有較高的診斷價(jià)值，同時(shí)也可以看出其靈敏度不高，但特異度較高，故需要聯(lián)合其他指標(biāo)檢測進(jìn)一步提高靈敏度。

本研究結(jié)果顯示，T2DM合并慢性牙周炎組齦溝液PCT水平明顯高于單純T2DM組和健康對照組，并且發(fā)現(xiàn)齦溝液PCT水平隨著糖尿病控制程度加強(qiáng)而降低，而隨著慢性牙周炎嚴(yán)重程度升高而升高，說明慢性牙周炎患者機(jī)體的PCT水平升高，并且與T2DM控制程度和慢性牙周炎嚴(yán)重程度關(guān)系密切，與文獻(xiàn)[19]報(bào)道的結(jié)果一致。PCT是炎癥性疾病的早期診斷指標(biāo)，現(xiàn)有研究顯示革蘭陰性菌感染患者血清PCT水平明顯高于革蘭陽性菌感染患者，而齦下菌斑主要為革蘭陰性菌感染引起，所以血清PCT出現(xiàn)相應(yīng)變化[20-21]。PCT在健康人體中水平較低，而人體發(fā)生感染后內(nèi)毒素對PCT的分解具有明顯抑制作用，大量的PCT釋放，導(dǎo)致血清或者體液中PCT水平明顯升高[22]。齦溝液PCT>3.65 ng/mL時(shí)，其預(yù)測T2DM患者發(fā)生慢性牙周炎的靈敏度為79.4%，特異度為81.5%，AUC為0.867。本研究還顯示，聯(lián)合檢測齦溝液sCD40L、sCXCL-16和PCT水平能夠明顯提高預(yù)測T2DM患者發(fā)生慢性牙周炎的效能，說明各項(xiàng)指標(biāo)之間具有某種互補(bǔ)性。相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，sCD40L、sCXCL-16和PCT水平之間具有正相關(guān)關(guān)系，且3項(xiàng)指標(biāo)均與炎癥有關(guān)，是否存在其他內(nèi)在聯(lián)系需要進(jìn)一步研究。

綜上所述，齦溝液sCD40L、sCXCL-16和PCT水平與疾病嚴(yán)重程度有關(guān)，在預(yù)測T2DM患者發(fā)生慢性牙周炎方面具有較高的價(jià)值，且3項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測有助于提高診斷效能。