孔祥云，隋 成，周 晶，崔金花

大連大學(xué)附屬新華醫(yī)院麻醉科，遼寧大連 116021

臨床中對(duì)大隱靜脈曲張多采用大隱靜脈曲張剝脫術(shù)進(jìn)行治療，而該術(shù)麻醉時(shí)多采用傳統(tǒng)的椎管內(nèi)麻醉。近幾年，在超聲與神經(jīng)刺激儀幫助下的神經(jīng)阻滯麻醉得到廣泛的應(yīng)用，并提升了麻醉效果與準(zhǔn)確性[1-2]。與傳統(tǒng)的椎管內(nèi)麻醉方法相比，神經(jīng)阻滯麻醉應(yīng)用于手術(shù)中使患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)較為平穩(wěn)，并且不良反應(yīng)發(fā)生率也較低[3-4]。本研究選擇2019年9月至2020年9月在本院行大隱靜脈曲張剝脫術(shù)治療的80例患者進(jìn)行研究，探討股神經(jīng)聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉的使用效果，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2019年9月至2020年9月于本院進(jìn)行大隱靜脈曲張剝脫術(shù)治療的80例患者為研究對(duì)象。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者符合《下肢靜脈疾病診斷與治療》[5]中對(duì)大隱靜脈曲張的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②無手術(shù)禁忌證；③無精神疾病。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在局部麻醉藥物過敏史；②存在凝血功能障礙；③伴有外周神經(jīng)系統(tǒng)疾?。虎軐?duì)本研究所使用麻醉藥物有不良反應(yīng)；⑤存在意識(shí)障礙。按照隨機(jī)數(shù)字表法將80例患者分為觀察組與對(duì)照組，每組40例患者。對(duì)照組中男28例，女12例；年齡35～75歲，平均(54.14±4.25)歲；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ級(jí)4例，Ⅱ級(jí)14例，Ⅲ級(jí)22例。觀察組中男29例，女11例；年齡36～78歲，平均(56.52±5.27)歲；ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)3例，Ⅱ級(jí)16例，Ⅲ級(jí)21例。兩組各項(xiàng)基礎(chǔ)資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所有研究對(duì)象均簽署知情同意書，本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過。

1.2方法 對(duì)照組：幫助患者采取側(cè)臥位，且患肢向下，消毒后在L3和L4間隙下進(jìn)行蛛網(wǎng)膜下腔和硬脊膜外腔穿刺，操作成功后注入0.75%羅哌卡因1.0～1.5 mL及10%葡萄糖注射液0.5 mL，然后退出蛛網(wǎng)膜下腔阻滯針，再向頭端置入硬脊膜外導(dǎo)管3～5 cm，回抽顯示無血后再對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行固定[6-7]。術(shù)中密切監(jiān)測(cè)患者各項(xiàng)生命體征指標(biāo)，如血壓降低高于基礎(chǔ)值的30%則應(yīng)用藥物和加快補(bǔ)液來糾正。觀察組：取仰臥位后先進(jìn)行股神經(jīng)阻滯，采用超聲探頭探查股動(dòng)脈或股神經(jīng)的準(zhǔn)確位置，然后在大腿的外側(cè)經(jīng)外向內(nèi)朝股神經(jīng)采用平面內(nèi)技術(shù)進(jìn)針，再設(shè)定神經(jīng)刺激儀的參數(shù)，即電流1 mA、頻率2 Hz、波寬0.3 ms，在電流為0.3～0.5 mA時(shí)，其產(chǎn)生的刺激致使股四頭肌節(jié)出現(xiàn)節(jié)律性收縮，經(jīng)回抽顯示無血后使用0.5%羅哌卡因1～2 mL，當(dāng)顯示麻醉藥物于神經(jīng)周圍擴(kuò)散后，再次給予0.5%羅哌卡因15 mL，使麻醉藥物包繞神經(jīng)。然后經(jīng)腘窩入路進(jìn)行坐骨神經(jīng)阻滯麻醉，采用超聲探頭探查坐骨神經(jīng)，同樣經(jīng)外向內(nèi)朝坐骨神經(jīng)采用平面內(nèi)技術(shù)進(jìn)針，再設(shè)定神經(jīng)刺激儀的參數(shù)，即電流1 mA、頻率2 Hz、波寬0.3 ms，在電流為0.3～0.5 mA時(shí)，其產(chǎn)生的刺激致使小腿后方肌肉與腳趾節(jié)出現(xiàn)節(jié)律性收縮，經(jīng)回抽顯示無血后使用0.5%羅哌卡因1～2 mL，當(dāng)顯示麻醉藥液于神經(jīng)周圍擴(kuò)散后，再次給予0.5%羅哌卡因15 mL，使麻醉藥物包繞神經(jīng)[8-9]。

1.3觀察指標(biāo) 記錄兩組麻醉的效果，以及術(shù)中鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物、血管活性藥物使用的詳細(xì)情況。比較兩組患者在麻醉前和麻醉后5、10、30、60 min時(shí)間點(diǎn)的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)和心率(HR)，以及術(shù)后疼痛視覺模擬(VAS)評(píng)分和不良反應(yīng)的發(fā)生率。麻醉效果判定標(biāo)準(zhǔn)為：Ⅰ級(jí)，無痛安靜、肌松滿意；Ⅱ級(jí)，效果較滿意且不需要使用輔助藥物；Ⅲ級(jí)，疼痛較明顯，效果不佳，需要使用輔助藥物；Ⅳ級(jí)，麻醉失敗，須改變麻醉方法。Ⅰ、Ⅱ級(jí)表示麻醉效果優(yōu)良。術(shù)后6、12、24、48 h VAS評(píng)分滿分10分，得分越低表明鎮(zhèn)痛效果越好。不良反應(yīng)為48 h內(nèi)發(fā)生惡心、嘔吐、尿潴留的情況。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者麻醉效果及輔助藥物使用情況比較 觀察組、對(duì)照組麻醉優(yōu)良率分別為97.50%、100.00%，兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.610,P=0.540)；兩組鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜藥物的使用率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.210,P=0.644)；對(duì)照組血管活性藥物使用率明顯高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.505,P=0.034)。見表1。

表1 兩組患者麻醉效果及輔助藥物使用情況比較[n(%)]

2.2不同時(shí)間點(diǎn)的血壓、HR比較 對(duì)照組組內(nèi)比較：SBP在麻醉后5、10、60 min與麻醉前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而DBP和HR在麻醉后5、10、30、60 min與麻醉前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組組內(nèi)比較：HR、SBP、DBP在麻醉后5、10、30、60 min與麻醉前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 不同時(shí)間點(diǎn)的血壓、心率比較

2.3兩組術(shù)后VAS評(píng)分比較 觀察組術(shù)后12、24 h的VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而兩組術(shù)后6、48 h的VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)后VAS評(píng)分比較分)

2.4兩組術(shù)后不良反應(yīng)比較 觀察組惡心和尿潴留的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而兩組嘔吐發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組術(shù)后不良反應(yīng)比較[n(%)]

3 討 論

伴隨麻醉技術(shù)的不斷發(fā)展，臨床中應(yīng)用神經(jīng)阻滯麻醉的手術(shù)越來越多[10-11]。和傳統(tǒng)的全身麻醉、椎管內(nèi)麻醉比較，神經(jīng)阻滯麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率更低，并且對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)造成的影響更小[12]。臨床對(duì)患有大隱靜脈曲張的患者多采用大隱靜脈曲張剝脫術(shù)進(jìn)行治療，該手術(shù)的范圍基本在大腿前內(nèi)側(cè)，手術(shù)麻醉多使用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯聯(lián)合硬脊膜外腔阻滯麻醉[13]。而上述麻醉方法主要對(duì)對(duì)應(yīng)節(jié)段的交感神經(jīng)進(jìn)行阻滯，進(jìn)而容易導(dǎo)致容量血管進(jìn)一步擴(kuò)張，由此造成回心血量減少和血壓降低，進(jìn)而導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定[14]。相關(guān)研究顯示，大隱靜脈曲張多在小腿側(cè)，而此區(qū)域多由股神經(jīng)與坐骨神經(jīng)支配[15]。

股神經(jīng)為混合神經(jīng)，股神經(jīng)阻滯能夠有效阻滯下肢部分交感神經(jīng)纖維，而且不會(huì)產(chǎn)生全身性的低血壓，更不會(huì)影響下肢的血流。坐骨神經(jīng)主干阻滯對(duì)交感神經(jīng)無影響，因此股神經(jīng)和坐骨神經(jīng)阻滯對(duì)因血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)波動(dòng)產(chǎn)生不良后果的患者是有益的。而本研究結(jié)果表明，兩組患者整體麻醉優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明股神經(jīng)聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉的效果同樣明顯。對(duì)照組中SBP在麻醉后5、10、60 min與麻醉前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組中HR、SBP、DBP在麻醉后5、10、30、60 min與麻醉前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明采用股神經(jīng)聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)造成的影響更小。超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯給患者帶來了滿意的麻醉效果，并且可以提供更好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，患者術(shù)后早期便可以自行活動(dòng)。本研究中，觀察組術(shù)后12、24 h的VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，說明觀察組的股神經(jīng)聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉效果更好。另外，觀察組惡心和尿潴留的發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，可能與觀察組的藥物對(duì)于患者造成的影響更小有關(guān)；而兩組嘔吐發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

綜上所述，臨床對(duì)大隱靜脈曲張剝脫術(shù)患者使用股神經(jīng)聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉的效果明顯，與蛛網(wǎng)膜下腔聯(lián)合硬脊膜外腔阻滯麻醉的效果基本相同，但其能提供更好的鎮(zhèn)痛效果，且不良反應(yīng)發(fā)生率低，可以在臨床適當(dāng)推廣。