馬 曄，張亞軍

（中日友好醫(yī)院 手術(shù)麻醉科，北京 100029）

患者男性，81歲，因“反復(fù)暈厥2年，加重1d”入院。既往高血壓、糖尿病、冠心病病史。入院心電圖：V1、V2、V3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，V5、V6 導(dǎo)聯(lián)ST段壓低。肌鈣蛋白T（TnT）0.777ng/ml，肌紅蛋白（Myo）124.6ng/ml，肌酸激酶同工酶（CK-MB）20.15ng/ml，腦鈉肽前體（NT-proBNP）30531pg/ml。床旁心臟超聲：左室壁節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，全心擴(kuò)大，主動(dòng)脈瓣重度狹窄并輕度返流，左室射血分?jǐn)?shù)24%?？紤]主動(dòng)脈瓣重度狹窄合并ST 段抬高型心肌梗死，心衰，予抗板、降脂、控制心室率、利尿等相關(guān)治療。擇期冠脈造影顯示：左冠脈主干中段以遠(yuǎn)狹窄50%；前降支近段狹窄70%～80%；回旋支近段狹窄25%～50%；右冠脈近段狹窄25%～50%，中段狹窄50%～80%，遠(yuǎn)段瘤樣擴(kuò)張、狹窄50%～70%。心衰有所控制、冠脈情況明確后請心外科會診評估換瓣指征和可行性，轉(zhuǎn)入心外科進(jìn)一步完善術(shù)前準(zhǔn)備。復(fù)查心電圖：V1、V2、V3導(dǎo)聯(lián)T波倒置，V5、V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低。TnT 0.055ng/ml，NT-proBNP 13224pg/ml。心臟超聲：左室壁運(yùn)動(dòng)普遍減低，全心擴(kuò)大（左房56mm，左室61mm，右房46mm，右室42mm），主動(dòng)脈瓣鈣化并狹窄（重度）、返流（輕度），左室收縮、舒張功能減低，左室射血分?jǐn)?shù)33%。CT 血管造影評估主動(dòng)脈及瓣膜情況、冠脈解剖結(jié)構(gòu)、血管入路情況，擬全身麻醉下行股動(dòng)脈入路經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置入術(shù)（transcatheter aortic valve implantation，TAVI）及經(jīng)皮冠脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）。

麻醉前評估：活動(dòng)耐量：輕微體力活動(dòng)后感明顯氣促。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級：Ⅲ級。美國胸外科醫(yī)師協(xié)會（The Society of Thoracic Surgeons，STS）評分：4.1%，歐洲心臟手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評分系統(tǒng)Ⅱ（European system for cardiac operative risk evaluation Ⅱ，Euro SCORE Ⅱ）：4.78%。

手術(shù)及麻醉過程：患者入室后常規(guī)監(jiān)護(hù)，開放靜脈通路，安置體外除顫電極，橈動(dòng)脈穿刺置管監(jiān)測有創(chuàng)動(dòng)脈血壓，麻醉誘導(dǎo)行氣管插管，過程順利。超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈穿刺置管，放置，經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖（transesophageal echocardiogram，TEE）評估瓣膜結(jié)構(gòu)及心臟功能（圖1，見封三）。首先處理冠脈病變，旋磨前降支病變并置入支架2枚。之后行TAVI手術(shù)，調(diào)整臨時(shí)起搏器至180次/min進(jìn)行主動(dòng)脈瓣球囊擴(kuò)張并造影，主動(dòng)脈瓣球囊擴(kuò)張后血壓波動(dòng)在60/40mmHg 左右，靜脈推注去甲腎上腺素，血壓回升。造影結(jié)果提示主動(dòng)脈瓣擴(kuò)張未達(dá)到預(yù)期效果，再次行主動(dòng)脈瓣擴(kuò)張。再次擴(kuò)張后即刻出現(xiàn)血壓急劇下降，有創(chuàng)動(dòng)脈血壓30/20mmHg。立即靜推腎上腺素、同時(shí)外科醫(yī)生開始胸外按壓。短暫中斷按壓后快速放置主動(dòng)脈瓣裝置，主動(dòng)脈瓣釋放后血壓波動(dòng)在80～100/25～30mmHg，心率波動(dòng)在95～130bpm。經(jīng)TEE 查看瓣膜開合欠佳（圖2，見封三）、探及瓣膜血流不滿意，此時(shí)患者舒張壓不能維持，立即進(jìn)行股動(dòng)靜脈穿刺置管緊急建立靜脈-動(dòng)脈體外膜肺氧合（veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation，VA-ECMO），為后續(xù)調(diào)整瓣膜位置爭取時(shí)間。VA-ECMO成功建立后，患者血壓波動(dòng)在100～120/45～55mmHg。再次行主動(dòng)脈瓣球囊擴(kuò)張并調(diào)整瓣膜位置，經(jīng)食道超聲檢查瓣膜開合良好（圖3，見封三），未見明顯返流及瓣周漏。同時(shí)進(jìn)行糾酸、維持電解質(zhì)水平等處理。在血管活性藥物輔助下撤除VA-ECMO，術(shù)畢停麻醉藥物，逐漸減停血管活性藥物?；颊哐h(huán)穩(wěn)定、意識清楚、呼吸參數(shù)滿意，予拔除氣管導(dǎo)管轉(zhuǎn)至重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)一步治療?；颊咝g(shù)后第2d 轉(zhuǎn)至心外科病房。術(shù)后1 周復(fù)查心臟超聲，結(jié)果提示：主動(dòng)脈瓣瓣膜功能未見明顯異常，主動(dòng)脈瓣瓣周未見異常血流信號，左室壁運(yùn)動(dòng)普遍減低，全心擴(kuò)大，二、三尖瓣返流（輕度），左室射血分?jǐn)?shù)44%。術(shù)后第18d 出院，患者出院時(shí)神志清楚、睡眠飲食正常，予出院療養(yǎng)、定期復(fù)查。

圖1 術(shù)前TEE提示主動(dòng)脈瓣鈣化、開放受限。

圖2 經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置入后TEE評估瓣膜開放欠佳。

圖3 建立VA-ECMO，主動(dòng)脈瓣球囊擴(kuò)張并調(diào)整瓣膜位置后再次TEE評估瓣膜開放良好。

討論

近年來，TAVI 手術(shù)為嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄的高?；颊咛峁┝烁?chuàng)的治療選擇。但其屬于復(fù)雜高危的介入手術(shù)，術(shù)中隨時(shí)可能發(fā)生危及生命的并發(fā)癥，術(shù)中的循環(huán)管理是麻醉醫(yī)生面臨的巨大挑戰(zhàn)。

此病例患者術(shù)中出現(xiàn)循環(huán)崩潰的原因總結(jié)如下：首先，快速心室起搏時(shí)接近心臟停頓的過程造成舒張壓降低，冠脈血流灌注減少，發(fā)生心肌缺血。其次，患者本身存在心功能不全，在球囊擴(kuò)張主動(dòng)脈瓣后出現(xiàn)嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣返流，左室前負(fù)荷急劇增加，發(fā)生心功能不全急性加重。以上原因?qū)е铝嘶颊哐h(huán)崩潰，在心肺復(fù)蘇、快速置入人工主動(dòng)脈瓣后，TEE 查看主動(dòng)脈瓣膜位置不佳，探及血流不滿意，此時(shí)患者的舒張壓仍不能維持，決定使用VA-ECMO 為患者臨時(shí)提供心肺支持，首先維持患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，同時(shí)為后續(xù)治療策略贏得寶貴時(shí)間，使患者完成TAVI手術(shù)并改善患者預(yù)后。

基于以上總結(jié)，良好的冠脈情況是TAVI 手術(shù)順利進(jìn)行的重要條件。既往研究表明行TAVI手術(shù)的冠心病患者總體死亡率較非冠心病患者顯著增加且患者預(yù)后與冠脈病變嚴(yán)重程度相關(guān)。而冠心病患者可通過PCI 治療減輕心肌缺血的負(fù)擔(dān)，最新指南提出：TAVI 患者合并近段冠脈狹窄＞70%應(yīng)考慮行PCI 治療（Ⅱa）[1]。但目前PCI 治療的策略仍存在爭議。研究顯示，對嚴(yán)重冠脈病變的患者進(jìn)行部分冠脈血運(yùn)重建，其殘余SYNTAX 評分低（＜8）的患者其1年死亡率更低[2]。另有研究顯示，完全冠脈血運(yùn)重建與部分冠脈血運(yùn)重建患者的TAVI 術(shù)后5年生存率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[3]。此外，PCI治療的時(shí)機(jī)也尚無定論，其可在TAVI手術(shù)前、手術(shù)同時(shí)或手術(shù)后進(jìn)行。近期一項(xiàng)橫斷面研究提出：3種PCI 治療時(shí)機(jī)對于TAVI 患者術(shù)后2年主要心臟及腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[4]。該研究同時(shí)提出，TAVI 同期行PCI 治療并不增加急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）發(fā)生率、血管并發(fā)癥及危及生命的出血，而對于AKI及出血高風(fēng)險(xiǎn)的患者，分期手術(shù)可能更加合適。因此，對于擬行TAVI 手術(shù)且合并冠心病的患者，進(jìn)行PCI 治療是必要的，具體應(yīng)結(jié)合患者病情制定個(gè)體化治療策略。

此病例在患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定期間及時(shí)建立VAECMO，使手術(shù)成功進(jìn)行、患者順利出院，充分體現(xiàn)了機(jī)械循環(huán)支持的重要性。擬行TAVI手術(shù)的患者多合并嚴(yán)重的共存疾病、心肺儲備功能差，術(shù)中常常存在危及生命的并發(fā)癥。常見的并發(fā)癥包括主動(dòng)脈瓣返流、冠狀動(dòng)脈閉塞、心律失常、瓣膜定位偏差、腦卒中、急性腎損傷、血管及出血并發(fā)癥、感染性心內(nèi)膜炎、血管內(nèi)溶血等，少見并發(fā)癥包括瓣環(huán)斷裂、心室穿孔、主動(dòng)脈夾層甚至死亡[5]。研究顯示，在2012～2015年行TAVI 手術(shù)的60985 例患者中，有2.8%的患者在住院期間接受了機(jī)械循環(huán)支持[6]。機(jī)械循環(huán)支持包括建立體外循環(huán)、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏、VA-ECMO等。其中，VA-ECMO可通過血管穿刺快速建立、儀器設(shè)備使用便捷，使之成為有效的復(fù)蘇工具。VA-ECMO 除了在術(shù)中出現(xiàn)危及生命的嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)緊急應(yīng)用外，可預(yù)防應(yīng)用于高危TAVI患者，為手術(shù)安全、順利實(shí)施保駕護(hù)航。一篇綜述對2012年～2017年的14項(xiàng)關(guān)于TAVI手術(shù)使用VAECMO 的研究結(jié)果進(jìn)行整理分析[7]，總結(jié)提出：5115 例TAVI患者中有2%需要使用VA-ECMO，其中22例預(yù)防應(yīng)用、66 例緊急應(yīng)用，使用VA-ECMO 患者住院期間生存率為73%，其中預(yù)防應(yīng)用組為100%、緊急應(yīng)用組為61%?？偨Y(jié)預(yù)防放置VA-ECMO 的指征包括以下7點(diǎn)：（1）需要住院治療的心衰并且在TAVI手術(shù)處于前穩(wěn)定狀態(tài)；（2）術(shù)前評估為中/重度左和/或右室衰竭；（3）術(shù)前由于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定需要進(jìn)行主動(dòng)脈瓣球囊擴(kuò)張以改善心功能；（4）中心靜脈壓/肺毛細(xì)血管楔壓＞20mmHg，平均肺動(dòng)脈壓力＞40mmHg，正性肌力藥物不能改善的心指數(shù)＜2.0；（5）測試起搏器時(shí)進(jìn)行快速起搏后心率恢復(fù)緩慢；（6）全身麻醉后需要大劑量血管活性藥物支持；（7）同時(shí)進(jìn)行高風(fēng)險(xiǎn)的經(jīng)皮冠脈介入治療。

對此病例進(jìn)行反思，患者合并近期ST 段抬高型心梗、心衰，TAVI 同期行PCI 治療，也許預(yù)防應(yīng)用VA-ECMO 能夠避免血流動(dòng)力學(xué)劇烈波動(dòng)，使患者預(yù)后更好。目前TAVI患者預(yù)防使用VA-ECMO 的適應(yīng)證尚無統(tǒng)一意見，仍需要更多的臨床研究數(shù)據(jù)支持。