接納與承諾療法對癡呆照顧者照顧負(fù)擔(dān)影響的Meta分析

張 雨，袁 舉，李亞杰，高孟娟，成巧梅

全球目前約有5 000萬人患有癡呆癥，預(yù)計2050年將增長至1.52億[1]，我國癡呆癥患病人數(shù)約950萬，大約占全球20%[2]。癡呆癥病程長，病情不可逆轉(zhuǎn)，目前缺乏行之有效的疾病改善治療和預(yù)防策略[3]，成為全球主要死亡原因之一[4]。研究表明，癡呆照顧者照顧負(fù)擔(dān)明顯高于非癡呆照顧者[5]，逐漸加重的負(fù)擔(dān)不僅降低病人和照顧者生活質(zhì)量[6]，且極易誘發(fā)照顧者焦慮、抑郁等心理障礙，降低照顧者接受和應(yīng)對能力[7]。因此，探討有效減輕癡呆照顧者照顧負(fù)擔(dān)的干預(yù)措施具有重要的理論和現(xiàn)實意義。接納與承諾療法(ACT)并不直接改變不良情緒或不合理信念本身，而是對存在的情緒和想法保持開放和接受的態(tài)度，允許負(fù)性情緒存在而不受其影響，從而減少情緒對個體行為和功能的影響[8]。近年來，國外部分學(xué)者將ACT應(yīng)用于癡呆照顧者，取得一定效果[9]，但樣本量較小致其干預(yù)效果及干預(yù)的持續(xù)性存在爭議，且尚未有相關(guān)Meta分析的系統(tǒng)評價。因此，本研究通過Meta分析的方法評價ACT對癡呆照顧者的干預(yù)效果，以期為促進(jìn)癡呆病人及照顧者身心健康提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 計算機檢索PubMed、Cochrane Library、Embase、Web of Science、Wiley Online Library、CINAHL、PsycInFo、中國知網(wǎng)、萬方、維普及中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫。檢索時間為建庫至2021年8月，檢索詞采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式。英文檢索詞：“acceptance and commitment therapy OR ACT”AND“dementia OR Alzheimer disease OR cognitive impairment OR Cognitive disorder”AND“care OR caregiver OR caregivers OR spouse OR adult-child”。中文檢索詞：“接納與承諾療法”AND“癡呆/阿爾茲海默癥/認(rèn)知障礙/認(rèn)知癥/失智癥”“照顧/照顧者/配偶/成年子女”等。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究對象：年齡≥18歲，意識清楚，精神正常，無其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病及嚴(yán)重精神疾病，如雙相情感障礙或精神分裂癥等，且之前從未接受過任何心理治療者。②研究類型：隨機對照試驗、干預(yù)前后對照試驗。③干預(yù)方法：試驗組癡呆照顧者應(yīng)用ACT干預(yù)；對照組未接受ACT干預(yù)或僅接受常規(guī)護(hù)理或采用其他積極心理干預(yù)。④結(jié)局指標(biāo)。抑郁：貝克抑郁量表(Beck Depression Inventory Ⅱ,BDI-Ⅱ)、抑郁自評量表(Center for Epidemiologic Studies Depression Scale,CES-D)、病人健康問卷抑郁量表(Patient Health Questionnaire-9,PHQ-9)。焦慮：廣泛性焦慮障礙量表(Generalized Anxiety Disorder Scale,GAD-7)、情緒狀態(tài)量表(Profile of Mood States,POMS)、焦慮-特質(zhì)量表(State and Trait Anxiety-Trait,STAI-T)。照顧者負(fù)擔(dān)：照顧負(fù)擔(dān)量表(Zarit Burden Interview,ZBI)、模擬視覺評分(Visual Analog Scale,VAS)。經(jīng)驗回避：護(hù)理體驗回避問卷(Experiential Avoidance in Caregiving Questionnaire,EACQ)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；②結(jié)局指標(biāo)數(shù)據(jù)不完整的文獻(xiàn)；③研究數(shù)據(jù)無法轉(zhuǎn)換的文獻(xiàn)；④無法獲取全文、會議及綜述類文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選和數(shù)據(jù)提取 由2名研究者獨立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選和數(shù)據(jù)提取。運用文獻(xiàn)管理軟件Endnote去除重復(fù)文獻(xiàn)，閱讀文獻(xiàn)題目及摘要進(jìn)行初篩，排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，閱讀全文進(jìn)行復(fù)篩，必要時郵件聯(lián)系作者獲取重要數(shù)據(jù)，提取數(shù)據(jù)后交叉核對，若有分歧則征求第3名研究者意見，最終共同確定納入文獻(xiàn)。數(shù)據(jù)提取內(nèi)容：文獻(xiàn)作者、發(fā)表年份、國籍、樣本量、研究對象、干預(yù)形式、實施次數(shù)、測量時間以及結(jié)局指標(biāo)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價 由2名護(hù)理研究生獨立進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評價，并按照Cochrane 5.1.0系統(tǒng)評價手冊[10]對所納入文獻(xiàn)進(jìn)行偏倚風(fēng)險評估及質(zhì)量評價。評價內(nèi)容包括隨機分配方法、分配隱藏、盲法(對研究者和受試者是否采用盲法、結(jié)局指標(biāo)的評估是否采用盲法)、結(jié)果數(shù)據(jù)完整性、選擇性報告和其他偏倚。若納入研究完全滿足以上標(biāo)準(zhǔn)則質(zhì)量評為A級，滿足其中1～6條則為B級，完全不滿足則為C級。完成后匯總結(jié)果，若有分歧征求第3名研究者意見并最終達(dá)成一致。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用RevMan 5.4對納入文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析。連續(xù)性變量用均數(shù)差(MD)或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(SMD)表示效應(yīng)指標(biāo)，95%CI表示效應(yīng)量。χ2檢驗結(jié)合I2分析納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性，若P>0.1，I2<50%，則選擇固定效應(yīng)模型；若P≤0.1，I2≥50%，則選擇隨機效應(yīng)模型；異質(zhì)性較明顯時，需行亞組分析或敏感性分析尋找異質(zhì)性來源，無法消除異質(zhì)性的研究采用隨機效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。采用Egger檢驗評估納入文獻(xiàn)的發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索、篩選流程 初步檢索獲得相關(guān)文獻(xiàn)1 474篇，經(jīng)過去重剩余1 007篇文獻(xiàn)；通過閱讀標(biāo)題和摘要，剩余15篇文獻(xiàn)；閱讀全文，排除6篇文獻(xiàn)，最終納入9篇文獻(xiàn)[9,11-18]，均為英文文獻(xiàn)。

2.2 納入文獻(xiàn)基本特征及方法學(xué)質(zhì)量評價 共納入9篇[9,11-18]文獻(xiàn)，樣本量合計為560人，其中試驗組為291人，對照組269人。所有研究均對干預(yù)措施進(jìn)行了詳細(xì)描述，且有明確的結(jié)局指標(biāo)，其中2篇[15-16]文獻(xiàn)質(zhì)量評價等級為A，7篇[9,11-14,17-18]為B；ACT干預(yù)形式多樣化，5篇[9,11-12,14,18]為線上干預(yù)形式，4篇[13,16-18]為線下干預(yù)。見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征及質(zhì)量評價

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 ACT對癡呆照顧者負(fù)擔(dān)的影響

2.3.1.1 ACT干預(yù)結(jié)束即刻效果 5篇[9,11-14]研究報告了ACT對癡呆照顧者照顧負(fù)擔(dān)干預(yù)結(jié)束后的即刻效果。異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示研究間無明顯異質(zhì)性(P=0.66，I2=0%)，故采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，ACT干預(yù)后即刻癡呆照顧者照顧負(fù)擔(dān)得到減輕[SMD=-0.31，95% CI(-0.57,-0.04)，P=0.02]。見圖1。

圖1 ACT干預(yù)癡呆照顧者照顧負(fù)擔(dān)即刻效果的Meta分析

2.3.1.2 ACT干預(yù)后隨訪效果 4篇研究[9,11-13]在干預(yù)結(jié)束后對癡呆照顧者照顧負(fù)擔(dān)進(jìn)行追蹤檢測，根據(jù)隨訪時間分為隨訪時間≤3個月和隨訪時間在3～6個月之間2個亞組。但隨訪時間3～6個月的研究僅有2篇，因此無法對原始研究進(jìn)行合并。Meta分析結(jié)果顯示，隨訪時間≤3個月時，ACT可有效減輕癡呆照顧者照顧負(fù)擔(dān)[MD=-2.67，95%CI(-4.93,-0.41)，P=0.02]。見圖2。

圖2 ACT干預(yù)對癡呆照顧者照顧負(fù)擔(dān)長期效果影響的Meta分析

2.3.2 ACT對癡呆照顧者抑郁的影響 7篇[9,11-12,14-17]研究報告了ACT對癡呆照顧者抑郁的影響。異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示研究間存在明顯異質(zhì)性(P<0.000 01，I2=84%)，故采用隨機效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，ACT可減輕癡呆照顧者抑郁水平[SMD=-0.66，95% CI(-1.20，-0.13)，P=0.02]，見圖3。敏感性分析顯示，Losada等[16]的研究為異質(zhì)性的主要來源，排除此研究后合并效應(yīng)仍有統(tǒng)計學(xué)意義[SMD=-0.44，95% CI(-0.81,-0.06)，P=0.02]。

圖3 ACT對癡呆照顧者抑郁的干預(yù)效果

2.3.3 ACT對癡呆照顧者焦慮的影響 6篇[12,14-18]研究報告了ACT對癡呆照顧者焦慮的影響。異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示研究間存在明顯異質(zhì)性(P<0.000 01，I2=92%)，故采用隨機效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示[SMD=-1.02，95% CI(-1.86,-0.19)，P=0.02]，見圖4。采用敏感性分析未找到異質(zhì)性來源，因此，按照ACT干預(yù)的形式分為線上ACT干預(yù)和線下ACT干預(yù)兩個亞組。亞組分析顯示，線下ACT干預(yù)[MD=-3.07，95%CI(-3.64,-2.49)，P=0.73，I2=0%]可減輕癡呆照顧者焦慮水平，線上ACT干預(yù)[SMD=-1.23，95% CI(-2.89,0.44)，P<0.000 1，I2=91%]差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見圖5。

圖4 ACT對癡呆照顧者焦慮的干預(yù)效果

圖5 ACT對癡呆照顧者焦慮干預(yù)效果亞組分析的Meta分析(A：線上；B：線下)

2.3.4 ACT對癡呆照顧者經(jīng)驗性回避的影響 4篇[13-16]研究報告了ACT對癡呆照顧者經(jīng)驗性回避的影響。異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示存在異質(zhì)性(P=0.10，I2=52%)，故采用隨機效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，ACT可降低癡呆照顧者經(jīng)驗性回避[MD=-3.15，95% CI(-5.45，-0.85)，P=0.007]。見圖6。敏感性分析顯示，George等[13]的研究為異質(zhì)性的主要來源，排除此研究后合并效應(yīng)仍有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=-4.59，95%CI(-5.26，-3.92)，P<0.01]。

圖6 ACT對癡呆照顧者照顧經(jīng)驗性回避干預(yù)效果的Meta分析

2.4 發(fā)表偏倚分析 采用Egger檢驗檢測各指標(biāo)的發(fā)表偏倚，結(jié)果顯示ACT與照顧負(fù)擔(dān)、抑郁和焦慮的研究存在發(fā)表偏倚的可能性較小(P值分別為0.804,0.441和0.603)。

3 討論

3.1 ACT對癡呆照顧者照顧負(fù)擔(dān)的影響 本研究結(jié)果顯示，ACT可減輕癡呆照顧者照顧負(fù)擔(dān)，與Collins等[19]的研究結(jié)果一致，但與Leng等[20]的Meta分析結(jié)果不一致?？赡苁且驗長eng等[20]的Meta分析納入的支持性干預(yù)方法多種多樣，缺乏對單一干預(yù)類型的關(guān)注，且局限于線上干預(yù)。本研究重點關(guān)注ACT對癡呆照顧者照顧負(fù)擔(dān)的影響，且納入文獻(xiàn)包括線上和線下兩種干預(yù)形式。ACT干預(yù)后即刻和干預(yù)后3個月內(nèi)，癡呆照顧者照顧負(fù)擔(dān)水平得到減輕，證明ACT干預(yù)在減輕癡呆照顧者照顧負(fù)擔(dān)方面具有短期有效性和可行性。照顧者不能改變其角色，也不能改變癡呆癥的進(jìn)程，同時承擔(dān)監(jiān)督和管理癡呆病人的責(zé)任和義務(wù)，導(dǎo)致其表現(xiàn)出較高水平的壓力和負(fù)擔(dān)[21]。ACT皆在幫助癡呆照顧者重新評估壓力、培養(yǎng)基于接受的應(yīng)對策略和能力，促使照顧者采取更多積極、更少消極的應(yīng)對方式，提高其對有價值生活的認(rèn)識和參與并增加從照顧中獲得的積極感受，減少照顧者逃避行為、心理僵化、矛盾心理及內(nèi)疚感，從而減輕照顧者負(fù)擔(dān)[22]。

3.2 ACT對癡呆照顧者焦慮、抑郁和經(jīng)驗性回避的影響 本研究結(jié)果顯示，ACT能夠降低癡呆照顧者焦慮、抑郁和經(jīng)驗性回避，與既往研究結(jié)果一致[23]。亞組分析顯示，線下ACT干預(yù)能夠減輕癡呆照顧者焦慮，而基于網(wǎng)絡(luò)的ACT干預(yù)沒有發(fā)現(xiàn)顯著差異，與Gustafson等[24]研究結(jié)果一致?？赡芘c癡呆癥病人癥狀多種多樣，照顧者應(yīng)對能力參差不齊，需要個性化干預(yù)有關(guān)。線下ACT干預(yù)可在整個干預(yù)過程中與照顧者真切交流，不受語言文字限制，更易與照顧者建立起情感的共鳴，更能體會照顧者最真切的內(nèi)心感受，從而有利于為其制定并實施個性化的干預(yù)措施。本研究結(jié)果表明，ACT可有效減輕癡呆照顧者經(jīng)驗性回避，與既往研究結(jié)果相一致[16]。傳統(tǒng)認(rèn)知行為療法(CBT)強調(diào)直接消除或減輕負(fù)面情緒，但照顧者在照顧過程中往往面臨不可改變的負(fù)面情緒、痛苦和損失，因此，給予照顧者ACT較改變應(yīng)對策略更有效(CBT)[25]。給予癡呆照顧者ACT干預(yù)，能夠提高其接納病人疾病和靈活應(yīng)對的能力，減少不愉快個人經(jīng)歷、體驗或感受的困擾，關(guān)注當(dāng)下，在價值觀的引導(dǎo)下做更有意義的事情，從而減少照顧者經(jīng)驗性回避[26]。

本研究結(jié)果證實ACT對減輕癡呆照顧者照顧負(fù)擔(dān)、焦慮抑郁及經(jīng)驗回避有效且可行。但存在以下局限性。①本研究相關(guān)文獻(xiàn)較少，納入文獻(xiàn)包括隨機對照試驗及前后對照試驗，且只收集公開發(fā)表的文獻(xiàn)，研究結(jié)果可能會受到影響。今后仍需設(shè)計嚴(yán)謹(jǐn)、偏倚風(fēng)險低、多中心、大樣本、縱向的隨機對照試驗。②ACT的干預(yù)內(nèi)容、時間、次數(shù)、地點、形式及隨訪在相關(guān)研究中存在不同程度的差異。建議今后構(gòu)建統(tǒng)一、規(guī)范的干預(yù)方案以降低研究間異質(zhì)性。③目前國內(nèi)缺乏ACT與其他類型干預(yù)的對照研究，ACT的有效性仍需進(jìn)一步驗證。建議未來開展高質(zhì)量的臨床研究以獲得更真實可靠的數(shù)據(jù)以驗證ACT的可行性及有效性。