蘭衛(wèi)華 陽世雄

(廣西南寧急救醫(yī)療中心急救科，南寧市 530022)

心血管疾病多發(fā)于中老年人群，具有患病率高、致殘率高、致死率高等特點(diǎn)[1]，急性發(fā)病易導(dǎo)致患者發(fā)生心源性猝死，及時(shí)治療可有效控制病情，降低患者死亡風(fēng)險(xiǎn)，而院前急救是治療心血管疾病急性發(fā)作的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[2]，是醫(yī)療服務(wù)功能和現(xiàn)代文明程度的重要體現(xiàn)，在患者急性發(fā)病后的黃金時(shí)間內(nèi)給予救治，方可改善危險(xiǎn)指征、提高急救成功率[3]。護(hù)理路徑是在現(xiàn)代護(hù)理體系中一套更加專業(yè)、系統(tǒng)，且具有前瞻性、針對(duì)性的重要理論和方法，其提前設(shè)定護(hù)理干預(yù)步驟和過程，護(hù)理時(shí)按照路徑內(nèi)容實(shí)施，使被動(dòng)護(hù)理轉(zhuǎn)化為主動(dòng)護(hù)理，可有效減少護(hù)理干預(yù)準(zhǔn)備時(shí)間[4]。有研究表明，護(hù)理路徑用于院前急救可有效縮短急救準(zhǔn)備時(shí)間，提高急救效率[5]。本研究觀察院前急救護(hù)理路徑在心血管疾病患者院前急救中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析于2016年9月至2018年10月南寧急救醫(yī)療中心實(shí)施院前急救的907例心血管疾病急危重癥患者的臨床資料。將2016年9月至2017年9月收治的452例患者設(shè)為對(duì)照組，將2017年10月至2018年10月收治的455例患者設(shè)為路徑組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)各種心血管疾病診斷符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；(2)首次急性發(fā)病需實(shí)施院前急救；(3)臨床資料完整；(4)患者居住地距離南寧急救醫(yī)療中心或就近急救網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院的路程≤15 km。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有精神病史或合并認(rèn)知功能障礙者；(2)合并惡性腫瘤、尿毒癥、支氣管哮喘及其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病史；(3)同時(shí)患有多種心血管疾病患者；(4)救護(hù)車抵達(dá)前已死亡的患者。兩組患者性別、年齡、疾病類型比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)我中心醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組：實(shí)施常規(guī)院前急救護(hù)理。接到呼救來電時(shí)，護(hù)理人員詢問患者情況，了解患者的癥狀、病情；通知120急救車準(zhǔn)備出發(fā)前往現(xiàn)場(chǎng)。急救車到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，立即評(píng)估患者情況，檢測(cè)患者生命體征，實(shí)施急救措施，保證患者氣道通暢，建立靜脈通道，必要時(shí)實(shí)施心肺復(fù)蘇、氣管插管等緊急措施，并通知接診醫(yī)院，介紹患者病情，讓接診醫(yī)院做好接診、會(huì)診、搶救準(zhǔn)備。

1.2.2 路徑組：實(shí)施院前急救護(hù)理路徑。(1)成立院前急救護(hù)理小組。由科室所有護(hù)理人員組成護(hù)理小組，小組成員根據(jù)以往心血管疾病急性發(fā)病時(shí)搶救所需藥物、器械、急救措施等制定院前急救護(hù)理路徑。護(hù)士長對(duì)小組成員進(jìn)行相關(guān)內(nèi)容培訓(xùn)，如專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)、院前急救護(hù)理路徑模擬強(qiáng)化培訓(xùn)等，針對(duì)不同的心血管疾病進(jìn)行護(hù)理路徑預(yù)演，使小組成員熟練掌握不同心血管疾病的護(hù)理、救治步驟，提高救治效果。定期考核護(hù)理人員的急救基礎(chǔ)知識(shí)、技術(shù)操作及常用急救藥物知識(shí)，經(jīng)各種培訓(xùn)、考核合格后方可上崗。(2)制定院前急救護(hù)理路徑。包含輔助急救、現(xiàn)場(chǎng)急救、急救轉(zhuǎn)運(yùn)。① 輔助急救：醫(yī)護(hù)人員接到呼救電話后，詢問患者當(dāng)前癥狀、過往病史等信息后，電話指導(dǎo)患者家屬或第一目擊人進(jìn)行徒手急救，如患者出現(xiàn)神志喪失、自主呼吸停止等，則指導(dǎo)其就地進(jìn)行心肺復(fù)蘇。② 現(xiàn)場(chǎng)急救：120調(diào)度指揮中心接到呼救電話后，除電話指導(dǎo)家屬或第一目擊人進(jìn)行輔助急救外，立即通知出診組醫(yī)護(hù)人員，帶好相關(guān)急救設(shè)備和藥物立即趕往現(xiàn)場(chǎng)。到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)初步診斷患者病情后，立即開展救治，保持患者處于安全體位，進(jìn)行心電圖等檢查并記錄檢查結(jié)果。清理患者口鼻內(nèi)異物，建立氣道通路，持續(xù)輸氧(4～6 L/min)，必要時(shí)實(shí)施氣管插管人工通氣，保障患者的氧氣攝入。建立靜脈通路，針對(duì)患者病情給予針對(duì)性的急救措施，例如，對(duì)于出現(xiàn)室性期前收縮或室性心動(dòng)過速的患者，按醫(yī)囑立即給予利多卡因靜脈注射，必要時(shí)可重復(fù)使用；對(duì)于出現(xiàn)心室顫動(dòng)的患者，立即采用非同步直流電除顫；對(duì)于左心力衰竭的患者，給予呋塞米靜脈滴注；對(duì)于低血壓或者休克患者，給予多巴胺靜脈滴注，密切監(jiān)測(cè)血壓變化，讓患者臥位以減少心肌耗氧量；對(duì)于煩躁不安的患者，給予地西泮肌內(nèi)注射或靜脈注射；對(duì)于心絞痛的患者，按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物等。在救治患者的過程中，詳細(xì)記錄患者病情，并及時(shí)與接診醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員聯(lián)系，介紹患者病情，便于院內(nèi)醫(yī)護(hù)人員提前準(zhǔn)備急救器械、藥物，或做好會(huì)診等準(zhǔn)備。③ 急救轉(zhuǎn)運(yùn)：在患者循環(huán)障礙改善、生命體征平穩(wěn)后，將其轉(zhuǎn)運(yùn)回醫(yī)院，在運(yùn)送患者途中，保持患者頭部偏向一側(cè)，便于清理口鼻內(nèi)分泌物，密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征，觀察各種留置管道有無扭曲、脫落、阻塞等情況，向患者家屬宣講注意事項(xiàng)，減少其焦慮、緊張情緒，以積極配合急救。急救車到達(dá)醫(yī)院后立即將患者平穩(wěn)轉(zhuǎn)移至搶救室。

1.3 觀察指標(biāo) (1)院前急救時(shí)間：比較兩組患者呼救至出診時(shí)間、出診至入院時(shí)間。呼救至出診時(shí)間是指從接到呼救電話至救護(hù)車離開急救站的時(shí)間；出診至入院時(shí)間是指救護(hù)車離開急救站至救護(hù)車將患者送達(dá)醫(yī)院的時(shí)間。(2)死亡情況：從救護(hù)車出診至入院治療全過程中患者的死亡情況。(3)并發(fā)癥發(fā)生率：比較兩組存活患者乳頭肌損傷、心室間隔穿孔的發(fā)生率。乳頭肌損傷、心室間隔穿孔的診斷參照相關(guān)文獻(xiàn)[7-8]中的標(biāo)準(zhǔn)。(4)護(hù)理滿意度：采用自制滿意度調(diào)查問卷，在患者出院時(shí)對(duì)患者家屬進(jìn)行調(diào)查，內(nèi)容包含“您對(duì)我中心急救出診速度是否滿意”“您對(duì)我中心急救措施實(shí)施是否滿意”“您對(duì)我中心急救人員服務(wù)態(tài)度是否滿意”“您對(duì)我中心急救人員病情告知方面是否滿意”，每個(gè)問題按滿意、一般、不滿意分別計(jì)25分、15分、0分，滿分100分，總分>80分為滿意，總分60～80分為一般，總分<60分為不滿意，總滿意率=(滿意例數(shù)+一般例數(shù))÷總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料的比較采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者院前急救時(shí)間的比較 路徑組的呼救至出診時(shí)間、出診至入院時(shí)間均短于對(duì)照組(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者的急救時(shí)間的比較(x±s，min)

2.2 兩組患者死亡情況和并發(fā)癥發(fā)生率的比較 路徑組患者死亡比例為2.6%(12/455)，對(duì)照組患者死亡比例為22.6%(102/452)，路徑組患者死亡比例低于對(duì)照組(χ2=81.950，P<0.001)。路徑組患者乳頭肌損傷、心室間隔穿孔發(fā)生率均低于對(duì)照組(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率的比較[n(%)]

2.3 兩組患者家屬對(duì)護(hù)理的滿意度比較 對(duì)兩組存活患者的家屬進(jìn)行滿意度調(diào)查。路徑組家屬護(hù)理總滿意率高于對(duì)照組(χ2=32.966，P<0.001)，護(hù)理滿意度優(yōu)于對(duì)照組(u=3.313，P=0.001)，見表4。

表4 兩組患者家屬對(duì)護(hù)理的滿意度比較[n(%)]

3 討 論

心血管疾病患者急性發(fā)病時(shí)病情危急，需爭分奪秒救治，但通常由于發(fā)病時(shí)患者所處的急救環(huán)境較差，且醫(yī)療設(shè)備不足等，因此急救難度大，急救效果不理想[9]。合適的院前急救方案可有效縮短急救時(shí)間、降低病死率和心血管事件的發(fā)生率。專業(yè)的急救隊(duì)伍是實(shí)施有效院前急救的保障。在常規(guī)的心血管疾病急性發(fā)作護(hù)理中，由于事發(fā)突然，醫(yī)護(hù)人員救治需要準(zhǔn)備相關(guān)器械、藥物的耗時(shí)較長，急救車出診時(shí)間也較長等原因，急救效果不理想[10]。院前急救護(hù)理路徑包含輔助急救、現(xiàn)場(chǎng)急救、急救轉(zhuǎn)運(yùn)等步驟。本研究結(jié)果顯示，路徑組患者的呼救至出診時(shí)間、出診至入院時(shí)間均短于對(duì)照組，患者死亡比例、乳頭肌損傷和心室間隔穿孔的發(fā)生率均低于對(duì)照組(均P<0.05)，提示在心血管疾病患者院前急救中應(yīng)用院前急救護(hù)理路徑可有效縮短急救出診時(shí)間，降低患者并發(fā)癥發(fā)生率和死亡比例。急救護(hù)理路徑通過科學(xué)、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范、高度協(xié)調(diào)統(tǒng)一安排急救護(hù)理步驟和流程，以達(dá)到高效率急救護(hù)理效果，可有效爭取黃金搶救時(shí)間[11]。有研究顯示，急性冠脈綜合征等心血管疾病發(fā)病時(shí)，由于家屬、患者及第一目擊者等缺乏相關(guān)急救知識(shí)，無法有效實(shí)施現(xiàn)場(chǎng)救治，導(dǎo)致患者錯(cuò)過黃金救治時(shí)間，增加其死亡風(fēng)險(xiǎn)[12]。本研究的院前急救護(hù)理路徑中，在120急救車抵達(dá)現(xiàn)場(chǎng)之前，醫(yī)護(hù)人員通過電話，先穩(wěn)定患者家屬或呼救者情緒，然后指導(dǎo)其實(shí)施先行救助，使患者在黃金搶救時(shí)間內(nèi)得到及時(shí)有效的急救[13]。同時(shí)，由于實(shí)施了院前急救護(hù)理路徑，醫(yī)護(hù)人員在急救站內(nèi)隨時(shí)做好急救相關(guān)準(zhǔn)備，當(dāng)接到調(diào)度中心電話后，可立即整理、出發(fā)，盡可能在最短的時(shí)間內(nèi)到達(dá)患者身邊給予救治，從而有效縮短了出診時(shí)間，提高急救效率。

院前急救是急救醫(yī)學(xué)服務(wù)體系的首要環(huán)節(jié)，實(shí)施情況直接影響患者的急救成功率、并發(fā)癥發(fā)生率及死亡情況，因此院前急救會(huì)影響心血管疾病急性發(fā)病患者家屬對(duì)院前急救服務(wù)的滿意度。本研究結(jié)果顯示，路徑組家屬的護(hù)理總滿意率高于對(duì)照組，護(hù)理滿意度優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，說明院前急救護(hù)理路徑的實(shí)施可提高患者家屬滿意度。路徑小組人員專業(yè)且嫻熟的護(hù)理急救，可緩解患者和家屬的緊張、恐懼等情緒[14]，有效實(shí)現(xiàn)多方協(xié)作，增加有效溝通，讓患者及其家屬獲得知情權(quán)，從而增加其院前急救治療的依從性[15]；同時(shí)，還能縮短醫(yī)護(hù)人員出診時(shí)間，降低患者死亡比例和并發(fā)癥發(fā)生率，從而提高患者家屬滿意度。

綜上所述，在心血管疾病患者院前急救中應(yīng)用院前急救護(hù)理路徑可有效縮減急救時(shí)間、降低死亡比例和并發(fā)癥發(fā)生率，提高護(hù)理滿意度。