王麗婷，童干益

（惠州市第六人民醫(yī)院產(chǎn)科，廣東 惠州 516000）

早產(chǎn)是婦產(chǎn)科的常見病，病因較為復(fù)雜，多發(fā)生于妊娠合并癥、子宮疾病患者群體及多胎妊娠孕婦群體。此病主要表現(xiàn)為腹痛、子宮收縮、劇烈嘔吐及羊水流出等，可嚴(yán)重威脅到孕婦及胎兒的生命安全[1]。對于無法經(jīng)陰道分娩的晚期早產(chǎn)患者，臨床上應(yīng)及時對其進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)。但有研究發(fā)現(xiàn)，患者在出現(xiàn)破膜時，其子宮腔會迅速縮小，而早產(chǎn)兒大多為低體重兒，無法耐受宮腔的擠壓，且破膜時易導(dǎo)致早產(chǎn)兒誤吸羊水，引發(fā)窒息[2]。相關(guān)的研究指出，保留胎膜囊（En Caule）剖宮產(chǎn)術(shù)能夠利用羊水的保護(hù)避免使早產(chǎn)兒過早地受到外界的刺激，避免子宮的劇烈收縮，使早產(chǎn)兒免受宮體的擠壓，從而可降低其窒息率[3]。本文對在惠州市第六人民醫(yī)院接受剖宮產(chǎn)術(shù)的60 例早產(chǎn)患者進(jìn)行研究，旨在探討對早產(chǎn)患者進(jìn)行En Caule 剖宮產(chǎn)術(shù)的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月至2022 年1 月期間在惠州市第六人民醫(yī)院接受剖宮產(chǎn)術(shù)的早產(chǎn)患者60 例為研究對象，按1:1 的比例將其隨機(jī)分為對照組與觀察組（30例/ 組）。對照組患者中有首次接受剖宮產(chǎn)術(shù)的患者10 例，瘢痕子宮妊娠患者20 例；其年齡為22 ～40歲，平均年齡（28.13±2.50）歲；其孕周為31 ～36周，平均孕周（33.25±0.75）周。觀察組患者中有首次接受剖宮產(chǎn)術(shù)的患者11 例，瘢痕子宮妊娠患者19例；其年齡為23 ～40 歲，平均年齡（28.05±2.45）歲；其孕周為30 ～36 周，平均孕周（33.10±0.76）周。兩組患者的一般資料相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。上述研究對象的納入標(biāo)準(zhǔn)是：1）病情符合《中華婦產(chǎn)科學(xué)( 臨床版)》[4]中關(guān)于早產(chǎn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)；2）單活胎妊娠；3）接受腰硬聯(lián)合麻醉；4）具有行剖宮產(chǎn)手術(shù)的指征；5）知情并同意參與本研究。其排除標(biāo)準(zhǔn)是：1）存在胎膜早破、胎兒先天畸形等情況；2）合并有子宮肌瘤；3）合并有凝血功能障礙；4）合并有重要臟器的嚴(yán)重功能不全；5）生命體征不穩(wěn)定。

1.2 方法

對對照組患者進(jìn)行不保留胎膜囊的子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，方法是：在子宮下段做一橫切口，將胎膜破開后進(jìn)行分離處理，之后將羊水吸盡。逐步將胎兒、胎盤取出。術(shù)畢對新生兒行常規(guī)處理（如清理呼吸道、結(jié)扎臍帶等操作）。對觀察組患者進(jìn)行En Caule 剖宮產(chǎn)術(shù)，方法是：手術(shù)前通過B 超與內(nèi)診檢查來明確患者子宮的大小、胎盤部位、羊水量、子宮口的開大程度等情況。做腹部切口的位置、大小及切開方式均與不保留胎膜囊的子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)相同。在子宮下段位置做一橫切口，將宮體肌壁切開（在橫切口下胎膜囊清晰可見）。借助超聲明確胎盤位置后，在避開胎盤的基礎(chǔ)上，由外向內(nèi)對胎膜與子宮內(nèi)壁進(jìn)行鈍性分離。盡量對子宮內(nèi)壁與胎膜囊進(jìn)行充分的剝離。完成后適當(dāng)加壓宮底部，使胎兒隨著完整的羊膜囊一并娩出。即刻破膜，吸凈羊水，依據(jù)常規(guī)方式處理早產(chǎn)兒。在娩出胎盤后采用與不保留胎膜囊子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)相同的縫合方式對子宮切口進(jìn)行有效縫合，然后關(guān)腹。

1.3 觀察指標(biāo)

1）手術(shù)情況：記錄兩組患者麻醉開始至胎兒娩出的時間、破膜至胎兒娩出的時間及羊水量。2）出生體質(zhì)量：記錄兩組患者早產(chǎn)兒的出生體質(zhì)量、出生后1 min 時的Apgar 評分、存活率及窒息率。3）并發(fā)癥的發(fā)生情況：記錄兩組患者早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征、硬腫癥、貧血、視網(wǎng)膜疾病、肺出血等并發(fā)癥的發(fā)生情況。4）手術(shù)成功率：手術(shù)未被中斷，新生兒未出現(xiàn)損傷（即胎兒取出后，未發(fā)現(xiàn)局部皮膚損傷或皮下軟組織損傷，更未發(fā)現(xiàn)有骨折、窒息及死亡等不良分娩結(jié)局）代表手術(shù)成功。而在進(jìn)行宮體切開時或在進(jìn)行胎膜囊剝離時，導(dǎo)致胎盤損傷并引發(fā)出血，使胎膜囊破裂、羊水流出，則代表手術(shù)失敗。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

將研究數(shù)據(jù)錄入SPSS22.0 軟件進(jìn)行分析，計量資料用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況的比較

兩組患者麻醉開始至胎兒娩出的時間、羊水量相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組患者破膜至胎兒娩出的時間（無需破膜直接娩出）明顯短于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況的比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)情況的比較（±s）

組別 麻醉開始至胎兒娩出的時間（min） 破膜至胎兒娩出的0時間（min） 羊水量（mL）觀察組（n=30） 40.13±3.56 750.16±180.72對照組（n=30） 41.02±3.69 5.13±1.94 809.35±194.20 t 值 0.950 1.000 1.222 P 值 0.345 0.000 0.226

2.2 兩組患者早產(chǎn)兒出生情況的比較

兩組患者早產(chǎn)兒的出生體質(zhì)量相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組患者早產(chǎn)兒出生后1 min時的Apgar 評分、存活率均明顯高于對照組患者早產(chǎn)兒，其早產(chǎn)兒的窒息率明顯低于對照組患者早產(chǎn)兒，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組患者早產(chǎn)兒出生情況的比較

2.3 兩組患者早產(chǎn)兒并發(fā)癥發(fā)生率的比較

觀察組患者早產(chǎn)兒并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于對照組患者早產(chǎn)兒，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組患者早產(chǎn)兒并發(fā)癥發(fā)生率的比較[例（%）]

2.4 兩組患者手術(shù)成功率的比較

對照組患者中手術(shù)成功的患者有23 例，其手術(shù)的成功率為76.67%（23/30）；觀察組患者中手術(shù)成功的患者有28 例，其手術(shù)的成功率為93.33%（28/30）。觀察組患者手術(shù)的成功率高于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=10.884，P=0.001）。

3 討論

早產(chǎn)是致新生兒死亡的重要危險因素。進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)是臨床上降低早產(chǎn)兒死亡率的主要手段。該手術(shù)在處理難產(chǎn)、早產(chǎn)及胎兒急癥方面的效果顯著，能明顯改善母嬰結(jié)局[5]。在對早產(chǎn)患者進(jìn)行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)時，若切開子宮行人工破膜，子宮肌層會因受到急劇的機(jī)械性侵入而發(fā)生劇烈收縮，這會導(dǎo)致子宮肌壁厚度的增加，造成宮腔容積減少，從而可直接壓迫到胎兒，增加其娩出的難度，同時還易導(dǎo)致胎兒臍帶被壓迫、胎兒體位改變、胎兒誤吸羊水等不良事件[6-7]。在對早產(chǎn)患者進(jìn)行En Caule 剖宮產(chǎn)術(shù)前，需要明確其羊水、胎盤的具體情況，在術(shù)中會保留胎膜囊，從而能夠有效降低手術(shù)風(fēng)險，促進(jìn)胎兒順利分娩，同時還能夠減少宮縮的壓迫，防止胎兒在娩出時、娩出后發(fā)生窒息，尤其是對于超低體質(zhì)量早產(chǎn)兒，能夠顯著降低其窒息率[8-9]。本次研究的結(jié)果顯示，觀察組患者破膜至胎兒娩出的時間（無需破膜直接娩出）明顯短于對照組患者，其早產(chǎn)兒出生后1 min 時的Apgar評分、存活率均明顯高于對照組患者早產(chǎn)兒，其早產(chǎn)兒的窒息率、并發(fā)癥的發(fā)生率均明顯低于對照組患者早產(chǎn)兒，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組患者手術(shù)的成功率高于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。上述研究結(jié)果與李雄英等[10]的研究結(jié)果相似。由此可見，對早產(chǎn)患者進(jìn)行En Caule 剖宮產(chǎn)術(shù)的效果較好。但需要注意的是，此術(shù)式對操作者技術(shù)水平的要求較高，并且在術(shù)前需明確胎位、胎盤的具體位置，充分評估宮內(nèi)情況，以確保手術(shù)的安全性。有研究指出，對早產(chǎn)患者進(jìn)行En Caule 剖宮產(chǎn)術(shù)有利于改善其胎兒的呼吸功能。在進(jìn)行En Caule 剖宮產(chǎn)術(shù)時，需要在將胎兒取出前完整地剝離胎膜囊，以減輕子宮收縮對胎兒的壓迫。相關(guān)的研究表明，對早產(chǎn)患者進(jìn)行En Caule 剖宮產(chǎn)術(shù)可有效降低其早產(chǎn)兒并發(fā)癥的發(fā)生率。有研究發(fā)現(xiàn)，在子宮腔外破膜取出胎兒、清除羊水可有效避免母體羊水栓塞的發(fā)生風(fēng)險。胎兒娩出后具有完整的胎膜囊，能有效降低其缺氧的發(fā)生風(fēng)險，有利于其呼吸功能的建立。但有研究發(fā)現(xiàn)，En Caule 剖宮產(chǎn)術(shù)的成功與否會受多種因素的影響，例如孕周是否＞34 周、羊水量是否＞1000mL、胎兒體重是否＞2000g 等。這是因為，胎膜內(nèi)部的結(jié)構(gòu)會隨著孕周的延長而改變，而羊水過多及胎兒體重過大會導(dǎo)致胎膜張力的增大（手術(shù)時易破裂）。

綜上所述，與進(jìn)行傳統(tǒng)子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)相比，對早產(chǎn)患者進(jìn)行En Caule 剖宮產(chǎn)術(shù)的效果較好，能夠降低其手術(shù)風(fēng)險，保證其胎膜囊完整娩出，降低其早產(chǎn)兒的窒息率及并發(fā)癥的發(fā)生率。