杜錫潮

（貴州省人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，貴州 貴陽 550002）

氣管狹窄主要是指大氣道狹窄或左右主支氣管狹窄。由各種原因?qū)е碌臍夤塥M窄均可引起不同程度的呼吸困難，嚴(yán)重者甚至可因窒息而死亡[1]。老年氣管狹窄患者多合并有其他基礎(chǔ)疾病，其體質(zhì)較差，通常無法耐受外科手術(shù)或全麻下經(jīng)硬質(zhì)支氣管鏡硅酮支架置入術(shù)。如何安全、有效地對老年氣管狹窄患者進行治療已成為臨床上的難題。既往有文獻報道，對于良性中心氣道狹窄患者，可予以支氣管鏡下激光、球囊擴張聯(lián)合冷凍治療[2]。但關(guān)于采用局麻下經(jīng)支氣管鏡激光聯(lián)合球囊擴張術(shù)治療老年氣管狹窄臨床療效的報道甚少。基于此，本文將近年來我院收治的29 例老年氣管狹窄患者作為研究對象，探討用局麻下經(jīng)支氣管鏡激光聯(lián)合球囊擴張術(shù)治療老年氣管狹窄的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017 年1 月至2021 年12 月我院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科收治的29 例年齡≥65 歲的氣管狹窄患者的臨床資料。其納入標(biāo)準(zhǔn)是：病情符合氣管狹窄的診斷標(biāo)準(zhǔn)；病歷資料完整；認(rèn)知功能正常；無《成人診斷性可彎曲支氣管鏡檢查術(shù)應(yīng)用指南（2019 年版）》中規(guī)定的支氣管鏡檢查禁忌證[3]；知曉本研究內(nèi)容，并簽署了知情同意書。在這些患者中，有男性20 例，女性9 例；其年齡為65 ～84 歲，平均年齡為（69.07±3.53）歲。氣管狹窄原因：氣管結(jié)核致氣管狹窄患者6 例，氣管淀粉樣變致氣管狹窄患者1 例，氣管插管后狹窄患者10 例，氣管切開后狹窄患者12例。氣管狹窄類型：管腔內(nèi)生長型1 例，瘢痕攣縮型28 例。合并癥：冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┎⒅Ъ苤踩胄g(shù)后患者2 例，原發(fā)性高血壓2 級很高危組患者15 例，2 型糖尿病患者6 例，腦梗死恢復(fù)期患者3 例，陳舊性肺結(jié)核患者6 例。

1.2 方法

1.2.1 主要設(shè)備 支氣管鏡（品牌：Olympus；型號：T-260）；一次性氣管用球囊擴張導(dǎo)管；Nd YAG 激光治療儀及光纖。

1.2.2 治療方法 術(shù)前詢問患者的既往病史，指導(dǎo)其完成6 min 步行試驗（6MWT），應(yīng)用修訂的英國醫(yī)學(xué)研究委員會呼吸困難指數(shù)評價其呼吸困難指數(shù)（mMRC）[4-5]，并對其進行血常規(guī)、凝血功能、心電圖、動脈血氣分析等檢查，綜合評估其心肺功能，排除手術(shù)禁忌證，同時讓其簽署支氣管鏡檢查及介入治療知情同意書。告知患者于術(shù)前6 h 開始禁食禁水。術(shù)中協(xié)助患者取仰臥位，為其建立靜脈輸液通道。麻醉方案為2%利多卡因霧化吸入局麻，配合吸氧及生命體征監(jiān)測。麻醉起效后，經(jīng)鼻插入Olympus 支氣管鏡至氣管狹窄處，測量正常氣管直徑及氣管狹窄處的直徑，計算氣管狹窄程度[6]。經(jīng)支氣管鏡置入Nd YAG 激光光纖至氣管狹窄處，行激光治療，發(fā)射頭距離病變處0.5 ～1 cm，對準(zhǔn)病變部位自中心向下、向外照射（見圖1），直至瘢痕或腫瘤組織引起的狹窄處管腔明顯增大到能通過擴張球囊為宜。將壞死物經(jīng)支氣管鏡負(fù)壓吸出，或用活檢鉗鉗出。完成激光治療后，經(jīng)支氣管鏡置入擴張球囊，對氣管狹窄處進行球囊擴張（見圖2），球囊內(nèi)經(jīng)壓力泵加壓至3 ～8 atm（1 atm=101.325 kPa），由低至高逐漸增加壓力，每次球囊擴張的時間為20 s。

圖1 支氣管鏡下激光治療

圖2 支氣管鏡下球囊擴張治療

1.3 觀察指標(biāo)

觀察29 例患者治療過程中發(fā)生不良事件（如大咯血、嚴(yán)重低氧血癥、惡性心律失常）的情況及治療后發(fā)生氣胸的情況。比較29 例患者術(shù)前及術(shù)后3 d的mMRC、6MWT、氣管狹窄處的直徑、氣管狹窄程度、動脈血氧分壓（PaO2）及動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）。觀察1 例患者術(shù)前氣管狹窄及術(shù)后氣管狹窄處增寬的情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

用SPSS 22.0 軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用% 表示，用χ2 檢驗，計量資料用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，用t檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 29 例患者術(shù)中發(fā)生不良事件的情況

本研究中29 例患者均能耐受局麻下經(jīng)支氣管鏡激光聯(lián)合球囊擴張術(shù)，術(shù)中無患者出現(xiàn)大咯血、嚴(yán)重低氧血癥、惡性心律失常等不良事件。

2.2 手術(shù)前后29 例患者各項臨床指標(biāo)的比較

與術(shù)前相比，29 例患者術(shù)后3 d 的mMRC 和PaO2均更高，6MWT 更遠(yuǎn)，氣管狹窄處的直徑更大，氣管狹窄程度和PaCO2均更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。術(shù)后3 d 對29 例患者進行胸部影像學(xué)檢查顯示其均未發(fā)生氣胸。

表1 手術(shù)前后29 例患者各項臨床指標(biāo)的比較（±s）

表1 手術(shù)前后29 例患者各項臨床指標(biāo)的比較（±s）

注：* 與術(shù)前比較，P ＜0.05。

臨床指標(biāo) 術(shù)前 術(shù)后3 d mMRC 1.31±0.47 3.00±0.53*6MWT（m） 86.00±37.42 254.14±73.79*氣管狹窄處的直徑（m氣管狹窄程度（%）m） 4.00±0.53 10.31±1.37*76.71±5.32 40.59±8.27*PaO2（mmHg） 66.38±4.84 82.41±2.93*PaCO2（mmHg） 46.86±4.30 39.90±1.37*

2.3 1 例患者術(shù)前氣管狹窄及術(shù)后氣管狹窄處增寬的情況

1 例患者術(shù)前氣管狹窄及術(shù)后氣管狹窄處增寬的情況見圖3、圖4。

圖3 術(shù)前氣管明顯狹窄

圖4 術(shù)后氣管狹窄處明顯增寬

3 討論

良性中心氣道狹窄是指氣管、左右主支氣管及右中間段支氣管因各類良性病變引起的氣道狹窄。引起良性中心氣道狹窄的原因較多，大致可分為先天性和獲得性兩類，其中成人良性中心氣道狹窄以獲得性良性氣道狹窄為主，國外以氣管插管和（或）氣管切開術(shù)后氣道狹窄為最常見的病因[7-8]，國內(nèi)的病因除了氣管插管和（或）氣管切開外，另一重要病因為結(jié)核病[9-11]。本研究中，導(dǎo)致患者發(fā)生氣管狹窄的原因包括氣管結(jié)核、氣管淀粉樣變、氣管插管及氣管切開。本研究中所有患者在患病的早期均無明顯的胸悶、氣促等癥狀，未予重視，后期由于呼吸困難就診。入院后行胸部CT 及支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者的氣管狹窄已經(jīng)非常嚴(yán)重，其治療的難度及風(fēng)險較高。既往臨床上對于良性中心氣道狹窄，多采用手術(shù)切除病變組織和氣道重建的方式進行治療[12-13]。但進行外科手術(shù)存在創(chuàng)傷大、風(fēng)險高、術(shù)后吻合口易出現(xiàn)瘢痕狹窄等問題，因此存在一定的局限性。目前，高頻電刀、激光、冷凍、球囊擴張、氣道支架等治療技術(shù)已廣泛應(yīng)用于氣管狹窄的治療中[14-15]。本研究中所有患者的年齡均超過65 歲，且多合并有一種或幾種基礎(chǔ)疾病（如冠心病并支架植入術(shù)后、原發(fā)性高血壓2 級很高危組、2 型糖尿病、腦梗死恢復(fù)期、陳舊性肺結(jié)核）。我院麻醉科醫(yī)師對患者的心肺功能進行評估后，發(fā)現(xiàn)其無法耐受全麻手術(shù)，因此我們首選局麻下經(jīng)支氣管鏡介入療法對其進行治療?！冻扇嗽\斷性可彎曲支氣管鏡檢查術(shù)應(yīng)用指南（2019 年版）》中指出，行支氣管鏡檢查時的局麻藥物應(yīng)首選利多卡因。本研究中，我們均采用霧化吸入2%利多卡因的方案對患者進行局麻，術(shù)中無患者出現(xiàn)劇烈咳嗽、大咯血、嚴(yán)重低氧血癥、惡性心律失常等不良事件，手術(shù)全程患者均能配合術(shù)者完成支氣管鏡檢查及治療。提示該麻醉方案有較好的有效性和安全性。這一研究結(jié)果與袁陽陽[16]的研究結(jié)果相似?！读夹灾行臍獾廓M窄經(jīng)支氣管鏡介入診治專家共識》中指出，應(yīng)根據(jù)良性中心氣道狹窄的類型給予患者個體化治療，對于存在氣管瘢痕攣縮和淀粉樣變的患者，可對其實施激光及球囊擴張治療。本研究中，除1 例患者存在氣管淀粉樣變外，其余患者均為瘢痕攣縮型氣管狹窄，因此我們對這些患者均進行了局麻下經(jīng)支氣管鏡激光聯(lián)合球囊擴張術(shù)。

本研究的結(jié)果證實，用局麻下經(jīng)支氣管鏡激光聯(lián)合球囊擴張術(shù)治療老年氣管狹窄安全、有效，值得在臨床上推廣應(yīng)用。