安明和，朱朝均，文弟生，李 煉，歐陽建元，吳黎明，陳 翔

（川北醫(yī)學(xué)院附屬三臺醫(yī)院骨科，四川 綿陽 621100）

近年來，隨著汽車的逐漸普及、大型建筑工程的大量興建，巨大暴力引起的髖臼骨折逐年增多。髖臼的周圍及深部有十分重要的血管和神經(jīng)。髖臼骨折的臨床治療效果與遭受暴力的程度、手術(shù)復(fù)位方法、術(shù)后康復(fù)鍛煉情況等因素密切相關(guān)。在對髖臼骨折患者進(jìn)行手術(shù)治療時，常規(guī)的前方手術(shù)入路包括髂腹股溝手術(shù)入路、腹直肌旁手術(shù)入路、改良的Stoppa 手術(shù)入路及腹直肌外側(cè)手術(shù)入路等[1]。本文對2019 年1 月至2021 年12 月在我院接受經(jīng)腹直肌旁入路復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)的36 例髖臼骨折患者進(jìn)行研究，旨在探討用經(jīng)腹直肌旁入路復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療髖臼骨折的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2019 年1 月至2021 年12 月在我院接受經(jīng)腹直肌旁入路復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)的36 例髖臼骨折患者作為研究對象。其中排除存在精神及語言障礙、合并有臟器感染、血液疾病等重大疾病、合并有自身基礎(chǔ)疾病、身體狀況差、無法耐受手術(shù)的患者。在這36 例患者中，有女性16 例，男性20 例；其年齡在20 ～62 歲之間；其中受傷原因為發(fā)生車禍的患者有19 例，為從高處落下的患者有17 例；其中有左側(cè)髖臼骨折患者20 例，右側(cè)髖臼骨折患者16 例；其中Letournel-Judet 分型為髖臼后壁+ 后柱骨折的患者有6 例，為髖臼T 形骨折的患者有9 例，為髖臼前柱+ 后半橫形骨折的患者有8 例，為髖臼后壁+ 橫形骨折的患者有9 例，為髖臼前后柱骨折的患者有4 例；其中合并髂骨骨折的患者有3 例；其受傷至接受手術(shù)的時間為5 ～12 d。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，研究對象均知情并同意參與本研究。

1.2 圍手術(shù)期準(zhǔn)備

對這些患者均進(jìn)行骨盆正位DR 攝影、骨盆CT和三維成像檢查。入院3 d 內(nèi)均給予補(bǔ)液，保證血容量，預(yù)防失血性休克。對于合并髖關(guān)節(jié)后脫位或前脫位的患者，先試行手法整復(fù)，糾正脫位。術(shù)前0.5 ～1 h 常規(guī)使用二代頭孢類抗生素預(yù)防感染。對于預(yù)計無法通過一個腹直肌旁手術(shù)入路切口完成固定者，術(shù)前應(yīng)做好改行前路加后路手術(shù)（此類手術(shù)均由我院創(chuàng)傷醫(yī)療組長完成）的心理準(zhǔn)備。

1.3 手術(shù)方法

1）患者取仰臥位，屈膝屈髖。取肚臍與髂前上棘之間連線的中外1/3 處為手術(shù)切口起點(diǎn), 恥骨聯(lián)合位置與髂前上棘之間中內(nèi)1/3 處為切口止點(diǎn)，兩點(diǎn)間連線為術(shù)中切口線, 長度為7 ～8 cm，體表投影位于腹直肌外側(cè)方向，切口內(nèi)側(cè)鄰近腹直肌外側(cè)緣，外側(cè)鄰近腹壁下動脈，下方鄰近腹股溝韌帶。2）緩慢鈍性分離腹膜，暴露分開恥骨后間隙，同時將盆腔內(nèi)結(jié)構(gòu)和腹膜向內(nèi)側(cè)牽開，使髂恥筋膜充分暴露。在髂腰肌部位分離髂恥筋膜，暴露出髂外動靜脈及淋巴組織，并將其從外向內(nèi)分開。仔細(xì)尋找閉孔動靜脈和閉孔神經(jīng)，以閉孔動靜脈為參照標(biāo)志，辨認(rèn)死亡冠血管（髂外動靜脈系統(tǒng)或腹壁下動靜脈系統(tǒng)與閉孔動靜脈之間的交通吻合支，屬于變異的閉孔血管），并對其進(jìn)行結(jié)扎離斷[2-3]。大量的研究表明，死亡冠血管是一條十分重要的血管，它的損傷可直接引起難以控制的失血性休克[4-5]。將子宮圓韌帶或精索及髂外動靜脈向外側(cè)牽開，顯露出髖臼前方及四方體區(qū)域。3）采用重建鋼板對髖臼前柱部分及四方體內(nèi)側(cè)表面進(jìn)行內(nèi)固定支撐，采用拉力螺釘輔助固定髖臼后柱部分。與其他的髖臼前方手術(shù)入路比較, 腹直肌旁手術(shù)入路的切口線較短，解剖層次結(jié)構(gòu)更加分明。術(shù)中的縱行暴露與神經(jīng)血管的走行一致，從而可減輕對神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)的牽拉刺激。同時, 該手術(shù)入路方法可提供多個手術(shù)窗直視暴露（暴露范圍包括骶髂關(guān)節(jié)骨盆環(huán)內(nèi)的大部分骨性結(jié)構(gòu)），易于尋找、處理死亡冠血管，方便進(jìn)行髖臼內(nèi)側(cè)區(qū)域及四方體區(qū)域的骨折復(fù)位及內(nèi)固定。

1.4 術(shù)后處理

手術(shù)后當(dāng)天必須進(jìn)行常規(guī)補(bǔ)液、鎮(zhèn)痛，同時預(yù)防性使用頭孢呋辛鈉48 h。48 h 后拔除血漿引流管，然后進(jìn)行低分子肝素鈣皮下注射（4000 U）、氣壓治療、下肢肌肉等長收縮訓(xùn)練，以輔助預(yù)防下肢靜脈血栓。進(jìn)行藥物抗凝至術(shù)后35 d。評估術(shù)中固定強(qiáng)度，指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉，方法是：術(shù)后3 d 內(nèi)進(jìn)行床上抬腿訓(xùn)練，6 周后逐漸開始進(jìn)行雙拐輔助下地訓(xùn)練；術(shù)后8 周復(fù)查CT，依據(jù)患者的恢復(fù)情況逐漸開始增加負(fù)重強(qiáng)度。典型病例見圖1 ～5。

圖1 為術(shù)前切口設(shè)計線 圖，2 為術(shù)中切口入路暴露腹壁淺動脈圖，3 為術(shù)后切口，圖4 為術(shù)前CT 影像，圖5 為術(shù)后骨盆DR 影像

1.5 觀察指標(biāo)及效果評判

髖關(guān)節(jié)功能評分、骨折愈合情況及是否出現(xiàn)并發(fā)癥。末次隨訪時，依據(jù)Matta 標(biāo)準(zhǔn)評估患者的骨折復(fù)位質(zhì)量，依據(jù)改良Merle D'Aubigne 與Postel 評判標(biāo)準(zhǔn)評判其髖臼功能，采用Harris 評分系統(tǒng)評價其臨床治療效果。具體的療效判定標(biāo)準(zhǔn)是：1）優(yōu)：治療后患者的Harris 評分≥90 分（患者的髖關(guān)節(jié)功能非常好，能正?；顒樱瑹o疼痛不適感，完全能夠獨(dú)立生活）；2）良：治療后患者的Harris 評分為80 ～89 分（患者的髖關(guān)節(jié)功能較好，行走活動有輕微的不便，且存在輕微的疼痛不適感，但基本能夠自己獨(dú)立生活）；3）可：治療后患者的Harris 評分為70 ～79 分（患者的髖關(guān)節(jié)功能尚可，行走活動嚴(yán)重受限，且疼痛不適感嚴(yán)重，大部分日?；顒佣夹枰揽縿e人的幫助）；4）差：治療后患者的Harris 評分＜70 分（患者的髖關(guān)節(jié)功能較差，日常生活受到嚴(yán)重影響，其只能在別人的輔助下完成基本日?；顒樱?。

1.6 手術(shù)注意要點(diǎn)

1）術(shù)中應(yīng)經(jīng)腹股溝淺環(huán)向內(nèi)外上方切開皮膚及皮下組織，沿肌肉纖維方向鈍性分離腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌。一定注意不要損傷腹股溝淺環(huán)，以降低腹股溝斜疝的發(fā)生幾率。2）在腹膜外分離腹膜時應(yīng)保持操作輕柔緩慢，避免使腹膜和腸管破裂，如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹膜破裂，必須立即給予修補(bǔ)縫合[6]。3）用電刀切開腹橫筋膜，顯露出腹膜外間隙后，應(yīng)用牽開器或腹腔拉鉤將外側(cè)的髂外動靜脈拉向外側(cè)，將內(nèi)側(cè)方的膀胱拉向內(nèi)側(cè)。4）閉孔神經(jīng)靠近髖臼內(nèi)側(cè)面。將閉孔筋膜用電刀切開，暴露出四方體區(qū)域骨折時，必須保護(hù)好閉孔動靜脈、閉孔神經(jīng)及腰骶干。5）死亡冠血管緊鄰閉孔環(huán)、恥骨上支，并向上方走行[7]。因此，應(yīng)先結(jié)扎、電凝死亡冠血管，然后再進(jìn)行髖臼復(fù)位。否則進(jìn)行骨折復(fù)位的過程中易引起該血管斷裂，從而引發(fā)無法控制處理的出血。6）對于存在髖臼四方體區(qū)域骨折部分內(nèi)移位及股骨頭中心脫位的患者，應(yīng)在四方體內(nèi)表面為其安放鋼板并固定，以降低四方體骨折塊向盆腔內(nèi)部方向移位的風(fēng)險。7）進(jìn)行髖臼后柱骨折復(fù)位后，需背離關(guān)節(jié)面，經(jīng)小骨盆環(huán)內(nèi)側(cè)面向坐骨棘方向緩慢鉆入導(dǎo)針。用拉力螺釘維持后柱穩(wěn)定，注意確保螺釘不穿過關(guān)節(jié)腔。8）確認(rèn)髖臼骨折復(fù)位及內(nèi)固定效果良好后，應(yīng)仔細(xì)止血，檢查腹膜是否完整（以免形成血腫及腹腔感染）。同時，應(yīng)縫合腹橫肌、腹內(nèi)外斜肌，以降低腹壁疝的形成風(fēng)險。

2 結(jié)果

這些患者的手術(shù)用時為60 ～100 min，術(shù)中出血量為200 ～800 mL。患者出院后均得到隨訪，持續(xù)時間為6 ～12 個月。術(shù)后骨盆CT、三維成像及DR攝影均表明其髖臼骨折術(shù)中復(fù)位固定良好。末次隨訪時，依據(jù)Matta 標(biāo)準(zhǔn)評估其骨折復(fù)位質(zhì)量的結(jié)果是：其中達(dá)到解剖程度復(fù)位的患者有30 例，復(fù)位基本令人滿意的患者有5 例，復(fù)位較差的患者有1 例，其復(fù)位的優(yōu)良率為97% ；采用Harris 評分系統(tǒng)評價其臨床治療效果的結(jié)果是：其中療效為優(yōu)的患者有29 例，為良的患者有6 例，為可的患者有1 例，其治療的優(yōu)良率為97%。這些患者均未出現(xiàn)異位骨化、切口深部感染、血管及神經(jīng)損傷等嚴(yán)重的并發(fā)癥，其中有1 例患者出現(xiàn)患側(cè)脛后靜脈血栓，有1 例患者隨訪時發(fā)現(xiàn)髖關(guān)節(jié)輕微創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。

3 討論

對于髖臼及骨盆骨折患者，選擇進(jìn)行手術(shù)切開鋼板固定往往較臥床保守治療的效果更好。骨折部位是否達(dá)到解剖復(fù)位是決定髖臼骨折患者預(yù)后的重要因素。使患者的骨折部位達(dá)到解剖復(fù)位可降低其髖部創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生風(fēng)險。在對髖臼骨折患者進(jìn)行手術(shù)治療時，常規(guī)的前方手術(shù)入路包括髂腹股溝手術(shù)入路、腹直肌旁手術(shù)入路、改良的Stoppa 手術(shù)入路及腹直肌外側(cè)手術(shù)入路等。髂腹股溝手術(shù)入路可暴露恥骨聯(lián)合部位及髂窩，但無法充分顯露四方體部位、骶髂關(guān)節(jié)區(qū)域及高位髂骨處[8]，手術(shù)時由于腹股溝韌帶及腹部肌肉的遮擋，還需要顯露分離周圍血管神經(jīng)束，這會增加醫(yī)生的手術(shù)學(xué)習(xí)時間，并可造成較高的醫(yī)療并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。此手術(shù)入路的局部解剖操作較為復(fù)雜，手術(shù)耗時長，出血量大，手術(shù)難度較高。改良Stoppa手術(shù)入路雖然能暴露恥骨聯(lián)合區(qū)域及四方體，但在暴露髂窩部位及骶髂關(guān)節(jié)部位時往往需要另外做一個輔助切口。經(jīng)腹直肌旁手術(shù)入路是一種新型的髖臼前方手術(shù)入路，可有效暴露恥骨聯(lián)合區(qū)域、髂窩處、髖臼頂區(qū)域、骶髂關(guān)節(jié)和四方體部位。與改良Stoppa 手術(shù)入路及髂腹股溝手術(shù)入路相比，腹直肌旁手術(shù)入路的切口線走向與腹部肌肉、動靜脈、神經(jīng)的走向更加一致，不需要對血管及鄰近神經(jīng)進(jìn)行過度的牽扯，可降低下肢深靜脈血栓的發(fā)生風(fēng)險，也不易引起神經(jīng)血管損傷。該手術(shù)入路可避免腹直肌直接切斷帶來的傷害，能夠清晰暴露骶髂關(guān)節(jié)、四方體，術(shù)中可一并對骶髂關(guān)節(jié)損傷部位進(jìn)行固定修復(fù)，并可看到四邊體區(qū)域及髂骨的內(nèi)側(cè)面，術(shù)野清晰，容易操作，方便使用螺釘或重建鋼板固定四方體，從而可提高術(shù)中復(fù)位質(zhì)量，減少手術(shù)耗時，降低出血量。有研究指出，與傳統(tǒng)的前方髂腹股溝手術(shù)入路和改良Stoppa 手術(shù)入路相比，腹直肌旁手術(shù)入路具有以下優(yōu)勢：創(chuàng)傷小，不需要識別標(biāo)記重要血管及神經(jīng)的解剖游離點(diǎn)，對身體組織的損傷程度較??；可在骨折的兩側(cè)設(shè)計切口，離髖臼距離較近，且術(shù)中能直視髖臼前方組織結(jié)構(gòu)，便于進(jìn)行髖臼骨折處的復(fù)位與固定。有研究指出，運(yùn)用腹直肌旁入路的手術(shù)治療髖臼骨折可有效顯露患者的骨折部位，且切口較小，對患者軟組織的損傷較輕。與改良Stoppa 手術(shù)入路相比，腹直肌旁手術(shù)入路可更好地顯露骨盆內(nèi)結(jié)構(gòu)，且無需另外增加手術(shù)切口。有報道稱，經(jīng)腹直肌旁入路進(jìn)行髖臼復(fù)位可顯著減小骨折塊的間隙。相關(guān)的研究表明，腹直肌旁手術(shù)入路存在以下缺陷：1）對于髖臼后壁嚴(yán)重骨折患者，有時不能經(jīng)單一切口為其完成復(fù)位固定，這會增加手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)中操作的時間。2）術(shù)中若切斷腹直肌支配神經(jīng)可引起腹直肌萎縮，影響切口的愈合，增加腹壁疝的發(fā)生幾率。3）對于存在嚴(yán)重腹膜外粘連的患者，采用腹直肌旁手術(shù)入路進(jìn)行分離暴露操作的難度較高。4）存在術(shù)中損傷腹膜、誤入腹腔的風(fēng)險（此種情況與主刀醫(yī)生對腹部解剖結(jié)構(gòu)的熟悉程度有較大的關(guān)系）。筆者認(rèn)為，腹直肌旁手術(shù)入路具有以下優(yōu)點(diǎn)：1）腹直肌旁手術(shù)入路可有效顯露髖臼前方骨折尤其是波及四邊體區(qū)的骨折，且該手術(shù)入路可直視重要的解剖結(jié)構(gòu)和移位骨折塊。2）手術(shù)切口較小，術(shù)中解剖層次分明，故手術(shù)創(chuàng)傷較小，手術(shù)耗時較短。3）腹直肌旁手術(shù)入路是在腹直肌外側(cè)方進(jìn)行操作，向外側(cè)方拉開腹壁組織，從而可使暴露范圍增加。它可沿著髂嵴內(nèi)面分離剝離髂肌從而顯露前方髂骨內(nèi)板（與改良Stoppa 手術(shù)入路相比可增加13% 的暴露面積）[9]。4）經(jīng)腹直肌旁手術(shù)入路進(jìn)行手術(shù)時，主刀醫(yī)生站在對側(cè)即可俯視骨盆內(nèi)的組織結(jié)構(gòu)?？赏暾┞斗叫螀^(qū)和坐骨大切跡，方便手術(shù)復(fù)位操作，從而可提高髖臼骨折復(fù)位的質(zhì)量。有國外學(xué)者比較了髂腹股溝入路與腹直肌旁入路復(fù)位固定治療髖臼骨折的臨床效果。結(jié)果表明，腹直肌旁入路能提高患者的骨折復(fù)位優(yōu)良率。5）腹直肌旁手術(shù)入路的腹膜損傷風(fēng)險較小。據(jù)統(tǒng)計，腹直肌旁手術(shù)入路的腹膜損傷幾率為2% ～4%[10-11]。改良Stoppa 手術(shù)入路的腹膜損傷幾率為2% ～32%[12]。但需要注意的是，對于腹壁、腹膜或腸壁存在粘連的患者，經(jīng)腹直肌旁手術(shù)入路進(jìn)行分離操作較為困難，容易損傷腸壁。所以，我們認(rèn)為髂腹股溝手術(shù)入路、改良Stoppa 手術(shù)入路在髖臼骨折治療中的應(yīng)用仍不會被完全替代。目前，用腹直肌旁入路的手術(shù)治療髖臼骨折的方法在國內(nèi)尚未得到普及，相關(guān)臨床病例數(shù)比較有限，且通常缺少大量的臨床隨訪，故其真實療效還有待時間的考驗。相信隨著醫(yī)療同行的交流推廣，用腹直肌旁入路的手術(shù)治療髖臼骨折可能會成為越來越多創(chuàng)傷外科醫(yī)生的選擇。

綜上所述，用腹直肌旁入路的手術(shù)治療髖臼骨折具有創(chuàng)傷小、手術(shù)視野清晰、療效確切、骨折復(fù)位效果好、患者術(shù)后的并發(fā)癥少、術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果好等優(yōu)點(diǎn)。此法值得在臨床上推廣應(yīng)用。