楊蕓峰，朱凌云

（1.上海市徐匯區(qū)楓林街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 200030；2.上海中醫(yī)藥大學附屬市中醫(yī)醫(yī)院，上海 200071）

胃食管反流病(GERD) 是以反流、胃灼熱等為主要癥狀的臨床常見消化道疾病[1]。據(jù)統(tǒng)計，GERD 在全球的發(fā)病率約為13.3%[2]，我國一般人群中GERD的發(fā)病率可達到10% ～30%[3]，且近年來呈逐年上升的趨勢[4]。近年來，運用中醫(yī)藥治療GERD 的相關(guān)研究逐漸得到了人們的關(guān)注和重視，中醫(yī)藥在改善GERD 患者的臨床癥狀、提高其生活質(zhì)量和減少其停藥后癥狀復(fù)發(fā)方面體現(xiàn)出了一定的優(yōu)勢。本文對上海市徐匯區(qū)楓林街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及上海中醫(yī)藥大學附屬市中醫(yī)醫(yī)院接診的85 例虛寒型GERD 患者進行研究，旨在評價用自擬溫中健脾方治療虛寒型GERD 的臨床療效及停藥后患者病情的復(fù)發(fā)率。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究納入的病例均為2016 年8 月至2019 年6月期間上海市徐匯區(qū)楓林街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及上海中醫(yī)藥大學附屬市中醫(yī)醫(yī)院接診的門診患者。所有病例的病情均符合GERD 的診斷標準[5]及虛寒證的辨證分型標準[6]。入組前1 個月內(nèi)未進行過與本病相關(guān)的系統(tǒng)正規(guī)治療。本研究符合《赫爾辛基宣言》中的相關(guān)要求。全部患者對治療方案均知情，并已簽署知情同意書。其中排除有食管及胃腸手術(shù)史者、合并嚴重并發(fā)癥（如上消化道出血、胃潰瘍）者、合并精神疾病及其他各種不能配合完成本研究者。將符合入選標準的85 例GERD 患者按隨機數(shù)表法分為中藥組（43例）和對照組（42 例）。兩組患者的基線資料相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。詳見表1。

表1 兩組患者基線資料的比較

1.2 治療方法

對兩組患者均進行基礎(chǔ)健康宣教，內(nèi)容包括：睡眠時抬高床頭15 ～20 cm，睡前3 h 不進食，避免進食高脂、過冷、過熱及辛辣刺激的食物，戒煙酒，保持情志舒暢。讓對照組患者服用奧美拉唑膠囊（常州第四制藥廠生產(chǎn)），每次20 mg，每天2 次（早餐前半小時和睡前服用）。讓中藥組患者服用自擬溫中健脾方（方劑組成是：鵝管石9 g、蓽澄茄3 g、制半夏9 g、白茯苓9 g、黨參6 g），每日1 劑（水煎取汁400 mL），分早晚兩次溫服（每次200 mL）。兩組患者均治療8周后評價療效。

1.3 觀察指標

1.3.1 胃食管反流病問卷(GerdQ) 評分 采用GerdQ 評價兩組患者治療前后胃食管反流相關(guān)癥狀的變化情況。該問卷的分值范圍為0 ～18 分，評分越高表示胃食管反流相關(guān)癥狀越嚴重。

1.3.2 GERD 癥狀群積分量表 參照《中國胃食管反流病共識意見》[7]中的相關(guān)標準擬定GERD 癥狀群積分量表。選擇胃灼熱、反酸、反食、胸骨后疼痛、咽喉不適、吞咽困難、噯氣、上腹脹、胃脘痛9 個癥狀，根據(jù)其發(fā)作持續(xù)的時間、嚴重程度及頻率進行量化積分，分值與癥狀嚴重程度成正比。

1.3.3 食管胃鏡療效 參照《洛杉磯分級標準》[8]將兩組患者的食管胃鏡療效分為痊愈、顯效、有效和無效。痊愈：治療后患者的食管胃鏡顯示食管黏膜正常；顯效：治療后患者食管黏膜病變的程度較治療前好轉(zhuǎn)2個等級或2 個等級以上；有效：治療后患者食管黏膜病變的程度較治療前好轉(zhuǎn)1 個等級；無效：治療后患者食管黏膜病變的程度無好轉(zhuǎn)或更嚴重。總有效率=（總例數(shù)-無效例數(shù)）/ 總例數(shù)×100%。

1.3.4 胃食管反流病相關(guān)生活質(zhì)量量表(GERDHRQL) 評分 治療前后，根據(jù)胃食管反流病相關(guān)生活質(zhì)量量表(GERD-HRQL)[9]，采用計分法評價兩組患者的生活質(zhì)量。該量表的分值范圍為0 ～50 分，評分越高表示生活質(zhì)量越差。

1.3.5 復(fù)發(fā)率觀察 兩組患者均在治療8 周后停藥，對其中服藥有效者（有效定義：GerdQ 總評分＜8 分）進行24 周的隨訪，觀察記錄其停藥后第2 周、第4 周、第8 周、第16 周、第24 周的病情復(fù)發(fā)情況。調(diào)查方式采取面對面調(diào)查或電話回訪，由調(diào)查者按所需調(diào)查內(nèi)容逐一詢問患者，由患者回答，并由調(diào)查者逐一記錄，最后統(tǒng)計得分。

1.3.6 GerdQ 療效 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]中的相關(guān)標準判定兩組患者的GerdQ 療效。痊愈：治療后患者的癥狀消失或基本消失，GerdQ 評分減少≥95% ；顯效：治療后患者的癥狀明顯改善，GerdQ 評分減少≥70% 且＜95% ；有效：治療后患者的癥狀有所好轉(zhuǎn)，GerdQ 評分減少≥30%且＜70%；無效：治療后患者的癥狀無明顯改善或加重，GerdQ評分減少＜30%。總有效率=（總例數(shù)-無效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 復(fù)發(fā)診斷標準

治療結(jié)束后，經(jīng)治療有效者的GERD 相關(guān)癥狀消失后又出現(xiàn)，且GerdQ 評分A+C 項≥2 分，診斷為病情復(fù)發(fā)[5]；受試者在隨訪時間節(jié)點前因癥狀復(fù)發(fā)而自行服用GERD 相關(guān)藥物，亦可診斷為病情復(fù)發(fā)。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料用均數(shù)± 標準差（±s）表示，符合正態(tài)分布且方差齊，采用兩獨立樣本t檢驗；若不符合上述條件，采用秩和檢驗。等級資料用秩和檢驗。復(fù)發(fā)率采用Kaplan-Meier 法進行分析，不同組別之間的比較采用Log-rank 檢驗。設(shè)檢驗水準為0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者食管胃鏡療效的比較

治療后，對照組患者的食管胃鏡總有效率為61.90%(26/42)，中藥組患者的食管胃鏡總有效率為62.79%(27/43)，差 異 無 統(tǒng) 計 學 意 義(χ2=2.23，P=0.33)。詳見表2。

表2 兩組患者食管胃鏡療效的比較[例(%)]

2.2 兩組患者治療前后食管胃鏡評分的比較

治療后，兩組患者的食管胃鏡評分與治療前相比，差異有統(tǒng)計學意義(Z=-4.25、-4.17，P＜0.05)，組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。詳見表3。

表3 兩組患者治療前后食管胃鏡評分的比較[分，M(Q1，Q3)]

2.3 兩組患者GerdQ 療效的比較

治療后，中藥組患者和對照組患者的GerdQ 總有效率分別為95.35%、78.57%，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.308，P=0.021)。詳見表4。

表4 兩組患者GerdQ 療效的比較

2.4 兩組患者治療前后GerdQ 評分的比較

與同組治療前比較，兩組患者治療后的GerdQ評分均較低，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。中藥組患者治療后的GerdQ 評分低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。詳見表5。

表5 兩組患者治療前后GerdQ 評分的比較（分，±s）

表5 兩組患者治療前后GerdQ 評分的比較（分，±s）

組別 治療前 治療后 t 值/U 值 P 值中藥組(n=43)對照組(n=42) 12.50±1.60 12.30±1.61 3.70±2.13 21.11 ＜0.001 5.31±2.82 20 ＜0.001 t 值 0.568 2.974 P 值 0.572 0.004

2.5 兩組患者治療前后GERD 癥狀群各癥狀積分的比較

治療后，對照組患者、中藥組患者的胃灼熱、反酸、胃脘痛、咽喉不適、噯氣癥狀的積分均較同組治療前顯著改善，差異有統(tǒng)計學意義（Z=-3.38、-3.79，-4.63、-5.00，-2.67、-3.34，-3.27、-3.65，-3.92、-4.15；P＜0.05）；與對照組患者相比，中藥組患者咽喉不適癥狀、噯氣癥狀的積分均較低，差異有統(tǒng)計學意義（Z=-2.57、-5.12，P＜0.01）。詳見表6。

表6 兩組患者治療前后GERD 癥狀群各癥狀積分的比較[分，M(Q1，Q3)]

續(xù)表

2.6 兩組患者治療前后GERD-HRQL 評分的比較

與同組治療前比較，兩組患者治療后的GERDHRQL 評分均降低，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。中藥組患者治療后的GERD-HRQL 評分低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。詳見表7。

表7 兩組患者治療前后GERD-HRQL 評分的比較（分，±s）

表7 兩組患者治療前后GERD-HRQL 評分的比較（分，±s）

組別 治療前 治療后 t 值 P 值中藥組(n=43) 37.35±7.15 17.21±4.47 16.67 ＜0.001對照組(n=42) 38.05±0.67 23.9±7.88 11.39 ＜0.001 t 值 -0.433 -4.802 P 值 0.666 ＜0.001

2.7 治療后24 周內(nèi)兩組患者病情復(fù)發(fā)率的比較

中藥組患者和對照組患者中治療有效者分別有41 例和33 例。中藥組患者和對照組患者中停藥后2周內(nèi)出現(xiàn)病情復(fù)發(fā)情況患者的例數(shù)分別為2 例、4 例；第2 周至第4 周內(nèi)出現(xiàn)病情復(fù)發(fā)情況患者的例數(shù)分別為4 例和7 例；第4 周至第8 周內(nèi)出現(xiàn)病情復(fù)發(fā)情況患者的例數(shù)分別為1 例和3 例；第8 周至第16 周內(nèi)出現(xiàn)病情復(fù)發(fā)情況患者的例數(shù)分別為0 例和4 例；第16 周至第24 周內(nèi)出現(xiàn)病情復(fù)發(fā)情況患者的例數(shù)分別為1 例和3 例。中藥組患者和對照組患者治療后24周內(nèi)病情的總復(fù)發(fā)率分別為19.5%、63.6%，組間差異有統(tǒng)計學意義(χ2=12.863，P＜0.01)。詳見表8。

表8 治療后24 周內(nèi)兩組患者病情復(fù)發(fā)率的比較

2.8 治療安全性評價

治療期間，兩組患者均未出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)。

3 討論

GERD 的臨床癥狀可顯著影響患者的生活質(zhì)量[10]。目前，臨床上主要是將質(zhì)子泵抑制劑(PPI)作為治療GERD 的一線用藥[11]。但有研究發(fā)現(xiàn)，有60% ～80% 的GERD 患者在停用PPI 后會出現(xiàn)癥狀復(fù)發(fā)的情況[12]，而長期服藥可引起諸多不良反應(yīng)，甚至毒副作用[13-15]。調(diào)查顯示，有40% 的患者認為PPI的療效并不理想[16]。以往，臨床上認為GERD 的中醫(yī)證型多為熱證[17-18]。近年來隨著人們生活規(guī)律、飲食習慣及自然氣候的改變，虛寒型GERD 屢見不鮮，但臨床報道較少[19]。筆者導(dǎo)師朱凌云主任醫(yī)師，師從國醫(yī)大師張鏡人教授二十余年，繼承了張老的學術(shù)思想。他認為，虛寒型GERD 多是由素體脾胃陽虛，或久居寒濕之地，或長期貪涼、喜食生冷，或盲目久服清熱解毒、養(yǎng)陰袪火類藥食等多種“寒涼之因”所致?！疤摗焙汀昂笔潜静“l(fā)生的根本原因，兩者共患導(dǎo)致脾失健運，胃失和降，濁氣上逆，津液、食物、痰濁隨逆亂而上乘，浸淫食管以致發(fā)病。以“溫陽下氣，補中健脾”為治則的溫中健脾方中的鵝管石、蓽澄茄皆為性溫熱、功下氣之品，可溫胃散寒止痛，下氣降濁止嘔，又能暖胃制酸。《本草綱目》中說：“（蓽澄茄）可暖脾胃，止嘔吐噦逆”。《本草述鉤元》中說：“蓽澄茄……治陰逆下氣塞，少類于吳萸，以溫為補……?！冰Z管石除有溫下之用外，又善治胸膈痞滿，且有“擴張食管”的作用，其藥效在劉河間所著的《宣明論方》中即有記載。半夏、茯苓是葉天士《臨證指南醫(yī)案》中常用的藥對[20]，半夏可溫胃散寒、降逆止嘔，茯苓可健脾滲濕，二者相互為用，可使脾能運化，與黨參合用可增強溫中健脾補中的作用。全方寓“降”“溫”“補”之作用，溫中與降逆并施，寓補益于降逆之中，對偏虛寒型患者的療效尤佳。本方方小藥精而力專，且全方以“治病求本”為旨，未選用海螵蛸、煅瓦楞子等所謂的“中藥制酸劑”，與西醫(yī)的治療思路不同。本研究的結(jié)果顯示，治療后，對照組患者、中藥組患者胃食管反流癥狀改善的總有效率分別是78.57%、95.35%，組間差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。兩組患者的食管胃鏡評分均較同組治療前顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。兩組患者胃灼熱、反酸、胃脘痛、咽喉不適及噯氣癥狀的積分均較同組治療前顯著改善，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；且中藥組患者咽喉不適、噯氣癥狀積分的改善效果比對照組患者更顯著，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。中藥組患者治療后的GERD-HRQL 評分低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。中藥組患者和對照組患者治療后24 周內(nèi)病情的總復(fù)發(fā)率分別為19.5%、63.6%，組間差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)?？梢姡詼刂薪∑⒘⒎?，以溫、降、補為主線治療虛寒型GERD 能夠使患者的臨床表現(xiàn)顯著減輕，同時可降低其停藥后病情的復(fù)發(fā)率，提高其生活質(zhì)量。相比奧美拉唑膠囊的總體療效來說具有明顯的優(yōu)勢，尤其是對咽喉不適、噯氣癥狀的療效更加明顯。然而，相關(guān)的研究目前還處于初步的探索階段。本研究發(fā)現(xiàn)，中藥組患者停藥后短期內(nèi)病情的復(fù)發(fā)率相對較高。筆者認為，對于存在臨床藥物依賴的GERD 患者，可實踐探索合理的中藥降階梯療法，通過逐漸減少中藥劑量或服藥頻次，形成“緩沖期”，直至患者能夠平穩(wěn)撤藥。

綜上所述，用自擬溫中健脾方治療虛寒型GERD可取得較為理想的療效。此法值得在臨床上推廣應(yīng)用。