劉海雄，鄧樹榮

（暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州 510630）

腸外營養(yǎng)（PN）是指通過腸道以外的途徑供給機(jī)體所需營養(yǎng)要素，包括熱量（脂肪乳劑、碳水化合物）、維生素、微量元素、電解質(zhì)、必需和非必需氨基酸。將上述營養(yǎng)成分按比例在嚴(yán)格無菌環(huán)境下按要求配置于三升袋中，經(jīng)外周靜脈或中心靜脈輸入機(jī)體，稱為全營養(yǎng)混合液［1］。臨床治療中，新生兒科某些PN處方存在熱氮比不合理、糖脂比不合理、陽離子濃度超標(biāo)等問題。為此，本研究中分析了藥師對(duì)我院新生兒科PN 處方的干預(yù)效果，為臨床合理用藥及藥學(xué)干預(yù)提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

通過醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）和博龍公司研發(fā)的靜脈用藥調(diào)配中心（PIVAS）系統(tǒng)，收集我院新生兒科2020年1 月至12 月的PN 處方（干預(yù)后）3 098張，涉及255 例患兒；同時(shí)收集2019年1月至12月的PN 處方（干預(yù)前）6 276張，涉及430 例患兒?；純焊深A(yù)前后均經(jīng)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和營養(yǎng)評(píng)定確定有PN 適應(yīng)證，剔除非適應(yīng)證患兒，均為全靜脈營養(yǎng)治療。

1.2 方法

判斷依據(jù)：參考《中國新生兒營養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南》（以下簡稱《應(yīng)用指南》）［2］、《規(guī)范腸外營養(yǎng)液配制》［3］、《腸外營養(yǎng)臨床藥學(xué)共識(shí)（第二版）》［4］、《臨床腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)（第2版）》［5］。

判斷標(biāo)準(zhǔn)：處方合理性判斷標(biāo)準(zhǔn)見表1。

表1 處方合理性判斷標(biāo)準(zhǔn)Tab.1 Judgment criteria for the rationality of prescriptions

干預(yù)措施：干預(yù)前，PIVAS 系統(tǒng)進(jìn)行攔截；記錄不合理處方，及時(shí)與病區(qū)醫(yī)師或護(hù)理人員溝通。干預(yù)后，干預(yù)措施包括但不限于干預(yù)前措施，并提出以下4 項(xiàng)措施：加強(qiáng)PIVAS 審方藥師的培養(yǎng)，定期舉辦培訓(xùn)班，提高其專業(yè)基本知識(shí)，發(fā)揮其在參與規(guī)范臨床合理用藥中的作用；定期調(diào)研病區(qū)，了解患兒情況；提高審方藥師隊(duì)伍選拔要求，包括具有主管藥師資格證，具備3年P(guān)IVAS 工作經(jīng)驗(yàn)，并通過相關(guān)專業(yè)知識(shí)考核；積極開展品管圈活動(dòng)，運(yùn)用PDCA 循環(huán)法，提高處方合理率。

藥品不良反應(yīng)發(fā)生情況：對(duì)使用了不合理處方的患兒進(jìn)行為期2～3 周的觀察，包括是否出現(xiàn)新的或嚴(yán)重的藥品不良反應(yīng)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)量資料以X±s表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PN 處方患兒一般資料

干預(yù)前后患兒一般資料見表2。

表2 干預(yù)前后PN處方患兒一般資料比較Tab.2 Comparison of the general data of children treated according to the PN prescriptions before and after the intervention

2.2 PN 處方組成

PN處方主要由葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、電解質(zhì)、維生素等營養(yǎng)成分組成，詳見表3。

表3 PN處方組成Tab.3 Components of the PN prescription

2.3 PN 處方不合理情況

干預(yù)后，共3 098張?zhí)幏剑渲泻侠硖幏焦? 058張，不合理處方40張，處方合理率為98.71%；干預(yù)前，共6 276張?zhí)幏剑渲泻侠硖幏? 146張，不合理處方130張，處方合理率為97.93%。詳見表4。

表4 干預(yù)前后PN處方不合理類型分布Tab.4 Irrational types of PN prescription before and after the intervention

2.4 不良臨床后果

對(duì)使用了不合理處方的患兒進(jìn)行了2～3 周的觀察，均未出現(xiàn)新的或嚴(yán)重的藥品不良反應(yīng)。

3 討論

3.1 干預(yù)前患兒情況

SGA 是指出生體質(zhì)量在同胎齡平均體質(zhì)量第10百分位數(shù)以下的嬰兒，有早產(chǎn)、足月、過期小于胎齡兒之分。AGA 是指出生體質(zhì)量在同胎齡平均體質(zhì)量第10～90 百分位數(shù)者。干預(yù)后共涉及255 例患兒，人均出生體質(zhì)量為（1.89 ± 0.61）kg，人均住院時(shí)間為（25.2 ±22.1）d，營養(yǎng)需求量明顯高于正?；純?。其中，AGA 患兒80 例（31.37%），SGA 患兒50 例（19.61%），表明本次收集的PN處方的患兒大多為AGA；低出生體質(zhì)量兒55例（21.57%），極低出生體質(zhì)量兒45 例（17.65%），超低出生體質(zhì)量兒25 例（9.80%），表明本次收集的PN 處方的患兒主要為AGA 且以低出生體質(zhì)量兒為主?；加蝎@得性或先天性胃腸道疾病的新生兒和消化道尚未成熟的早產(chǎn)兒，常需PN 支持；也適用于少數(shù)因腸黏膜異常導(dǎo)致長期腹瀉的新生兒；另外，SGA 存在營養(yǎng)儲(chǔ)備不足、器官衰竭/ 功能不成熟、壞死性小腸結(jié)腸炎風(fēng)險(xiǎn)等因素，經(jīng)腸道喂養(yǎng)無法滿足正常營養(yǎng)需要的AGA，也是PN的適用對(duì)象［6］。

3.2 干預(yù)后全營養(yǎng)混合液穩(wěn)定性指標(biāo)

電解質(zhì)濃度：根據(jù)相關(guān)指南、共識(shí)與國外相關(guān)資料［7-9］，制訂各陽離子能添加的最高濃度，如一價(jià)陽離子濃度<150 mmol/L、二價(jià)陽離子濃度<10 mmol/L。干預(yù)后，添加一價(jià)陽離子的處方2 505 張（80.86%），所有處方的一價(jià)陽離子濃度都低于150 mmol/L；添加二價(jià)陽離子的處方50張（1.61%），僅8張?zhí)幏街写笥跐舛认薅ㄒ螅瑧?yīng)引起重視。全營養(yǎng)混合液中如果加入超濃度的二價(jià)陽離子，其穩(wěn)定性會(huì)受到影響，主要影響其中脂肪乳的穩(wěn)定性。脂肪乳是一種溶膠液體，適量電解質(zhì)是溶膠穩(wěn)定的必要條件，是溶膠帶電、形成足夠大電動(dòng)電勢的物理基礎(chǔ)，但過多電解質(zhì)又是引起溶膠不穩(wěn)定性的主要原因，通常用聚沉值來衡量不同電解質(zhì)對(duì)溶膠的聚沉能力，根據(jù)舒爾茨-哈代規(guī)則［10］，一價(jià)離子聚沉值-二價(jià)離子聚沉值（100∶1.6）。聚沉值越小，聚沉能力越大，即二價(jià)陽離子對(duì)脂肪乳的破壞作用遠(yuǎn)大于一價(jià)陽離子。當(dāng)體系中陽離子的濃度過高時(shí)，脂肪乳被破壞形成較大的油滴，體系分散度變低，體系變得不穩(wěn)定。建議醫(yī)師開具PN 處方時(shí)，既要考慮患者的營養(yǎng)需求，也要考慮全營養(yǎng)混合液的穩(wěn)定性。

葡萄糖濃度：葡萄糖pH 為3.2～6.5，在全營養(yǎng)混合液中加入的葡萄糖越多，全營養(yǎng)混合液pH 就越低，會(huì)降低脂肪乳的Zeta電位，不利于全營養(yǎng)混合液的穩(wěn)定性。干預(yù)后，有1張?zhí)幏狡咸烟菨舛葹?8.5%，超出了合理范圍。該患兒為低血糖新生兒，血糖≤2.2 mmol/L，需要補(bǔ)充較多的葡萄糖，受液體限制，且加入的葡萄糖為50%葡萄糖注射液。高滲葡萄糖溶液可能使油滴間空隙消失，發(fā)生融合，影響全營養(yǎng)混合液的穩(wěn)定性［4］。建議通過其他途徑補(bǔ)充部分葡萄糖。

氨基酸濃度：氨基酸一般呈兩性，在全營養(yǎng)混合液中添加氨基酸后可防止一價(jià)陽離子和二價(jià)陽離子與脂肪乳顆粒發(fā)生碰撞，減慢脂肪乳顆粒的結(jié)合而發(fā)生絮凝［11-12］，表明全營養(yǎng)混合液中脂肪乳劑的穩(wěn)定性受氨基酸保護(hù)。干預(yù)后，氨基酸濃度過低的處方有20 張。氨基酸過低不利于全營養(yǎng)混合液的穩(wěn)定性，若患者心、肺、腎功能正常，建議加入足夠的氨基酸，保證全營養(yǎng)混合液的穩(wěn)定性。

3.3 干預(yù)后全營養(yǎng)混合液有效性指標(biāo)

熱氮比：干預(yù)后以早產(chǎn)兒居多，早產(chǎn)兒蛋白質(zhì)需要量為3.0～4.0 g/（kg·d），隨體質(zhì)量改變，明顯高于其他年齡段。早產(chǎn)兒蛋白質(zhì)需要量供給過多［>6 g/（kg·d）］或供給不足［<2.5 g/（kg·d）］，均可導(dǎo)致嚴(yán)重不良事件。供給過量，可能引起高氨基酸血癥、高氨血癥、高尿素氮血癥、代謝性酸中毒等；供給不足，可能引起氮儲(chǔ)存降低、血白蛋白降低、血前白蛋白降低等［4］。熱氮比達(dá)到150∶1～200∶1時(shí)，蛋白質(zhì)的利用率最高；熱氮比降至150∶1 以下時(shí)氨基酸氧化增強(qiáng)［13］。不同疾病狀況下，熱氮比應(yīng)相應(yīng)調(diào)整，如感染患者應(yīng)增加氮量，降低非蛋白熱卡（100∶1）；而腎衰竭和氮質(zhì)血癥患者應(yīng)減少氮量，提高非蛋白熱卡［14］。干預(yù)后，熱氮比不合理的處方有6張，其中熱氮比低于100∶1的處方有4張，熱氮比高于200∶1的處方有2張。建議醫(yī)師在開具PN 處方時(shí)，應(yīng)綜合考慮患兒的自身情況，盡量控制合理熱氮比，提高蛋白質(zhì)的利用率，降低不良事件發(fā)生率。

糖脂比：PN 最合理的能量來源應(yīng)是由葡萄糖和脂肪乳所組成的“雙能源系統(tǒng)”提供，通常葡萄糖供能占60%～70%，而脂肪乳供能占30%～40%。某些特殊情況，如惡性腫瘤惡病質(zhì)患者可適當(dāng)提高脂肪乳供能至50%，但任何情況下脂肪乳供能都不應(yīng)高于60%，即糖脂比應(yīng)為4∶6～7∶3。葡萄糖是提供非蛋白質(zhì)能量的重要來源，而脂肪乳的提供是為了預(yù)防脂肪酸的缺乏，促進(jìn)脂溶性維生素的儲(chǔ)存和最佳的生長和身體組成［15］。新生兒出生后24 h 內(nèi)即可應(yīng)用脂肪乳劑，推薦劑量從1.0 g/（kg·d）開始，按0.5～1.0 g/（kg·d）的速率增加，總量不超過3 g/（kg·d）。干預(yù)后，糖脂比不合理的處方有5張。建議醫(yī)師在開具PN 處方時(shí)，應(yīng)結(jié)合患者的病情，合理控制糖脂比。

3.4 干預(yù)前后效果變化

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，除氨基酸濃度過低以外，其他指標(biāo)均較干預(yù)前明顯改善（P<0.05），大部分不合理處方類型均有明顯改善。表明藥師干預(yù)有效。

3.5 不合理處方的不良臨床后果分析

雖未發(fā)現(xiàn)新的或嚴(yán)重的藥品不良反應(yīng)，但應(yīng)關(guān)注不合理處方的潛在隱患。

3.6 應(yīng)進(jìn)一步規(guī)范PN 處方

干預(yù)后，PN 處方總體合理，只有少數(shù)不合理處方，雖然患兒使用不合理的全營養(yǎng)混合液后未出現(xiàn)新的不良事件，但仍有潛在風(fēng)險(xiǎn)，如穩(wěn)定性、藥效、療效下降等，藥師及相關(guān)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)關(guān)注和進(jìn)一步規(guī)范臨床PN處方的合理應(yīng)用。為了避免不合理現(xiàn)象的出現(xiàn)，醫(yī)師在開具PN 處方時(shí)，不僅要評(píng)估患兒所需營養(yǎng)成分的用量，還要考慮全營養(yǎng)混合液的穩(wěn)定性，確認(rèn)熱氮比、糖脂比、陽離子濃度、葡萄糖濃度、氨基酸濃度等指標(biāo)是否達(dá)標(biāo)。藥師應(yīng)認(rèn)真審核臨床醫(yī)師開具的PN 處方，除審核穩(wěn)定性和有效性指標(biāo)的合理性外，還應(yīng)考慮各成分的理化性質(zhì)、藥物相互作用、配伍禁忌等。