裴天序，靳 琳，于春晶，牟亞男，閆春曉，寧吉良，陳若語，邢澤群，孫思宇，張立軍

0引言

近年來近視的發(fā)病率逐漸升高，我國流行病學調(diào)查顯示，青少年近視患病率約90%[1]。隨著科技的發(fā)展，“全激光”角膜屈光手術(shù)的時代已經(jīng)來臨。作為最新一代的表層屈光手術(shù)，經(jīng)上皮準分子激光角膜切削術(shù)(transepithelial photorefractive keratectomy, Trans-PRK)已隨著激光切削模式的進步而被廣泛應用于近視治療，大多數(shù)患者在術(shù)后都可獲得良好的視覺質(zhì)量，但表層手術(shù)后出現(xiàn)的角膜上皮下霧狀混濁(haze)會影響患者視覺質(zhì)量，因此haze的防控問題近年來越來越受到屈光醫(yī)生的關(guān)注。絲裂霉素C(mitomycin C，MMC)可以有效控制haze的發(fā)生率和發(fā)生等級，是目前表層手術(shù)防控haze的主要手段[2]。Pentacam眼前節(jié)分析儀通過測量角膜光密度值，能夠直觀反應角膜的透明程度[3]，評價角膜的通光性，從而反映手術(shù)效果。基于此，本研究通過觀察Trans-PRK聯(lián)合0.02% MMC對中度近視患者角膜光密度值的影響，初探MMC對角膜透明度的影響。

1對象和方法

1.1對象采用回顧性非隨機性研究。對2021-01/06于大連市第三人民醫(yī)院屈光門診?？凭驮\的患者進行篩選，所有患者均因雙眼屈光不正就診，行雙眼Trans-PRK手術(shù)。所有患者由一名經(jīng)驗豐富的醫(yī)師進行病情評估，選取符合納入標準者入組。納入標準：(1)年齡18～40歲；(2)患者及家屬了解手術(shù)風險，自愿要求行雙眼Trans-PRK手術(shù)治療；(3)術(shù)前屈光度為近視-3.00～-6.00D，屈光狀態(tài)穩(wěn)定至少2a(近2a變化不超過-0.5D)；(4)停戴硬性透氣性角膜接觸鏡1mo以上，或停戴軟性角膜接觸鏡1wk以上；(5)手術(shù)順利完成。排除標準：(1)圓錐角膜或可疑圓錐角膜；(2)重度干眼；(3)存在活動性眼部病變或感染；(4)未經(jīng)控制的青光眼、白內(nèi)障、嚴重角膜疾病、眼外傷等；(5)焦慮、抑郁狀態(tài)或其他嚴重精神、心理疾病、甲狀腺功能障礙等其他內(nèi)分泌疾病。治療前向患者及家屬詳細解釋手術(shù)的治療效果及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，所有患者及家屬均知情同意，試驗符合《赫爾辛基宣言》。本研究通過大連市第三人民醫(yī)院倫理委員會批準(No.2019-KT-010)。

1.2方法

1.2.1術(shù)前常規(guī)檢查所有患者均行裸眼視力、最佳矯正視力、非接觸式眼壓檢查、主導眼、Pentacam眼前節(jié)分析儀、角膜地形圖檢查、A型超聲角膜厚度檢查、裂隙燈下眼前節(jié)檢查及散瞳后眼底檢查。術(shù)前3d使用0.5%左氧氟沙星滴眼液4次/日，溴芬酸鈉滴眼液2次/日。

1.2.2角膜光密度檢查使用Pentacam三維眼前節(jié)分析儀中的角膜光密度分析部分，檢測并記錄以患者角膜頂點為中心，0～2、2～6、6～10mm不同直徑范圍內(nèi)光密度平均值，角膜前120μm及中部厚度范圍內(nèi)光密度平均值，均以灰度值表示，其中0為完全透明，100為完全混濁。設(shè)備還可對10～12mm直徑范圍及距離角膜后表面60μm的光密度值進行測量，但由于10～12mm范圍內(nèi)受角膜直徑、眼瞼遮蓋、測量誤差等因素影響，后60μm并未在手術(shù)切削設(shè)計范圍內(nèi)，故不對其進行分析。檢查由同一位經(jīng)驗豐富的眼科技師獨立完成。

1.2.3手術(shù)過程所有手術(shù)操作均由同一位具有10a以上屈光矯正手術(shù)經(jīng)驗的醫(yī)師進行。術(shù)前設(shè)計手術(shù)參數(shù)，根據(jù)患者屈光度數(shù)、角膜厚度及暗室瞳孔直徑調(diào)整光學區(qū)。常規(guī)術(shù)前消毒后，以4g/L鹽酸奧布卡因滴眼液實施表面麻醉，上皮厚度值設(shè)定為55μm，Trans-PRK程序一站式切削角膜上皮和基質(zhì)，MMC組激光切削完畢立即使用浸有平衡鹽溶液配置的0.02%MMC棉片浸潤激光切削治療區(qū)20s，對照組未做相應處理。雙眼均使用大量平衡眼溶液沖洗角膜基質(zhì)床，結(jié)束手術(shù)時配戴軟性親水性角膜接觸鏡。術(shù)后給予0.5%左氧氟沙星滴眼液、妥布霉素地塞米松滴眼液(4次/日點眼1wk)，根據(jù)上皮恢復情況于術(shù)后4～7d摘除角膜繃帶鏡，改用氯替潑諾滴眼液(3次/日點眼3wk)，從術(shù)后第1mo開始改用0.1%氟米龍滴眼液(3次/日點眼1mo，2次/日點眼1mo，1次/日點眼1mo后停藥)。酌情使用人工淚液及眼用凝膠促進上皮修復。

1.2.4術(shù)后隨訪術(shù)后14d，1、3mo進行隨訪，隨訪時觀察最佳矯正視力、驗光狀態(tài)、眼壓、裂隙燈、Pentacam眼前節(jié)分析儀角膜光密度檢查、裂隙燈檢查。Haze按照Fantes等[4]的研究分級：0級，角膜完全透明；0.5級，斜照法可見輕度混濁；1級，在裂隙燈下容易發(fā)現(xiàn)角膜混濁，但不影響觀察虹膜紋理；2級，角膜混濁輕度影響觀察虹膜紋理；3級，角膜明顯混濁，中度影響觀察虹膜紋理；4級：角膜嚴重混濁，不能窺見虹膜。

統(tǒng)計學分析：采用SPSS 25.0進行統(tǒng)計學分析。對符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差表示，采用獨立樣本t檢驗比較。角膜光密度值不滿足正態(tài)分布，以M(P25，P75)表示，重復測量數(shù)據(jù)比較采用廣義估計方程進行分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)前一般資料比較本研究選擇滿足納入標準并資料完整者28例56眼，其中男14例，女14例，平均年齡26.30±6.78歲，入組前平均等效球鏡-4.48±1.02D。MMC組28眼術(shù)中聯(lián)合使用0.02%MMC 20s；對照組28眼術(shù)中未使用MMC。兩組患者術(shù)前一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料比較

2.2兩組患者術(shù)后情況比較兩組患者于術(shù)后第7d觀察時角膜上皮均已愈合，常規(guī)摘除角膜接觸鏡。MMC組中，術(shù)后14d 1級haze 1眼，術(shù)后1mo復查時haze消退；對照組中，術(shù)后1mo 0.5級haze 1眼，1級haze 2眼，術(shù)后3mo復查時haze均消退。

2.3兩組患者手術(shù)前后角膜光密度值比較

2.3.1兩組患者手術(shù)前后總角膜光密度情況兩組患者術(shù)前及術(shù)后總角膜光密度值情況見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后總角膜光密度情況 M(P25，P75)

表3 兩組患者手術(shù)前后以角膜頂點為中心0～2mm直徑范圍角膜光密度值比較 M(P25，P75)

表4 兩組患者手術(shù)前后以角膜頂點為中心0～2mm直徑范圍角膜光密度值比較的廣義估計方程參數(shù)

表5 兩組患者手術(shù)前后以角膜頂點為中心2～6mm直徑范圍角膜光密度值比較 M(P25，P75)

表6 兩組患者手術(shù)前后以角膜頂點為中心2～6mm直徑范圍角膜光密度值比較的廣義估計方程參數(shù)

表7 兩組患者手術(shù)前后以角膜頂點為中心6～10mm直徑范圍角膜光密度值比較 M(P25，P75)

表8 兩組患者手術(shù)前后以角膜頂點為中心6～10mm直徑范圍角膜光密度值比較的廣義估計方程參數(shù)

表9 兩組患者角膜前120μm厚度角膜光密度值比較 M(P25，P75)

表10 兩組患者角膜前120μm厚度角膜光密度值比較的廣義估計方程參數(shù)

表11 兩組患者角膜中部厚度角膜光密度值比較 M(P25，P75)

表12 兩組患者角膜中部厚度角膜光密度值比較的廣義估計方程參數(shù)

3討論

角膜屈光手術(shù)的安全性及術(shù)后的視覺質(zhì)量一直是所有醫(yī)生與患者共同關(guān)注的焦點。相對于LASIK手術(shù)而言，表層角膜屈光手術(shù)能夠保留更多剩余角膜基質(zhì)，避免角膜瓣相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，而且隨著技術(shù)的不斷發(fā)展，新一代的Trans-PRK手術(shù)舒適性更高[5-6]，可以最大限度維持角膜生物力學特性[7]，擴大切削光區(qū)直徑提高患者的視覺質(zhì)量，在有效性、安全性和可預測性方面都得到了極大的進步[8]。但對于高度近視患者，Trans-PRK術(shù)后產(chǎn)生的haze仍是目前需要重點關(guān)注的問題。

Haze是屈光性角膜手術(shù)后切削區(qū)出現(xiàn)的上皮-基質(zhì)交界面下的混濁，與活性角膜細胞增多和新合成的細胞外基質(zhì)排列不規(guī)則相關(guān)[9]。在屈光手術(shù)中，角膜透明度受到術(shù)中機械損傷、炎癥因子分泌等多種因素的影響[10]。MMC是一種抗代謝藥，通過抑制增殖期DNA的復制，抑制RNA和蛋白質(zhì)的合成，達到組織成纖維細胞增生，抑制膠原物質(zhì)產(chǎn)生的效果[11]。自1991年研究報道MMC可以有效減少準分子激光術(shù)后角膜haze發(fā)生，MMC開始逐漸廣泛應用于表層屈光手術(shù)[12]。目前大量臨床觀察已經(jīng)證實，對于高度近視和較深的切削深度，MMC相較于傳統(tǒng)的類固醇激素防治haze效果更加顯著[13-14]。但MMC對于中低度近視haze的控制效果仍存在爭議，牛玉坤等[15]發(fā)現(xiàn)，使用0.02g/L MMC 30s可起到PRK術(shù)中防止中低度近視術(shù)后產(chǎn)生haze的作用，但Adib-Moghaddam等[16]則認為，術(shù)中是否使用MMC對中低度術(shù)后haze的發(fā)生率并無影響。因此MMC在中低度近視haze防治中的作用仍亟待探討。

現(xiàn)階段臨床上常用裂隙燈顯微鏡觀察角膜的透明度，這主要依靠觀察者的臨床經(jīng)驗，針對介于兩級之間的haze往往無法得出客觀的定量評估結(jié)果。而Pentacam眼前節(jié)分析儀采用旋轉(zhuǎn)式非接觸測量，其中的Scheimpflug攝像頭利用光的散射原理進行光密度分析，以灰度值表示測量密度，直觀快捷地定量評估角膜透明度，將術(shù)后haze的嚴重程度由原本的分級表示變?yōu)榱炕硎?，更易追蹤，且安全無創(chuàng)傷[17]，這同樣也是本研究的創(chuàng)新性所在?；诖?，目前已有研究使用光密度值變化建立術(shù)后haze數(shù)據(jù)庫[18]，以更精確的量化方式表達haze的長期變化與轉(zhuǎn)歸。

本研究在觀察過程中，發(fā)現(xiàn)術(shù)后14d，1mo時兩組患者光密度在0～2、2～6mm直徑范圍內(nèi)均略有升高，其后光密度值逐漸回落，于術(shù)后3mo時逐漸穩(wěn)定，這一觀察結(jié)果與孫璽皓等[19]及Takacs等[20]相似，即Trans-PRK術(shù)后角膜組織受到影響，會導致光密度值升高。推測其原因可能與術(shù)后角膜組織的愈合過程存在時間相關(guān)。在Trans-PRK等表層手術(shù)后，角膜組織中的Ⅲ型膠原纖維增生，粗大散亂的纖維排布會導致透明性下降[21]；同時，術(shù)后短期內(nèi)的角膜光密度上升也可能與角膜上皮愈合過程中出現(xiàn)上皮細胞堆積相關(guān)。隨著術(shù)后激素類藥物、人工淚液的使用和角膜上皮組織的自身修復，角膜表面將逐漸變得光滑，這種上皮堆積帶來的光密度值改變也會逐漸消退。在測量整體光密度時本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后角膜整體光密度有所下降。雖然術(shù)后的短期恢復會使角膜光密度在一定程度內(nèi)升高，但就整體而言，角膜光密度的下降可能與切削后整體厚度變薄相關(guān)。相比周邊角膜基質(zhì)，中央?yún)^(qū)域光密度值更高。究其原因，可能與中央?yún)^(qū)域角膜基質(zhì)纖維排列更緊密相關(guān)。角膜周邊膠原纖維的排列方向及直徑和膠原之間的距離大于中央部分，排列也更加散亂，這使得中央基質(zhì)膠原受到影響排列相對紊亂時，光密度將明顯增加[22]。而在6～10m直徑范圍內(nèi)，雖然組間與時間交互作用并無統(tǒng)計學差異，但光密度卻較術(shù)前有所下降。推測可能與此直徑范圍屬于切削過渡區(qū)，炎癥反應因切削較少基質(zhì)而相對較輕，且厚度有所降低相關(guān)。

在不同厚度分層范圍內(nèi)，可見兩組均于前120μm與中部范圍術(shù)后角膜光密度值較前降低，于術(shù)后1mo左右出現(xiàn)較明顯差異變化。推測在術(shù)后14d內(nèi)，淺表范圍內(nèi)的角膜組織還未進行完全修復，角膜基質(zhì)細胞出現(xiàn)的細胞壞死等炎癥反應仍未完全消退，雖然角膜上皮已經(jīng)修復完成，但基質(zhì)纖維還處于不規(guī)則排布狀態(tài)。這可能是早期組間與時間交互作用顯示角膜光密度值與無明顯差異的原因，這也與以往相似研究結(jié)果相符[23]。而在1mo后角膜炎癥消退，基質(zhì)纖維細胞逐漸修復愈合，排布更加均勻，且由于組織切削整體變薄，因此光密度逐漸下降，至3mo左右恢復穩(wěn)定。本研究通過對兩組患者術(shù)后角膜光密度值的改變分析，討論0.02% MMC在Trans-PRK手術(shù)中對角膜光密度值的影響。同樣，本研究也存在一些局限性。本研究作為回顧性研究，樣本量較少，3mo的觀察時間較短，重點觀察術(shù)后早期haze的產(chǎn)生及轉(zhuǎn)歸情況。雖然有研究表明表層屈光手術(shù)后3mo左右haze將達到峰值[24-25]，但長期對角膜光密度的觀察仍有必要。在后續(xù)研究中，可進一步增加樣本量，調(diào)整MMC應用時間，對不同使用時長下MMC對角膜光密度值的影響進行進一步觀察和評價。未來還可利用光密度值客觀評價術(shù)后角膜重塑的過程，建立haze數(shù)據(jù)庫，根據(jù)大數(shù)據(jù)分析提前對可能出現(xiàn)的haze情況做出判斷，提早干預治療。

總而言之，角膜光密度值的變化可以從一定方面反映Trans-PRK術(shù)后haze程度，術(shù)中應用0.02% MMC，可以在一定程度上降低角膜光密度值，提高角膜透明度，防止早期haze的發(fā)生。術(shù)后不同時期觀察參考范圍略有不同。術(shù)后早期，由于角膜基質(zhì)層修復尚未完成，可關(guān)注不同直徑范圍內(nèi)的角膜光密度值變化；而長期觀察則可以根據(jù)不同厚度分層做出判斷。