劉建花，李世勛，周 凡，雷大洲

新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院(新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第四臨床學(xué)院)心血管內(nèi)科 河南新鄉(xiāng) 453000

冠狀動(dòng)脈分叉病變的經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)操作相對(duì)復(fù)雜，易造成邊支血管(side branch vessel，SB)閉塞，影響手術(shù)療效[1]。既往研究[2]探討了多種SB保護(hù)法，如預(yù)先置入導(dǎo)絲或擴(kuò)張球囊，但是對(duì)SB的保護(hù)效果仍然不確定。新近開(kāi)展的改良拘禁球囊技術(shù)(modified jailed balloon technique，m-JBT)通過(guò)固定SB球囊位置，同時(shí)釋放主支血管(main branch vessel，MV)支架和SB球囊以達(dá)到MV和SB的心肌梗死溶栓治療(thrombolysis in myocardial infarction，TIMI)前向血流3級(jí)。此外，盡管PCI實(shí)現(xiàn)了靶血管的血運(yùn)重建，但仍屬于有創(chuàng)傷的機(jī)械性操作，短期PCI相關(guān)心肌梗死發(fā)生率較高，是手術(shù)失敗、術(shù)后康復(fù)質(zhì)量差以及長(zhǎng)期主要心臟不良事件(major adverse cardiac event，MACE)的重要原因。研究[3]發(fā)現(xiàn)，圍術(shù)期炎癥反應(yīng)是PCI相關(guān)心肌梗死發(fā)生的重要病理機(jī)制。高敏肌鈣蛋白I(high sensitivity troponin I，hs-cTnI)和脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2(lipoprotein associated phospholipase A2，LP-PLA2)被證實(shí)與冠心病發(fā)生、PCI療效有關(guān)[4-5]?；诖?，本研究探究了m-JBT對(duì)冠狀動(dòng)脈分叉病變患者SB的保護(hù)效果以及對(duì)血清hs-cTnI和LP-PLA2水平的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象選擇2018年6月至2020年6月新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院收治的冠狀動(dòng)脈分叉病變患者共127例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡大于18歲。②經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)為分叉病變，MV和SB開(kāi)口狹窄大于50%，MV近端和遠(yuǎn)端存在病變，MV直徑大于2.5 mm，SB直徑2.0～2.5 mm。③有PCI指征，接受擇期PCI。④臨床和隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心肌炎、心肌病、心力衰竭、先天性心臟病。②嚴(yán)重肝腎功能障礙、凝血功能異常。③心臟搭橋手術(shù)史、嚴(yán)重左主干病變、鈣化扭曲病變。本研究獲我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 治療方法根據(jù)患者入院先后順序，由電腦隨機(jī)生成數(shù)字，采用便利抽簽法將患者分為對(duì)照組63例和觀察組64例，對(duì)照組采用傳統(tǒng)法，觀察組采用m-JBT。

傳統(tǒng)法主要流程：術(shù)前口服抗血小板藥物、術(shù)中常規(guī)肝素化處理，Seldinger法成功穿刺右側(cè)橈動(dòng)脈或者股動(dòng)脈，采用第二代藥物洗脫支架。首先將兩條標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)絲分別放入MV和SB內(nèi)，采用合適型號(hào)球囊對(duì)病變MV進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張，MV內(nèi)送入支架，SB內(nèi)送入適合直徑的保護(hù)球囊，球囊近端超過(guò)MV支架近端2 mm，遠(yuǎn)端覆蓋SB開(kāi)口病變；以合適壓力釋放MV內(nèi)支架，支架球囊呈負(fù)壓保留在原位；評(píng)估SB 內(nèi)TIMI前向血流，如果達(dá)3級(jí)持續(xù)30 s可采用600 kPa壓力擴(kuò)張保護(hù)球囊，如果小于3級(jí)可采用較大壓力擴(kuò)張保護(hù)球囊恢復(fù)SB 血流；撤出SB內(nèi)保護(hù)球囊，將MV內(nèi)支架球囊撤回1 mm后再次充盈，確保支架與血管壁貼壁充分，結(jié)束手術(shù)。

m-JBT主要流程：SB內(nèi)保護(hù)球囊近端不超過(guò)MV支架近端，球囊遠(yuǎn)端覆蓋SB開(kāi)口病變，MV支架球囊與SB球囊同時(shí)充氣，SB球囊充氣至正常壓力后將兩個(gè)球囊一起放氣并取出；采用近端優(yōu)化技術(shù)將一個(gè)短的非順應(yīng)球囊擴(kuò)張MV支架，確保支架與血管壁貼壁充分，再次造影觀察MV和SB的TIMI前向血流為3級(jí)，結(jié)束手術(shù)。

術(shù)后繼續(xù)抗血小板、抗凝以及其他綜合藥物治療。術(shù)后1、3、6個(gè)月常規(guī)門(mén)診復(fù)查心電圖、心臟超聲和血生化等，術(shù)后1 a再次復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影評(píng)估血管和支架情況。

1.3 觀測(cè)指標(biāo)①一般資料：入組時(shí)收集患者年齡、性別、冠心病類(lèi)型、分叉病變類(lèi)型及位置等一般資料。②手術(shù)指標(biāo)：記錄患者整體手術(shù)時(shí)間(從進(jìn)入手術(shù)室到離開(kāi)手術(shù)室)、球囊使用個(gè)數(shù)、導(dǎo)絲使用個(gè)數(shù)、造影劑用量、射線劑量。③血清hs-cTnI和LP-PLA2水平：于術(shù)前、術(shù)后24 h抽取患者靜脈血5 mL，3 500 r/min離心10 min，取血清采用ELISA法檢測(cè)hs-cTnI和LP-PLA2，試劑盒購(gòu)自美國(guó)Sigma公司。④SB的TIMI前向血流3級(jí)顯示率：記錄MV球囊預(yù)擴(kuò)張、MV支架置入及術(shù)后1 a患者TIMI前向血流3級(jí)顯示率。⑤并發(fā)癥發(fā)生率：記錄患者術(shù)后院內(nèi)PCI相關(guān)心肌梗死、術(shù)后1 a MACE和SB閉塞發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 20.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。2組年齡、術(shù)前術(shù)后血清hs-cTnI和LP-PLA2水平差值、手術(shù)指標(biāo)等的比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；性別、冠心病類(lèi)型、分叉病變類(lèi)型和位置、并發(fā)癥發(fā)生率、SB的TIMI前向血流3級(jí)顯示率等的比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 2組患者一般資料的比較2組患者性別、年齡、冠心病類(lèi)型、分叉病變類(lèi)型和位置、靶血管直徑狹窄程度、MV和SB直徑、高血壓和糖尿病比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般資料的比較

2.2 2組手術(shù)指標(biāo)的比較2組手術(shù)時(shí)間、使用球囊和導(dǎo)絲數(shù)量、造影劑用量和射線劑量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見(jiàn)表2。

表2 2組手術(shù)指標(biāo)的比較

2.3 2組血清hs-cTnI和LP-PLA2水平的比較觀察組術(shù)前術(shù)后血清hs-cTnI和LP-PLA2水平差值小于對(duì)照組，見(jiàn)表3。

表3 2組血清hs-cTnI和LP-PLA2水平的比較

2.4 2組SB的TIMI前向血流3級(jí)顯示率比較觀察組SB的TIMI前向血流3級(jí)顯示率在MV球囊預(yù)擴(kuò)張、MV支架置入和術(shù)后1 a隨訪時(shí)均高于對(duì)照組，見(jiàn)表4。

表4 2組SB的TIMI前向血流3級(jí)顯示率比較 例(%)

2.5 2組并發(fā)癥發(fā)生率的比較觀察組術(shù)后院內(nèi)PCI相關(guān)心肌梗死、術(shù)后1 a MACE和SB閉塞發(fā)生率均低于對(duì)照組，見(jiàn)表5。

表5 2組并發(fā)癥發(fā)生率的比較 例(%)

3 討論

目前，關(guān)于冠狀動(dòng)脈分叉病變PCI術(shù)中需要對(duì)SB保護(hù)已經(jīng)形成共識(shí)，能夠降低SB的閉塞和丟失率。研究[6]發(fā)現(xiàn)，MV支架聯(lián)合SB球囊較SB單純鋼絲保護(hù)效果更明顯，SB閉塞和并發(fā)癥發(fā)生率更低。許承志等[7]則認(rèn)為，m-JBT較傳統(tǒng)法明顯提高了SB通暢率，但隨訪時(shí)間僅為6個(gè)月，也未能探討PCI操作對(duì)血清炎癥指標(biāo)的影響。

本研究中MV直徑狹窄重，分叉病變以累及LAD為主，類(lèi)型以覆蓋兩個(gè)分支為主。冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊的位置和形態(tài)特征將影響術(shù)中斑塊的移位和SB開(kāi)口彈性回縮，導(dǎo)致SB閉塞，術(shù)前借助CT冠狀動(dòng)脈造影和術(shù)中實(shí)時(shí)冠狀動(dòng)脈造影能夠全面評(píng)估分叉病變的特點(diǎn)，制定恰當(dāng)?shù)姆种ПＷo(hù)策略[8]。

圍術(shù)期炎癥反應(yīng)紊亂被證實(shí)與PCI相關(guān)心肌梗死和出院后MACE的發(fā)生直接相關(guān)。hs-cTnI是反映心肌凋亡和壞死的敏感性和特異性較好的標(biāo)志物，LP-PLA2是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成、破裂移位和心室重構(gòu)的重要活性因子[9]。術(shù)后早期檢測(cè)hs-cTnI和LP-PLA2水平能夠評(píng)估術(shù)后療效、并發(fā)癥以及遠(yuǎn)期預(yù)后，有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。本研究結(jié)果顯示，2組術(shù)后24 h血清hs-cTnI和LP-PLA2水平比術(shù)前升高，但觀察組升高程度小于對(duì)照組。說(shuō)明實(shí)施m-JBT對(duì)改善局部冠狀動(dòng)脈炎癥反應(yīng)以及穩(wěn)定粥樣硬化斑塊、增加局部心肌血液灌注等具有重要意義。

研究[10]發(fā)現(xiàn)，m-JBT以同時(shí)擴(kuò)張MV和SB，相應(yīng)縮短手術(shù)時(shí)間，也減少了造影劑用量和射線暴露，本研究結(jié)論與其類(lèi)似，2組手術(shù)時(shí)間、使用球囊和導(dǎo)絲數(shù)量、造影劑用量和射線劑量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在本研究中，觀察組SB的TIMI前向血流3級(jí)顯示率在MV球囊預(yù)擴(kuò)張、MV支架置入和術(shù)后1 a隨訪時(shí)均明顯高于對(duì)照組。這是因?yàn)?，MV支架釋放后能夠保持SB充分的前向血流以及持續(xù)通暢。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后院內(nèi)PCI相關(guān)心肌梗死、術(shù)后1 a MACE和SB閉塞發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，表明m-JBT的長(zhǎng)期療效較好。原因在于，m-JBT主張MV與SB內(nèi)球囊同時(shí)擴(kuò)張，且未改變SB內(nèi)球囊擴(kuò)張壓力，保障了SB通暢的力度和時(shí)間，且其在保證MV支架充分貼壁的同時(shí)，不增加SB閉塞或丟失率[11-12]。

綜上所述，m-JBT較傳統(tǒng)法在冠狀動(dòng)脈分叉病變PCI中對(duì)SB保護(hù)作用更明顯，改善了近期和遠(yuǎn)期血流灌注，降低了心源性并發(fā)癥，可能與降低血清hs-cTnI和LP-PLA2水平有關(guān)。