王 磊，李 驥，郭立華，孫 權(quán)，張 謙

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院小兒外科 鄭州450052

后尿道瓣膜癥(posterior urethral valve,PUV)是男童先天性下尿路梗阻中常見疾病，發(fā)病率為1/25 000～1/8 000[1]。早期PUV患兒因診斷不明、得不到及時治療等情況可出現(xiàn)嚴重腎功能損害甚至危及生命。隨著產(chǎn)前超聲的普及和圍產(chǎn)期保健技術(shù)的發(fā)展，越來越多的PUV患兒得到早期診斷和治療，病死率逐漸下降[2]。經(jīng)尿道鏡后尿道瓣膜切除術(shù)目前是公認的PUV治療手段[3]，早期行后尿道瓣膜切除有利于改善排尿癥狀，甚至逆轉(zhuǎn)或恢復(fù)腎、輸尿管及膀胱功能[4]，但因電切方式的特殊性，對于手術(shù)時機及手術(shù)次數(shù)的選擇仍存在爭議。本研究分析了35例PUV患兒的臨床資料，探討分次后尿道瓣膜電切術(shù)的療效。

1 對象與方法

1.1 研究對象收集2016年10月至2020年3月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院小兒外科以“泌尿系感染”“排尿困難”“雙腎積水輸尿管擴張”為診斷而收治的男性患兒，術(shù)前檢查高度懷疑PUV且均經(jīng)術(shù)中膀胱鏡檢查確診。排除標準：①合并腎盂輸尿管連接部狹窄、脊髓栓系、神經(jīng)源性膀胱及尿道下裂等其他泌尿系統(tǒng)疾病的患兒。②術(shù)后6個月內(nèi)失訪患兒。共篩選出符合條件的PUV患兒35例，年齡4.6～52.7(16.3±11.0)個月；其中以“單純排尿不暢”就診16例，以“發(fā)熱且泌尿系感染”就診8例，以“排尿不暢后繼續(xù)觀察，近期發(fā)熱且泌尿系感染”就診11例；有33例在孕檢時即發(fā)現(xiàn)腎積水伴或不伴輸尿管擴張，另2例母親未進行正規(guī)孕檢。患兒均存在腎小球濾過率下降，其中3例單側(cè)腎臟發(fā)育不良。入院后完善影像學(xué)檢查，包括泌尿系超聲、CT泌尿系成像或磁共振泌尿系水成像、排泄性膀胱尿路造影(voiding cystourethrography,VCUG)及腎動態(tài)顯像等。影像學(xué)檢查均提示存在不同程度的腎盂積水輸尿管擴張、膀胱壁欠光滑甚至憩室形成以及后尿道擴張等。35例中25例見膀胱輸尿管反流，雙側(cè)19例38側(cè)，單側(cè)6例6側(cè)；44側(cè)反流中Ⅱ度7側(cè)，Ⅲ度14側(cè)，Ⅳ度17側(cè)，Ⅴ度6側(cè)。實驗室檢查提示27例存在不同程度的泌尿系感染。按治療方案分為兩組：其中2016年10月至2017年12月收治的13例患兒采用單次后尿道瓣膜電切術(shù)(單次組)，2018年1月至2020年3月收治的22例患兒采用首次后尿道瓣膜電切術(shù)后1個月后再次行后尿道瓣膜電切術(shù)(分次組)；兩組患兒年齡分別為(16.7±14.7)個月和(16.0±8.6)個月。兩組患兒基本情況、病情等差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法所有患兒明確診斷后均盡早手術(shù)(有泌尿系感染的患兒首先控制感染)?；純菏中g(shù)體位均采用類截石位。單次組手術(shù)情況如下：術(shù)前利用留置尿管推注50 g/L葡萄糖注射液充滿膀胱，按壓膀胱，觀察排尿情況。在靜脈及骶管聯(lián)合麻醉下采用8F或9F德國Storz小兒尿道電切鏡實施手術(shù)。術(shù)中直視下進鏡至膀胱，觀察膀胱小梁及淋巴濾泡分布情況、憩室存在情況、雙側(cè)輸尿管開口位置等；退鏡觀察膀胱頸口、精阜及后尿道，一般退鏡至擴張的后尿道遠端始見瓣膜結(jié)構(gòu)，幾乎所有的瓣膜均呈現(xiàn)Young分型Ⅰ型。利用電切鉤針或電切環(huán)在后尿道瓣膜最明顯的截石位5點、7點及12點處點狀燒灼瓣膜結(jié)構(gòu)，破壞瓣膜連續(xù)性的同時注意勿損傷精阜且盡量避免在尿道產(chǎn)生連續(xù)燒灼創(chuàng)面，以防止產(chǎn)生瘢痕性尿道狹窄。術(shù)后再次推注50 g/L葡萄糖注射液充滿膀胱，按壓膀胱，對比術(shù)前術(shù)后排尿情況，尿線粗、遠表示瓣膜梗阻緩解，術(shù)后留置F6或F8氣囊尿管14 d。分次組操作方式：第一次手術(shù)電切截石位5點、7點及12點處瓣膜；術(shù)后1個月后再次處理瓣膜時注意觀察前次操作痕跡，大部分患兒瓣膜連續(xù)性已經(jīng)破壞，但3-4點間以及8-9點間瓣膜依然殘存。在確認尿道沒有形成瘢痕性狹窄后對于殘存在3-4點間以及8-9點間的膜狀結(jié)構(gòu)再次進行點狀燒灼。

1.3 評價指標手術(shù)效果評價依據(jù)術(shù)后6個月的影像學(xué)及實驗室檢查結(jié)果。腎積水的改善情況主要通過泌尿系超聲判斷，輸尿管反流級別的改善主要通過VCUG判斷，而膀胱功能的改善情況通過對比術(shù)前術(shù)后尿流動力學(xué)指標進行判定。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 20.0處理數(shù)據(jù)。采用χ2檢驗比較兩組患兒腎積水及輸尿管反流改善率；采用配對資料t檢驗比較兩組患兒治療前后尿動力學(xué)指標的差異，采用兩獨立樣本t檢驗比較兩組患兒治療前后尿動力學(xué)指標改善程度的差異，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

兩組患兒術(shù)后腎積水及輸尿管反流改善情況比較見表1。分次組術(shù)后腎積水改善率及輸尿管反流改善率高于單次組，但兩組相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。分次組典型病例后尿道瓣膜治療前及治療后不同時間尿道及膀胱狀況見圖1。術(shù)后兩組患兒最大逼尿肌壓力、最大膀胱容量、膀胱順應(yīng)性、自由尿流率及剩余尿量均有改善(P<0.05)；與單次組比較，分次組術(shù)后尿流動力學(xué)指標有更大改善(P<0.05)(表2、3)。兩組患兒術(shù)后均出現(xiàn)過不同程度的泌尿系感染，其中3例尿細菌培養(yǎng)結(jié)果陽性，屎腸球菌感染2例，肺炎克雷伯菌感染1例，均根據(jù)藥敏試驗應(yīng)用敏感抗生素進行治療，效果可。

表1 兩組患兒術(shù)后腎積水及輸尿管反流改善情況比較

A1、A2:初次鏡檢后尿道瓣膜情況(瓣膜完整存在)和膀胱內(nèi)情況(膀胱內(nèi)小梁大量存在)；B1、B2:首次后尿道瓣膜電切1月后鏡檢后尿道情況(5點、7點及12點瓣膜已切除，3-4點間以及8-9點間瓣膜存在，無瘢痕形成)及膀胱內(nèi)情況(膀胱內(nèi)小梁無明顯變化)；C1、C2:再次后尿道瓣膜電切6個月后鏡檢后尿道情況(3-5點、7-9點及12點均未見明顯瓣膜結(jié)構(gòu)，后尿道無明顯瘢痕形成及狹窄)及膀胱內(nèi)情況(膀胱內(nèi)小梁明顯減少)

表2 兩組患兒術(shù)前及術(shù)后6個月尿流動力學(xué)指標比較

表3 兩組患兒手術(shù)前后尿動力學(xué)指標差值的比較

3 討論

PUV是男童先天性下尿路梗阻中最常見的疾病[5]，發(fā)病原因尚不明確,一般認為是尿生殖竇或中腎管發(fā)育異常所致[6]。在胚胎發(fā)育至第8周后，瓣膜即成為一種梗阻物，梗阻部位以上的整個尿路會受到不同形式的損害，包括可逆及不可逆性的腎功能損害、膀胱的感覺性和順應(yīng)性變化、輸尿管的擴張及收縮和蠕動力變化等，甚至還包括對胎兒肺部發(fā)育的影響[7]。在圍產(chǎn)期保健推廣以前，PUV患兒多在反復(fù)泌尿系感染甚至腎功能不全、衰竭時才就診，貽誤了最佳治療時機。圍產(chǎn)期保健的普及和胎兒超聲診斷技術(shù)的發(fā)展對于PUV的早期診斷具有非常重要的意義，指導(dǎo)家屬在患兒出生后即來就診，通過VCUG檢查基本可以確診并檢出并發(fā)的輸尿管反流情況和等級。早期干預(yù)可以解除梗阻，阻止或延緩膀胱及上尿路功能的進行性下降。

隨著患兒的出生，營養(yǎng)成分的獲得由胎盤轉(zhuǎn)入母乳或人工喂養(yǎng)，新生兒的泌尿系統(tǒng)承受了比胎兒期更大的工作強度，PUV導(dǎo)致的下尿路梗阻和對膀胱、輸尿管的影響會更加明顯。雖然留置尿管是解決梗阻最直接的辦法，但是長期留置尿管會增大泌尿系感染的風(fēng)險，所以我們主張盡早手術(shù)。早期所采用的開放手術(shù)、球囊擴張[8]及冷切[9]等治療PUV的手術(shù)方式因其明顯劣勢及并發(fā)癥而逐漸棄用。隨著尿道鏡技術(shù)的發(fā)展，后尿道瓣膜電切術(shù)成為該病的主要治療方法[8]。因后尿道瓣膜分布區(qū)域特點以及手術(shù)使用電灼、鈥激光等方式產(chǎn)生熱能高、破壞面大等因素，一般分別在截石位5點、7點和12點方向切開瓣膜，破壞其連續(xù)性[10]，或單純在5點、7點行尿道瓣膜切開術(shù)[11]；為防止術(shù)后出現(xiàn)尿道的瘢痕狹窄，通常不采用完全連續(xù)的瓣膜電灼。但術(shù)后可能出現(xiàn)瓣膜切開不完全、切面粘連及瘢痕形成等并發(fā)癥，影響最終手術(shù)效果?；诳赡艹霈F(xiàn)的術(shù)后并發(fā)癥，我們考慮對接受首次后尿道瓣膜電切術(shù)的患兒于1～2個月后再次行尿道膀胱鏡檢，并再次行后尿道瓣膜電切術(shù)(即分次后尿道瓣膜電切術(shù))。由于首次手術(shù)僅電切5點、7點、12點處瓣膜，對于3-4點、8-9點瓣膜未進行處理，而一次電切全部瓣膜又容易形成瘢痕，特別是不典型的瓣膜[12]，盲目燒灼更易加重損傷，所以應(yīng)采取多次瓣膜電切方式；該術(shù)式不僅避免一次電切熱能高、破壞面大[13]所導(dǎo)致術(shù)后尿道瘢痕性狹窄概率高的情況，也可以在分次手術(shù)中盡可能多地電切瓣膜組織，破壞其結(jié)構(gòu)，改善尿道通暢程度。

關(guān)于再次手術(shù)的時機，我們在實施再次尿道瓣膜電切術(shù)之前，對首次接受后尿道瓣膜電切術(shù)的患兒群體(非同一患兒)于術(shù)后第14、28、42及56天行尿道鏡檢，發(fā)現(xiàn)術(shù)后第28天(4周)術(shù)區(qū)電切燒灼面已基本愈合。因此，在術(shù)后1～2個月再次手術(shù)不會對前次電切燒灼面造成影響，形成連續(xù)瘢痕和造成狹窄的可能性??；同時，盡早再次手術(shù)可產(chǎn)生良好的疊加效應(yīng)，獲得最大的尿道通暢程度和最好的手術(shù)效果。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后兩組患兒尿動力學(xué)指標均有改善，且分次組優(yōu)于單次組。兩組在腎積水及輸尿管反流上也有一定程度減輕，但可能由于觀察時間較短等原因，組間統(tǒng)計學(xué)上的差異并不明顯。