股動(dòng)脈聯(lián)合無名動(dòng)脈 左頸總動(dòng)脈插管在手術(shù)治療急性A型主動(dòng)脈夾層患者中的臨床效果分析

王 琛，葛建軍

急性A型主動(dòng)脈夾層(acute type A aortic dissection，ATAAD)是一種外科急癥，手術(shù)治療雖并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率高[1]，但若不進(jìn)行手術(shù)治療，患者的病死率更高[2]。有研究表明，ATAAD的住院病死率為22%[3]，而動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂切除后移植物置換被認(rèn)為是治療ATAAD的金標(biāo)準(zhǔn)[4]。與接受手術(shù)治療的患者相比，未接受手術(shù)治療患者的存活率顯著降低。在手術(shù)過程中需建立體外循環(huán)(cardiopulmonary bypass，CPB)，動(dòng)脈插管策略取決于各種臨床因素，包括分支血管的夾層累及程度、不良灌注、血管鈣化和血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性，以及外科醫(yī)師的技能水平等。理想策略是快速建立插管，最大限度地減少任何器官灌注不良，防止夾層或主動(dòng)脈破裂的進(jìn)展，并在需要低溫停循環(huán)(hypothermic circulatory arrest，HCA)時(shí)提供最佳的腦保護(hù)干預(yù)[5]。股動(dòng)脈聯(lián)合腋動(dòng)脈插管是常用的方法，不僅在停循環(huán)期間可以通過上半身進(jìn)行順行腦灌注，避免了單純的股動(dòng)脈插管逆行灌注的風(fēng)險(xiǎn)，保證了腦灌注，減少了腦部并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)可以改善下半身重要器官如腎臟的血流灌注，降低術(shù)后腎損傷的發(fā)生。目前也有臨床醫(yī)師采用雙側(cè)腦灌注的插管方法，即腋動(dòng)脈、無名動(dòng)脈或右頸總動(dòng)脈聯(lián)合左頸總動(dòng)脈插管，該方法被認(rèn)為可以降低術(shù)后腦卒中發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[6]。綜合上述各種插管方法的優(yōu)缺點(diǎn)，本課題組采用股動(dòng)脈+無名動(dòng)脈+左頸總動(dòng)脈[若無名動(dòng)脈受累則采用股動(dòng)脈+腋動(dòng)脈(或右頸總動(dòng)脈)[7]+左頸總動(dòng)脈]的三動(dòng)脈插管的方法建立CPB，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 選擇2021年4月至2022年4月在安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院行手術(shù)治療的ATAAD患者62例。根據(jù)術(shù)前胸腹主動(dòng)脈血管造影(computed tomography angiography，CTA)結(jié)果及術(shù)中動(dòng)脈情況決定插管方法，26例左頸總動(dòng)脈未受累者采取股動(dòng)脈+無名動(dòng)脈+左頸總動(dòng)脈[若無名動(dòng)脈受累則取股動(dòng)脈+腋動(dòng)脈(或右頸總動(dòng)脈)+左頸總動(dòng)脈]三動(dòng)脈插管方法建立CPB(觀察組)，36例采用股動(dòng)脈+無名動(dòng)脈的雙動(dòng)脈插管方法建立CPB(對(duì)照組)。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2022-RE-186)，患者知情同意參與。

表1 兩組基線資料比較

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)根據(jù)臨床表現(xiàn)、心電圖、胸腹主動(dòng)脈CTA以及心臟彩超結(jié)果明確診斷ATAAD；(2)患者及其家屬同意手術(shù)治療并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者或家屬要求保守治療，拒絕手術(shù)；(2)住院期間夾層破裂死亡者；(3)手術(shù)過程中死亡者。

1.3插管方法及CPB建立

1.3.1 觀察組 麻醉滿意后，患者取平臥位，消毒皮膚，鋪巾，右側(cè)腹股溝上方縱切口，分離右股動(dòng)脈，套繞阻斷帶。取胸骨正中位切開皮膚及皮下組織，鋸開骨止血，撐開胸骨，心包外分離出無名靜脈、無名動(dòng)脈、左頸總動(dòng)脈、左鎖骨下動(dòng)脈，頭臂三分支血管均無夾層累及[根據(jù)術(shù)前胸腹主動(dòng)脈CTA及術(shù)中直視下判斷無名動(dòng)脈累及情況，若受累及則在開胸前取右鎖骨下切口，分離出右側(cè)腋動(dòng)脈，套帶備用激活全血凝固時(shí)間(activated coagulation time,ACT)>280 s后插入14號(hào)動(dòng)脈插管并固定]。切開懸吊心包，全量肝素化，分離主肺動(dòng)脈間隔，右心房縫置房腔靜脈插管荷包，右上肺靜脈縫制左心引流管荷包。ACT>280 s后行股動(dòng)脈插管(管道型號(hào)視患者股動(dòng)脈內(nèi)徑而定，宜盡可能選擇較大口徑保證灌注)并固定。經(jīng)無名動(dòng)脈遠(yuǎn)端插16號(hào)動(dòng)脈插管并固定，經(jīng)左頸總動(dòng)脈插14號(hào)動(dòng)脈插管并固定，保證術(shù)中充足腦部血供。右心房插入34號(hào)房腔靜脈插管并固定，建立CPB，轉(zhuǎn)流。

1.3.2 對(duì)照組 麻醉滿意后，患者取平臥位，消毒皮膚，鋪巾，右側(cè)腹股溝上方縱切口，分離右股動(dòng)脈，套繞阻斷帶。取胸骨正中位切開皮膚及皮下組織，鋸開骨止血，撐開胸骨，心包外分離出無名靜脈、無名動(dòng)脈、左頸總動(dòng)脈、左鎖骨下動(dòng)脈，無名動(dòng)脈遠(yuǎn)端5-0 Prolene縫荷包備用，切開懸吊心包，全量肝素化，ACT>280 s后，右側(cè)股動(dòng)脈插管并固定，右心房插入34號(hào)房腔靜脈插管并固定，無名動(dòng)脈14號(hào)插管，建立CPB，轉(zhuǎn)流。

1.4觀察指標(biāo) (1)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、CPB時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、停循環(huán)時(shí)間、術(shù)中出血量(計(jì)算方法為血紗布重量-干紗布重量+吸引瓶中血量)等。(2)術(shù)后相關(guān)指標(biāo)：術(shù)后蘇醒時(shí)間(手術(shù)結(jié)束至意識(shí)恢復(fù)所用的時(shí)間)、術(shù)后呼吸機(jī)停用時(shí)間、2次或多次氣管插管情況、重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后當(dāng)日引流量(所有引流管引流量之和)、胸部引流管留置時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥[如肺部感染、腦部并發(fā)癥(包括新發(fā)腦梗死、術(shù)后癲癇發(fā)作、術(shù)后譫妄等)]、切口愈合不良，以及術(shù)后紅細(xì)胞、血漿輸注量等。(3)療效指標(biāo)：二次開胸手術(shù)及術(shù)后30 d死亡情況。

2 結(jié)果

2.1兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組停循環(huán)時(shí)間較對(duì)照組短，術(shù)中出血量較對(duì)照組大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2兩組術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組術(shù)后蘇醒時(shí)間、呼吸機(jī)停用時(shí)間、胸管拔除時(shí)間均快于對(duì)照組，重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均短于對(duì)照組，腦部并發(fā)癥、腎功能不全發(fā)生率均低于對(duì)照組，而術(shù)后當(dāng)日引流量多于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較[M(P25，P75)，n(%)]

2.3兩組術(shù)后二次開胸止血及術(shù)后30 d死亡情況比較 對(duì)照組術(shù)后二次開胸止血3例(8.33%)，術(shù)后30 d內(nèi)死亡3例(8.33%)；觀察組無術(shù)后二次開胸止血病例，術(shù)后30 d內(nèi)死亡1例(3.85%)，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Fisher確切概率法：P=0.258；P=0.633)。

3 討論

3.1ATAAD病情較重，因其起病急、進(jìn)展快，且極易出現(xiàn)誤診、漏診等情況，從而危及患者的生命安全[8]?；颊呤中g(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，盡管在術(shù)前診斷、手術(shù)技術(shù)和圍手術(shù)期護(hù)理方面有所改進(jìn)，但ATAAD仍然是心臟大血管外科醫(yī)師面臨的挑戰(zhàn)，圍手術(shù)期死亡率為8%～34%[9-11]?；颊邍中g(shù)期死亡的最重要原因是由于術(shù)中需要深低溫停循環(huán)而導(dǎo)致器官灌注不良[12]，因此，手術(shù)中最佳的插管策略對(duì)患者的生存至關(guān)重要。在插管方法選擇上，通過建立維持足夠的全身血流灌注的CPB對(duì)防止手術(shù)中終末器官低灌流是必不可少的。由于灌注不良所導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥與較長的住院時(shí)間和較高的病死率有關(guān)[13]。本課題組在成熟的股動(dòng)脈及腋動(dòng)脈插管的基礎(chǔ)上對(duì)多種插管方法進(jìn)行探討，從中吸取經(jīng)驗(yàn)從而達(dá)到改善患者預(yù)后的效果。本研究中兩組患者在主動(dòng)脈近端及遠(yuǎn)端的處理方法上無顯著差異。1995年開始腋動(dòng)脈逐步替代股動(dòng)脈成為主動(dòng)脈夾層手術(shù)中最常用的動(dòng)脈插管部位[14]，但是無名動(dòng)脈較腋動(dòng)脈在手術(shù)過程中游離簡單，易于暴露。有研究表明，使用無名動(dòng)脈插管與腋動(dòng)脈或股動(dòng)脈插管一樣安全，并且可以較為迅速建立CPB[7]，避免了額外皮膚的切開以及有可能損傷腋神經(jīng)造成肢體麻木等并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)可更快地恢復(fù)下半身灌注。因此，在無名動(dòng)脈未被夾層累及時(shí)可首選其進(jìn)行動(dòng)脈插管。本研究觀察組術(shù)中主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、CPB時(shí)間以及手術(shù)時(shí)間雖然短于對(duì)照組，但差異不顯著。觀察組術(shù)中出血量比對(duì)照組增多，可能是在置入以及拔除左頸總動(dòng)脈插管時(shí)所造成的損失?；颊叨疾扇∽泽w回輸方法，兩組術(shù)后輸注紅細(xì)胞及血漿量并無顯著差異，提示自體回輸減少了因術(shù)中出血可能導(dǎo)致的容量不足、血紅蛋白低下等相關(guān)并發(fā)癥。筆者將繼續(xù)完善插管技術(shù)，最大限度地減少術(shù)中出血量。

3.2本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中停循環(huán)時(shí)間顯著短于對(duì)照組，HCA已被證實(shí)可通過誘導(dǎo)內(nèi)皮功能障礙、細(xì)胞凋亡和壞死對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生有害影響，接受長時(shí)間HCA的患者術(shù)后發(fā)生出血、呼吸衰竭和急性腎功能不全的風(fēng)險(xiǎn)更高[15]。本研究觀察組術(shù)后腎功能異常發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，由于觀察組停循環(huán)時(shí)間短，可以迅速恢復(fù)體外循環(huán)，從而降低了下半身器官灌注不良導(dǎo)致缺血、缺氧及其相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。另外，本研究結(jié)果顯示觀察組術(shù)后蘇醒時(shí)間、呼吸機(jī)停用時(shí)間以及重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間均短于對(duì)照組，且腦部并發(fā)癥的發(fā)生率也更低。提示在停循環(huán)期間保證充足的腦灌注有利于減少腦部并發(fā)癥的發(fā)生，這與相關(guān)研究結(jié)果相似[16-17]。

3.3本研究共有4例患者在術(shù)后30 d內(nèi)死亡，原因主要是術(shù)前多器官灌注不良，術(shù)后需長時(shí)間機(jī)械通氣、透析糾正內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)等生命支持措施依然無法改善患者癥狀，進(jìn)而導(dǎo)致呼吸、循環(huán)衰竭。三動(dòng)脈插管雖然面臨著術(shù)中出血較多的風(fēng)險(xiǎn)，但與雙動(dòng)脈插管相比，由于術(shù)中腦灌注充足，停循環(huán)時(shí)間短，降低了患者術(shù)后腦、腎等重要器官并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而縮短了患者的術(shù)后住院時(shí)間，改善患者預(yù)后。本研究中觀察組術(shù)后無需行二次開胸止血的病例，且術(shù)后30 d內(nèi)死亡的病例數(shù)也較對(duì)照組更少。

綜上所述，對(duì)比股動(dòng)脈聯(lián)合無名動(dòng)脈插管，股動(dòng)脈聯(lián)合無名動(dòng)脈、左頸總動(dòng)脈插管同樣是一種安全、有效的建立CPB的方式，在保證術(shù)中充足腦部血供的同時(shí)降低停循環(huán)時(shí)間，有效改善重要器官灌注，在一定程度上降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時(shí)間，值得臨床推廣。