髖 膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后惡心嘔吐防治的研究進(jìn)展

黃 曉(綜述)，尹 東(審校)

髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療終末期髖、膝關(guān)節(jié)疾病的有效方式，可有效緩解疼痛，改善關(guān)節(jié)功能，提高患者生活質(zhì)量。隨著手術(shù)方式日益成熟，加速康復(fù)理念的推廣實(shí)施，患者及醫(yī)師對手術(shù)要求也越來越高。由于術(shù)后劇烈疼痛、麻醉作用、術(shù)后貧血、鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用等因素的影響，術(shù)后惡心嘔吐(postoperative nausea and vomiting,PONV)是髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的常見并發(fā)癥。文獻(xiàn)報(bào)道骨科大手術(shù)PONV的發(fā)生率可達(dá)20%～50%，高?；颊呷绮贿M(jìn)行有效的預(yù)防，PONV發(fā)生率可高達(dá)68%～83%。PONV很少危及生命，但部分患者認(rèn)為PONV比手術(shù)疼痛更難以忍受，明顯降低術(shù)后滿意度。髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者恢復(fù)的關(guān)鍵在于攝取營養(yǎng)，PONV影響患者術(shù)后飲食，延緩術(shù)后恢復(fù)。持續(xù)PONV可導(dǎo)致患者電解質(zhì)紊亂、脫水、營養(yǎng)不良、貧血加重，出現(xiàn)誤吸性肺炎，甚至切口裂開、污染等。本文對目前髖、膝關(guān)節(jié)置換PONV的發(fā)生機(jī)制、影響因素、基礎(chǔ)預(yù)防措施、藥物預(yù)防措施以及PONV的治療進(jìn)行闡述，以利于臨床防治髖、膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)PONV。

1 PONV的發(fā)生機(jī)制

惡心是人體一種精神活動，是想要嘔吐的主觀感受。惡心可能通過前腦通路產(chǎn)生，需有意識覺察和腦功能的參與。嘔吐是指胃內(nèi)容物由于胃腸道平滑肌的痙攣從口吐出的過程，是一種復(fù)雜的病理生理反射過程。反射性嘔吐通常是內(nèi)臟神經(jīng)末梢傳來的沖動引起，而中樞性嘔吐則是第四腦室底極后區(qū)的化學(xué)感受器觸發(fā)帶受刺激后引起。

2 髖、膝關(guān)節(jié)置換PONV的風(fēng)險(xiǎn)評估

目前尚無風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型可以單獨(dú)、準(zhǔn)確地預(yù)測PONV的發(fā)生，臨床上較常用的預(yù)測模型主要有Apfel簡化評分系統(tǒng)以及Koivuranta預(yù)測模型。Apfel簡化評分系統(tǒng)中明確預(yù)測PONV發(fā)生的危險(xiǎn)因素：女性、暈動癥、PONV史、非吸煙者、應(yīng)用阿片藥物。Rodseth等的預(yù)測模型包含的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測因素：女性、PONV史、暈動癥史、非吸煙者、手術(shù)時(shí)間>60 min。而蔡迎春等對全身麻醉下初次行髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者進(jìn)行回顧性分析顯示，女性、不吸煙、使用阿片類藥物和鎮(zhèn)痛泵為該類患者PONV的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。佟冰渡等對210例髖、膝關(guān)節(jié)置換患者進(jìn)行分析，認(rèn)為手術(shù)時(shí)間、PONV史或暈動癥史和術(shù)前長時(shí)間禁食是髖、膝關(guān)節(jié)置換PONV的影響因素。Ukai等分析則認(rèn)為通過硬膜外導(dǎo)管給予阿片類藥物是全髖關(guān)節(jié)置換PONV的危險(xiǎn)因素。有研究發(fā)現(xiàn)，即使僅在全膝關(guān)節(jié)置換患者切口周圍局部注射含嗎啡的“雞尾酒”，也會增加PONV發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。鄭婷婷等對468例骨科患者進(jìn)行前瞻性研究后發(fā)現(xiàn)，女性、PONV史、暈動癥史和使用靜脈鎮(zhèn)痛泵是骨科患者PONV的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。綜上所述，根據(jù)髖、膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的特點(diǎn)，推薦以女性、暈動癥史或者PONV史、非吸煙者、應(yīng)用阿片藥物(包括使用含阿片類藥物鎮(zhèn)痛泵)、手術(shù)時(shí)間>60 min作為髖、膝關(guān)節(jié)置換PONV發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測因素。

3 髖、膝關(guān)節(jié)置換PONV的預(yù)防方案

PONV發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素較復(fù)雜，單一的預(yù)防模式對于PONV的預(yù)防作用效果不佳。目前推薦針對不同人群風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分層防控，通過聯(lián)合應(yīng)用多種不同作用機(jī)制的方法進(jìn)行PONV的多模式聯(lián)合預(yù)防。

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髖、膝關(guān)節(jié)置換PONV的基礎(chǔ)預(yù)防 減少PONV基礎(chǔ)風(fēng)險(xiǎn)是預(yù)防PONV的先決條件。臨床實(shí)踐表明，只有在降低PONV風(fēng)險(xiǎn)基線的基礎(chǔ)上各項(xiàng)預(yù)防措施才能發(fā)揮更好的作用，非藥物療法從預(yù)防到治療都發(fā)揮了不可替代的作用。髖、膝關(guān)節(jié)置換患者應(yīng)采取基礎(chǔ)預(yù)防措施，低危及以上風(fēng)險(xiǎn)患者則在進(jìn)行基礎(chǔ)預(yù)防的基礎(chǔ)上結(jié)合藥物進(jìn)行PONV預(yù)防。

3.1.1 飲食管理 飽腹或者禁食時(shí)間過長均增加PONV的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。相關(guān)研究顯示術(shù)前進(jìn)食碳水化合物飲料可以減少術(shù)前饑餓與焦慮，通過調(diào)節(jié)下丘腦5-羥色胺水平抑制焦慮情緒和嘔吐中樞的反應(yīng)。因而術(shù)前、術(shù)后應(yīng)適當(dāng)禁食，避免禁食時(shí)間不夠或進(jìn)食過早，以減少誤吸或反流的發(fā)生，避免過度禁食禁飲所致的胃腸黏膜損傷。避免油炸、油膩食物，術(shù)后進(jìn)食少量多餐。禁食時(shí)間參考：(1)麻醉前8 h禁食油炸、脂肪肉類，麻醉前6 h禁食蛋白質(zhì)類流質(zhì)(牛奶、肉湯)，麻醉前4 h禁食碳水化合物(稀飯、饅頭)，麻醉前2 h禁飲清亮液體；(2)采用全身麻醉者，清醒后先進(jìn)飲再進(jìn)食；(3)采用細(xì)針腰麻或硬膜外麻醉者，如無PONV，返病房后可進(jìn)飲和進(jìn)食。

3.1.2 心理、睡眠管理 患者術(shù)前容易處于焦慮狀態(tài)，影響睡眠，引起一定程度的應(yīng)激反應(yīng)，釋放皮質(zhì)醇、促腎上腺皮質(zhì)激素等，甚至可影響PONV中樞的敏感性；另外少部分焦慮患者會在術(shù)前不自主地吞咽氣體，使上消化道擴(kuò)張，可能致使惡心嘔吐。適當(dāng)應(yīng)用地西泮可緩解患者焦慮，促進(jìn)睡眠，減少PONV的發(fā)生。筆者建議術(shù)前進(jìn)行手術(shù)相關(guān)知識普及，積極進(jìn)行心理疏導(dǎo)，盡量減緩患者精神緊張，提高睡眠質(zhì)量，可在睡前口服地西泮5 mg。

3.1.3 藥物管理 避免使用或盡可能最低劑量使用阿片類藥物，建議首選非甾體類消炎鎮(zhèn)痛劑用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。術(shù)前及術(shù)后可酌情使用促胃動力藥，如莫沙比利等。

3.1.4 手術(shù)麻醉管理 盡可能避免插管全麻，建議應(yīng)用區(qū)域阻滯；對惡心嘔吐高危風(fēng)險(xiǎn)者，需全麻或術(shù)中鎮(zhèn)靜，建議使用丙泊酚進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)和維持；避免使用笑氣，減少吸入性麻醉劑用量；使用最低劑量新斯的明(<2.5 mg)。在保證手術(shù)質(zhì)量前提下，盡可能縮短手術(shù)時(shí)間及麻醉時(shí)長，微創(chuàng)理念貫徹全程；術(shù)中應(yīng)進(jìn)行有效的體溫保護(hù)及血液管理。

3.1.5 給氧管理 吸氧濃度對于PONV的防治作用存在爭議，一項(xiàng)Meta分析表明吸氧與PONV的發(fā)生沒有臨床相關(guān)性，且目前尚無研究表明高流量吸氧會增加PONV發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，基于此，筆者建議術(shù)中及術(shù)后給予高流量吸氧或純氧輔助吸氧，如需面罩加壓給氧，給氧過程中應(yīng)充分開放氣道，避免胃內(nèi)進(jìn)氣。

3.1.6 補(bǔ)液管理 適當(dāng)補(bǔ)液，充分水化，保證血容量，維持血壓穩(wěn)定，避免低血壓，糾正水電解質(zhì)平衡紊亂。但應(yīng)注意出入量平衡，避免過度補(bǔ)液造成胃腸道等組織器官的水腫。

3.1.7 體位及物理治療 保持頭高40°～50°、腳高30°的預(yù)防體位；保持病房環(huán)境安靜舒適、光線適度。在麻醉尚未完全蘇醒、恢復(fù)前，避免過度搬動及下床活動。對于高?；颊撸奢o以針刺療法、指壓按摩、生姜、芳香療法等非藥物療法防治PONV。

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髖、膝關(guān)節(jié)置換PONV多模式層級預(yù)防 針對不同風(fēng)險(xiǎn)的患者，提倡個(gè)性化制定PONV預(yù)防方案，對髖、膝關(guān)節(jié)置換PONV進(jìn)行多模式層級預(yù)防，其具體措施如下：(1)極低危PONV患者：可不采取常規(guī)藥物預(yù)防，僅需進(jìn)行基礎(chǔ)性預(yù)防措施。(2)低危PONV患者：進(jìn)行基礎(chǔ)性預(yù)防措施，手術(shù)結(jié)束前采用下列單一藥物靜脈注射預(yù)防，根據(jù)藥物作用時(shí)間定時(shí)給藥：①甲強(qiáng)龍20～40 mg或地塞米松2.5～4 mg，2次/d；②氟哌利多1～1.25 mg，2次/d；③昂丹司瓊4 mg，4次/d，或阿扎司瓊10 mg，1次/d，或其他5-羥色胺受體拮抗藥，根據(jù)作用時(shí)間1次/d或多次給藥。(3)中或高危PONV患者：在基礎(chǔ)預(yù)防措施基礎(chǔ)上，以上3種藥物之間任選2種組合進(jìn)行預(yù)防。(4)極高危PONV患者：在基礎(chǔ)預(yù)防措施基礎(chǔ)上，給予以上3種藥物組合進(jìn)行預(yù)防，必要時(shí)手術(shù)前夜或手術(shù)結(jié)束前4 h給予1.5 mg東莨菪堿透皮貼片外貼。

4 髖、膝關(guān)節(jié)置換PONV的治療方案

在預(yù)防措施基礎(chǔ)上如仍發(fā)生PONV的患者，應(yīng)使用與預(yù)防用藥不同種類的抗嘔吐藥物，但不應(yīng)單獨(dú)使用起效慢的藥物(如地塞米松或貼皮制劑的東莨菪堿)，而應(yīng)使用起效快速的藥物；聯(lián)合用藥的防治作用優(yōu)于單一用藥。藥物選擇仍以上述3種藥物的聯(lián)合為第一線選擇，但也可使用東莨菪堿透皮貼劑、甲氧氯普胺等，必要時(shí)可選擇神經(jīng)激肽1受體拮抗劑、帕洛諾司瓊等長效止吐藥物。對于頑固性PONV可合并使用小劑量吩噻嗪類藥物或靜注小劑量丙泊酚，可輔以針刺療法、指壓按摩、生姜、芳香療法等一種或多種非藥物療法的聯(lián)合治療。

5 結(jié)語

隨著人們對醫(yī)療期望值的提高，PONV作為髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥之一，影響舒適康復(fù)的實(shí)施。預(yù)防及治療PONV的研究較多，但因影響髖、膝置換PONV發(fā)生的因素錯(cuò)綜復(fù)雜，故發(fā)生率并不低。針對髖、膝關(guān)節(jié)置換PONV發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)級別的高低，采用分層級、多模式的PONV預(yù)防及治療模式值得在臨床中推廣應(yīng)用，在不過度治療的同時(shí)，保證治療效果，讓舒適康復(fù)得以真正實(shí)施。