成人骨性Ⅱ類錯拔牙矯治后牙頜結(jié)構(gòu)變化觀察

王 玲，黃敏方，饒明聰，譚盛歡

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2002—2019年在廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院口腔正畸科使用固定矯治器完成掩飾性矯治治療的24例成人骨性Ⅱ類錯患者的臨床資料，治療開始時患者平均年齡為(22.83±4.35)歲。納入標準：(1)治療開始時患者年齡≥18歲；(2)治療前，頭影測量參數(shù)ANB角>5°，磨牙Ⅰ類或Ⅱ類關(guān)系；(3)治療前無牙體缺失、無阻生牙(第三磨牙除外)，僅采用拔除上下左右各一顆前磨牙，必要時拔除第三磨牙進行掩飾性矯治；(4)矯治后前牙正常覆、覆蓋、前牙水平開<1 mm、中線對齊，磨牙Ⅰ類關(guān)系、后牙咬合緊密；(5)治療后X線，錐體束CT等影像學檢查未見牙根吸收超過1/4、牙槽骨吸收、根尖周低密度影，上下牙根未突破骨皮質(zhì)；(6)治療前、中、后的頭顱定位側(cè)位X片、雙頜曲面斷層X片、模型保存完整，軟硬組織影像清晰。排除標準：(1)因外傷、腫瘤等其他疾病造成顱面部嚴重畸形或偏頜患者；(2)使用過功能矯治器者；(3)治療前患牙周疾病者。

1.2矯治方法 在治療前均已告知并建議患者行外科正畸治療方法，但患者要求選用固定矯治器行掩飾性矯治，治療前均簽署知情同意書。所有納入病例均拔除上、下、左、右各一顆前磨牙，應(yīng)用直絲弓矯治技術(shù)進行矯治。上下頜戴入直絲弓固定矯治器后，于雙側(cè)上頜第一恒磨牙近中與第一或第二前磨牙遠中牙根部間植入種植釘，或者使用口外弓+頭帽加強后牙支抗，口外弓每日戴用10 h以上。采用0.014英寸、0.016英寸、0.018英寸鎳鈦圓絲排齊、整平雙頜牙，待牙列排齊后更換0.018英寸澳大利亞細圓絲，或0.018英寸×0.025英寸不銹鋼方絲。根據(jù)拔除的前磨牙不同，選用不同的牙移動順序：若拔除第一前磨牙，則第一恒磨牙戴橡皮鏈或鎳鈦拉簧牽引尖牙遠中移動靠攏第二前磨牙；若拔除第二前磨牙，則牽引第一前磨牙靠攏第一恒磨牙，再牽引尖牙靠攏第一前磨牙。同時使用一端連于第一恒磨牙或種植釘，另一端連于側(cè)切牙與尖牙間牽引圈或拉鉤的橡皮鏈或者鎳鈦拉簧，牽引上頜四顆切牙遠中移動，關(guān)閉側(cè)切牙與尖牙間間隙。最后進行咬合關(guān)系的精細調(diào)整。治療過程中使用Ⅱ類彈性牽引。固定矯治器治療時間為1.5～2.5年。

1.3觀察指標 于頭顱定位側(cè)位片上選取15項測量參數(shù)做研究項目，見圖1～2，表1。測量項目與正常參考值參考傅民魁等[3]主編的《口腔正畸專科教程》及羅頌椒等[4]主編的《當代實用口腔正畸技術(shù)與理論》。

1.SNA角；2.SNB角；3.ANB角；4.FMA角；5.SN-MP角；6.Ls-E線距；7.Li-E線距；8.Z角

9.U1-NA角；10.U1-NA距；11.U1-SN角；12.L1-NB角；13.L1-NB距；14.L1-MP角；15.U1-L1角

表1 15項頭影測量項目說明

1.4頭影測量方法 研究開始前先進行誤差分析，隨機選取10張頭顱定位側(cè)位片[拍攝儀器:X線頭顱定位曲面斷層一體機(芬蘭SOREDEX,CRANEXTOME)]，應(yīng)用普特頭影測量軟件(浙江普特醫(yī)療器械有限公司)對10張圖像的15項頭影測量項目分別于2周前后進行定點、測量。測量誤差無顯著性差異后，開始納入研究對象治療前后的影像學資料進行測量，每個指標項目測量2次，取其平均值，測量操作均由同一名醫(yī)師進行。

2 結(jié)果

2.124例患者治療前后的15項軟、硬組織與牙體長軸測量結(jié)果比較 與治療前比較，治療后患者的SNA角、SNB角、U1-NA角、UI-NA距、U1-SN角、L1-NB距、Ls-E線距和Li-E線距減小，SN-MP角、U1-L1角和Z角增大，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 24例患者治療前后的15項軟、硬組織與牙體長軸測量結(jié)果比較

2.224例患者治療前15項軟、硬組織與牙體長軸測量結(jié)果與正常參考值比較 與正常參考值相比，治療前患者的SNB角、U1-L1角、Z角較小，ANB角、SN-MP角、L1-NB距、L1-MP角、Ls-E線距和Li-E線距較大，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

2.324例患者治療后15項軟、硬組織與牙體長軸測量結(jié)果與正常參考值比較 與正常參考值相比，治療后患者的SNB角、U1-NA角、UI-NA距、U1-SN角和Z角較小，ANB角、SN-MP角、L1-MP角、U1-L1角和Ls-E線距較大，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表3 24例患者治療前15項軟、硬組織與牙體長軸測量結(jié)果與正常參考值比較

表4 24例患者治療后15項軟、硬組織與牙體長軸測量結(jié)果與正常參考值比較

2.4治療前后L1-NB距差值(△L1-NB距)與其他項目變化值的Pearson相關(guān)性分析結(jié)果 患者治療前后△L1-NB距與△U1-NA角、△U1-NA距、△U1-SN角、△Ls-E線距、△Li-E線距、△L1-NB角、△L1-MP角呈正相關(guān)(P<0.05)，與△U1-L1角、△Z角呈負相關(guān)(P<0.05)。見表5。

表5 治療前后△L1-NB距與其他項目變化值的Pearson相關(guān)分析結(jié)果

3 討論

3.1骨性Ⅱ類錯基本特征 本研究患者治療前頭影測量數(shù)據(jù)與安氏Ⅰ類正常相比，上頜骨位置較正常，下頜相對于上頜處于遠中位置，下頜平面角偏高，上前牙唇舌向傾斜較正常，而下前牙則較唇側(cè)傾斜，上下唇均較突、頦部軟組織較后縮，軟組織側(cè)貌不佳。在我國骨性Ⅱ類錯畸形中下頜后縮約占70%[5]，而后縮的下頜骨與“無頦部”、面中前凸的軟組織側(cè)貌相關(guān)，有悖于大眾的面貌審美[6]。本研究病例錯畸形的機制與大多數(shù)骨性Ⅱ類錯一致，主要為下頜骨遠中移動或頦部發(fā)育不足，使下頜出現(xiàn)后下旋轉(zhuǎn)[7]，具有代表性。

3.2硬組織變化特點 本研究24例患者治療后SNA角、SNB角減小，ANB角增大，但ANB角治療前后比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療后ANB角與正常參考值相比仍為下頜相對偏遠中的骨性Ⅱ類錯。表明上下頜骨硬組織A、B點，隨著上下切牙的內(nèi)收，上下頜骨前牙齒槽骨隨之重塑，發(fā)生輕微的遠中移動，但這種變化較小，使上下頜骨位置改變不明顯，該結(jié)果與其他的學者研究相似[8-9]。成人骨性Ⅱ類高角病例的掩飾性矯治實現(xiàn)下頜骨的前上旋轉(zhuǎn)較難，且很少有研究報道通過掩飾性治療達到了真實的下頜骨向上旋轉(zhuǎn)[10]。雖然骨性Ⅱ類錯患者為矯正下頜骨后縮、深覆蓋、磨牙遠中關(guān)系，部分病例配合Ⅱ類橡皮圈牽引，但很少會出現(xiàn)因下頜磨牙少量伸長，使下頜骨向后下旋轉(zhuǎn)的情況。本研究亦顯示，在掩飾性矯治后，患者垂直向高度的SN-MP角、FMA角未因行Ⅱ類橡皮圈牽引而明顯增大，這考慮為Ⅱ類牽引雖能輕度伸長下頜磨牙，但近中整體移動的下頜磨牙卻降低了其對下頜平面角的影響[11]。另外，下頜后牙伸長，使開口度增加，口周肌肉受到牽拉產(chǎn)生的收縮力量亦抑制了下后牙的伸長。

3.3上、下切牙牙體長軸變化特點 拔牙掩飾性矯治通過上下前牙的內(nèi)收，使上下唇軟組織隨之回收，從而掩蓋骨性Ⅱ類的頜骨不調(diào)，改善軟組織側(cè)貌。成人頜骨改建慢、牙根的自身修復(fù)能力較低、易發(fā)生牙根吸收等特殊性[12]，限制了牙齒的移動。本研究患者治療后上前牙出現(xiàn)大幅的內(nèi)收、治療后上前牙明顯舌側(cè)傾斜、移位，并未發(fā)生牙的整體移位。經(jīng)典正畸理論認為，受力均勻的牙齒在移動過程中牙槽骨吸收與改建為1∶1[13]，然而在實際正畸治療中，骨增生量較小[14-15]，并且在正畸治療過程中，很難保證壓力與張力均勻分布于牙根周圍組織，實現(xiàn)牙齒的整體移動，故多呈傾斜移動[14]。因此，治療前正畸醫(yī)師需評估牙齒移動的量、方式以及前牙轉(zhuǎn)矩控制的量，避免因過度內(nèi)收、舌傾上前牙，出現(xiàn)拔牙面容。下前牙唇舌向傾斜變化量較小，主要為小幅度舌向傾斜、內(nèi)收。因本研究納入病例有輕至中度擁擠，下頜前磨牙間隙主要用于解除下頜牙列擁擠、調(diào)整尖、磨牙關(guān)系、曲線，且下頜骨固有的齒槽骨較薄的骨性特征限制了下前牙遠中大幅度移動。研究病例治療前下前牙唇向代償，治療后下前牙唇傾減少，更直立，這有利于治療后前牙正常覆、覆蓋的建立，從而獲得穩(wěn)定、美觀的正畸治療效果[16]，且過度的移動將會導(dǎo)致治療中與治療后牙根吸收、骨開窗、骨開裂、牙松動、牙脫落等醫(yī)源性副作用的發(fā)生。

3.4軟組織變化特點 正畸治療主要是改變面下1/3的面部軟組織輪廓，達到鼻、唇、頦面部的協(xié)調(diào)與美觀。本研究納入病例隨著上下前牙的內(nèi)收，相應(yīng)的軟組織也出現(xiàn)了內(nèi)收，軟組織側(cè)貌Li-E線距、Z角值治療后平均值均達正常參考值范圍，Ls-E線距較正常參考值略大，但較治療前減少，說明矯治后上下唇突度均減小、頦唇關(guān)系協(xié)調(diào)、側(cè)貌改善明顯。大部分研究[17-18]認為切牙回縮和唇回縮之間存在相關(guān)性，上前牙與上唇回收比例為1～2.3∶1，下前牙與下唇回收比例為1.4∶1[19-20]。本研究上唇回縮量較下唇少，且反應(yīng)不如下唇敏感，這可能是上唇除被上切牙支撐外，還具有較復(fù)雜的形態(tài)和結(jié)構(gòu)，而下唇則完全依賴下切牙進行支撐，同時唇部緊張度與厚度、性別、年齡、種族也會影響隨切牙移動產(chǎn)生的唇部變化[21]。