李芳 陳瀟 齊信王 張坤 湯力宇 肖揚(yáng)銳 劉燁鼎 王祖飛 李炳榮

肝臟影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（liver imaging reporting and data system,LI-RADS）主要包括超聲造影（contrast-enhanced ultrasound,CEUS）LI-RADS和 CT/MR LI-RADS兩套文檔，目前已分別更新至2017版（CEUS LI-RADS v2017，以下簡(jiǎn)稱 CEUS v2017）和 2018版（MRI LI-RADS v2018，以下簡(jiǎn)稱 MR v2018）[1-2]。LIRADS的本質(zhì)為不同影像特征組合。LI-RADS類別也就是對(duì)病灶“肝細(xì)胞癌（hepatocellular carcinoma,HCC）可能性的高低”作出判定。但由于兩套系統(tǒng)在成像技術(shù)、對(duì)比劑性質(zhì)、具體評(píng)估細(xì)則中存在一定差異[3]，因此需要研究驗(yàn)證這些差異對(duì)LI-RADS分類和準(zhǔn)確性的影響。近年來許多研究已表明CEUS v2017與MR v2018各自的LR-5（肯定是HCC）標(biāo)準(zhǔn)對(duì)診斷HCC有著相似的高特異度，而各自的LR-M（可能或肯定是惡性腫瘤，但不是HCC典型表現(xiàn)）標(biāo)準(zhǔn)對(duì)診斷其他肝臟惡性腫瘤（other hepatic malignancy,OM）的效能也相近[4-7]；但對(duì)LI-RADS來說，“確定對(duì)于LR-3類（不確定良惡性）病變的最優(yōu)輔助診斷策略”也許是指南最需要進(jìn)行研究的方向[8-9]，然而目前相關(guān)的研究報(bào)道卻十分缺乏。本研究通過分析CEUS v2017對(duì)MR v2018中LR-3類病灶的再次評(píng)估結(jié)果，旨在探討CEUS v2017對(duì)MR v2018中難以明確性質(zhì)的肝臟病灶是否具有額外的輔助診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年1月至2021年8月在麗水市中心醫(yī)院就診的274例HCC高危風(fēng)險(xiǎn)患者的臨床及影像資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者具有HCC高危風(fēng)險(xiǎn)，符合LI-RADS適用標(biāo)準(zhǔn)；（2）患者的MR及CEUS檢查資料齊全；（3）肝內(nèi)病灶在行MR及CEUS檢查之前未經(jīng)介入治療；（4）病灶在MR與常規(guī)超聲檢查中均能夠被顯示；（5）肝內(nèi)實(shí)質(zhì)性病灶的數(shù)量不超過2個(gè)（病灶過多容易導(dǎo)致評(píng)估目標(biāo)混淆）；（6）MR和CEUS檢查間隔不超過1個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有靜脈內(nèi)癌栓或肝外轉(zhuǎn)移征象；（2）病灶長(zhǎng)徑＜1.0 cm（病灶過小影像評(píng)估誤差較大）；（3）影像圖像質(zhì)量不佳不能用于分析。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 方法 首先，由2名具有13年以上工作經(jīng)驗(yàn)（均為副高級(jí)職稱）的放射診斷醫(yī)師共同閱片，評(píng)估病灶的MR特征與MR v2018類別并達(dá)成一致意見。然后，根據(jù)MR v2018評(píng)估結(jié)果將其中歸類為L(zhǎng)R-3的病灶再由2名分別具有7年（中級(jí)職稱）、10年以上（副高級(jí)職稱）的超聲診斷醫(yī)師共同回顧C(jī)EUS錄像，評(píng)估這些被MR v2018歸類為L(zhǎng)R-3病灶的CUES特征與CEUS v2017類別并達(dá)成一致意見。超聲診斷醫(yī)師不知曉病灶在MR v2018中的分類結(jié)果，所有的評(píng)估者均不知曉病灶的病理情況。最后，通過對(duì)比MR v2018與CEUS v2017的LR分類結(jié)果差異，結(jié)合病理分析CEUS v2017對(duì)MR v2018中LR-3類病灶的輔助診斷價(jià)值。LI-RADS類別包括LR-M、LR-1（肯定是良性病變）、LR-2（很可能是良性病變）、LR-3、LR-4（很可能是HCC）和LR-5。

依據(jù)病灶的病理結(jié)果，以出現(xiàn)如下情況認(rèn)為“CEUS v2017的再評(píng)估結(jié)果歸類正確”：（1）HCC在CEUS v2017中被評(píng)估為 LR-4或 LR-5；（2）OM 在CEUS v2017中被評(píng)估為L(zhǎng)R-M；（3）良性病變?cè)贑EUS v2017中被評(píng)估為L(zhǎng)R-1或LR-2。除上述情況之外的其他LR類別變化情況均視為“CEUS v2017的再評(píng)估結(jié)果歸類錯(cuò)誤”。

1.3 影像檢查方法

1.3.1 MR檢查 采用德國(guó)Siemens Area 1.5 T超導(dǎo)MR成像儀進(jìn)行掃描。參數(shù)：（1）T2WI，重復(fù)時(shí)間（repetition time,TR）3 500 ms，回波時(shí)間（echo time,TE）90 ms，視野（field of view,FOV）38 cm×38 cm，矩陣320×320；（2）雙回波T1WI，TR 120.0 ms，TE 2.4、4.8 ms，F(xiàn)OV 38 cm×38 cm，矩陣256×256；（3）擴(kuò)散加權(quán)成像，b=0、800 mm2/s，TR 5 000 ms，TE 70 ms，F(xiàn)OV 38 cm×38 cm，矩陣128×128；（4）增強(qiáng)掃描采用三維容積內(nèi)插法，TR 4.1 ms，TE 1.8 ms，F(xiàn)OV 38 cm×38 cm，矩陣320×320，對(duì)比劑采用馬根維顯（Gd-DTPA），劑量0.1 mmol/kg，流率2 ml/s，于25、60、180 s采集獲得動(dòng)脈期、門靜脈期和平衡期圖像；所有序列的層厚為5～6 mm，層間距均1 mm。

1.3.2 超聲檢查 采用美國(guó)通用公司Logiq E9超聲診斷儀，C5-1探頭，1瓶聲諾維（SonoVue）凍干粉加入5 ml 0.9%氯化鈉溶液搖勻后經(jīng)肘靜脈快速推注；開啟造影模式動(dòng)態(tài)觀察病灶強(qiáng)化情況，直至對(duì)比劑在病灶內(nèi)廓清，總觀察時(shí)間約4～5 min；定義10～40 s為動(dòng)脈期、＞40～120 s為門脈期、＞120 s為延遲期。廓清相關(guān)定義：病灶在注射對(duì)比劑后＜60 s開始廓清為早期廓清；≥60 s開始廓清為晚期廓清；在注射對(duì)比劑后2 min以內(nèi)病灶表現(xiàn)為“黑洞”為顯著廓清；病灶較周邊肝實(shí)質(zhì)呈低增強(qiáng)但不呈“黑洞”表現(xiàn)則為輕度廓清，≥2 min表現(xiàn)為“黑洞”也為輕度廓清。

1.4 觀察指標(biāo) MR觀察病灶的動(dòng)脈期強(qiáng)化方式（非環(huán)狀高強(qiáng)化、環(huán)狀高強(qiáng)化、無明顯強(qiáng)化）、廓清方式（非環(huán)狀廓清、環(huán)狀廓清、無明顯廓清）、T2WI信號(hào)表現(xiàn)（等或低信號(hào)、輕-中度高信號(hào)、顯著高信號(hào)）以及病灶有無假包膜、出血、結(jié)中結(jié)、脂肪變性、靶征、填充/中央延遲強(qiáng)化、毗鄰膽管擴(kuò)張、缺血壞死、擴(kuò)散受限、血池樣強(qiáng)化征象。CEUS觀察病灶的動(dòng)脈期強(qiáng)化表現(xiàn)（非環(huán)狀高強(qiáng)化、環(huán)狀高強(qiáng)化、周邊不連續(xù)結(jié)節(jié)樣高強(qiáng)化、無明顯強(qiáng)化）、廓清表現(xiàn)（早期廓清、晚期廓清、輕度廓清、顯著廓清、無明顯廓清）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病灶一般情況 274例患者共317個(gè)病灶，其中58例患者[男40例，女18例；年齡（55.8±11.1）歲]的59個(gè)病灶在MR v2018評(píng)估中被歸類為L(zhǎng)R-3納入本研究，包括33個(gè)HCC（均為病理證實(shí)），2個(gè)OM（均為病理證實(shí)的肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌），24個(gè)良性病變（包括病理證實(shí)的局灶性結(jié)節(jié)增生14個(gè)、血管瘤3個(gè)、膽管腺瘤1個(gè)、炎性假瘤2個(gè)，另4個(gè)為未經(jīng)治療的病灶6個(gè)月后復(fù)查顯示病灶無變化、縮小或消失經(jīng)臨床診斷為良性病變）。

2.2 MR與CEUS的觀察結(jié)果 MR v2018中LR-3類病灶的長(zhǎng)徑為（1.5±0.3）cm，具體MR征象見表1。CEUS測(cè)量的病灶長(zhǎng)徑為（1.7±0.4）cm，具體CEUS征象見表2。

表1 MR v2018中LR-3類病灶的MR征象（個(gè)）

表2 病灶的CEUS征象（個(gè)）

2.3 經(jīng)CEUS再次評(píng)估后病灶的LR類別變化結(jié)果有43個(gè)LR-3（MR v2018）病灶在CEUS v2017再次評(píng)估中出現(xiàn)LR類別變化，最終被CEUS v2017歸類為L(zhǎng)RM、LR-3、LR-4、LR-5者分別為5、16、22、16個(gè)，無LR-1和LR-2者。其中CEUS v2017的再評(píng)估結(jié)果歸類正確26個(gè)（均為HCC）（圖1），歸類錯(cuò)誤17個(gè)（3個(gè)HCC、2個(gè)OM、12個(gè)良性病變）（圖2）。兩套系統(tǒng)在歸類為L(zhǎng)R-3的病變中HCC、OM與良性病變的個(gè)數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.073，P＜0.05）。HCC、OM與良性病變的MR v2018與CEUS v2017的具體LI-RADS分類結(jié)果見表3。

圖1 74歲男性乙肝患者右肝肝細(xì)胞癌MR與超聲檢查圖，病灶長(zhǎng)徑約1.8 cm；2018版MR肝臟影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)歸類為L(zhǎng)R-3；2017版超聲造影肝臟影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)歸類為L(zhǎng)R-5[a：MR T2WI示病灶呈輕中度高信號(hào)（↑）；b：MR T1WI示病灶呈低信號(hào)（↑）；c：MR增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期示病灶呈非環(huán)狀高強(qiáng)化；d：MR增強(qiáng)掃描平衡期示病灶無明顯廓清呈等信號(hào)，未見假包膜征；e：超聲造影動(dòng)脈期示病灶呈非環(huán)狀高強(qiáng)化（↑）；f：超聲造影門脈期示病灶無明顯廓清（↑）；g：超聲造影延遲期示病灶輕度廓清呈相對(duì)低回聲（↑）]

3 討論

3.1 CEUS v2017對(duì)LR-3（MR v2018）類病灶的再評(píng)估結(jié)果及主要原因分析 本研究表明通過CEUS v2017的再次評(píng)估可使相當(dāng)一部分LR-3（MR v2018）病灶發(fā)生LR類別變化（72.9%，43/59），但可能僅有約半數(shù)患者能夠被正確診斷（44.1%，26/59）；在這些出現(xiàn)LR類別變化的患者中，雖然絕大多數(shù)的HCC被正確改歸為L(zhǎng)R-4或LR-5（78.8%，26/33），但幾乎所有出現(xiàn)LR類別變化的良性病變與OM均遭到誤判。出現(xiàn)上述結(jié)果的主要原因是由于CUES與MRI對(duì)“非環(huán)狀A(yù)PHE、廓清兩種征象的顯示率不同”以及“兩套系統(tǒng)對(duì)長(zhǎng)徑1.0～1.9 cm+非環(huán)狀A(yù)PHE病灶的評(píng)估細(xì)則存在差異”共同導(dǎo)致。CEUS相比MR能夠檢出更多具有非環(huán)狀A(yù)PHE和（或）廓清征象[10-12]，是LR-3（MR v2018）類HCC在CEUS v2017中出現(xiàn)類別變化的主因；而對(duì)長(zhǎng)徑1.0～1.9 cm+非環(huán)狀A(yù)PHE病灶的評(píng)估細(xì)則差異導(dǎo)致LR-3（MR v2018）類良性病變?cè)贑EUS v2017出現(xiàn)LR類別變化，因?yàn)橐罁?jù)MR v2018指南具有該征象組合的良性病變符合LR-3標(biāo)準(zhǔn)，但CEUS v2017中此類病灶將被歸類為L(zhǎng)R-4[13-14]。筆者認(rèn)為CEUS v2017將“非環(huán)狀A(yù)PHE+長(zhǎng)徑≥1 cm+無廓清”定義為符合LR-4標(biāo)準(zhǔn)可能有待商榷，因?yàn)椴糠至夹圆∽儾⒉浑y滿足上述征象組合（例如局灶性結(jié)節(jié)增生），這無疑將導(dǎo)致LR-4/5標(biāo)準(zhǔn)對(duì)HCC的診斷特異度降低。

3.2 CEUS v2017對(duì)LR-3（MR v2018）病灶輔助診斷價(jià)值分析 筆者認(rèn)為，CEUS v2017對(duì)LR-3（MR v2018）病灶具有的輔助診斷價(jià)值主要體現(xiàn)在以下兩方面：（1）歸類為L(zhǎng)R-5（CEUS v2017）的病變極可能是惡性腫瘤且有較高概率是HCC，這是由于良性病變極少在CUES中出現(xiàn)任何形式的“廓清”，同時(shí)“晚期且輕度廓清”表現(xiàn)對(duì)診斷HCC確有較高特異度[12]。（2）對(duì)于歸類為L(zhǎng)R-3（CEUS v2017）的病灶盡管與MR v2018相比其LR類別并無變化，但近來也有研究表明“大多數(shù)被CEUS v2017歸類為L(zhǎng)R-3者是良性病變”[1，15]，與本研究結(jié)果相符[本研究CEUS v2017的LR-3類病灶中惡性腫瘤僅占比25.0%（4/16），相比MR v2018中的59.3%（35/59）有明顯減低]；換言之，大部分符合MR v2018中LR-3標(biāo)準(zhǔn)的惡性腫瘤能夠在CEUS v2017的LR-3標(biāo)準(zhǔn)中被剔除；因此這也將是一個(gè)CEUS v2017再評(píng)估的應(yīng)用價(jià)值。

3.3 本研究的局限性 （1）本研究為單中心性研究，具有一定選擇偏倚且樣本量偏少。（2）多數(shù)患者于短期內(nèi)接受了手術(shù)導(dǎo)致閾值增長(zhǎng)的數(shù)據(jù)缺失。（3）由于極少有OM能夠被MR v2018歸類為L(zhǎng)R-3，導(dǎo)致CEUS v2017對(duì)其的進(jìn)一步輔助診斷效能仍不明確，這將有待于更多樣本積累繼續(xù)論證。

綜上所述，對(duì)MR v2018中歸類為L(zhǎng)R-3的病變?cè)傩蠧EUS v2017評(píng)估具有一定價(jià)值；被CEUS v2017再評(píng)估為L(zhǎng)R-5者極有可能是HCC，而仍舊歸為L(zhǎng)R-3者有很大的概率是良性病變，但被歸類為L(zhǎng)R-4者可能仍難以區(qū)分良惡性。