心臟結(jié)構(gòu)正常的兒童室性期前收縮評估與管理

黃先玫

室性期前收縮是指希氏束及分支以下心室肌的異位興奮灶提前除極而產(chǎn)生的心室期前收縮，是臨床最常見的兒童心律失常類型之一，約占兒童心律失常的26.3%～38.7%[1]。心臟結(jié)構(gòu)正常的兒童室性期前收縮多數(shù)缺乏自覺癥狀，常常在體檢中意外發(fā)現(xiàn)，預(yù)后普遍良好，但少部分可誘發(fā)心肌重構(gòu)和心室功能障礙，導(dǎo)致心力衰竭、心肌疾病、惡性室性心律失常、甚至猝死[2]。

兒童室性期前收縮的病因很多。先天性心臟病是構(gòu)成兒童室性期前收縮的重要原因，其他結(jié)構(gòu)性心臟疾病如心肌炎、心肌病、心瓣膜病也是常見原因。此外，內(nèi)環(huán)境紊亂、藥物、嚴重感染等也是兒童室性期前收縮的重要誘因。心臟結(jié)構(gòu)正常的兒童室性期前收縮多數(shù)由于自主神經(jīng)功能失調(diào)導(dǎo)致心電活動不穩(wěn)定所致，屬于特發(fā)性（或稱功能性）室性期前收縮，少數(shù)可能存在潛在心肌疾病或離子通道疾病。特發(fā)性室性期前收縮指室性期前收縮患者無先天性心臟病、心肌病、離子通道疾病，無電解質(zhì)紊亂，無血流動力學(xué)障礙，且常無癥狀或僅有輕微癥狀。約1%～4%正常人群經(jīng)12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查可發(fā)現(xiàn)室性期前收縮，20歲以下人群室性期前收縮檢出率約0.6%，50歲以上人群約2.7%。動態(tài)心電圖檢查顯示，正常人群中40%～75%存在室性期前收縮，健康兒童約18%～50%可發(fā)現(xiàn)室性期前收縮且其中4%～16%為多源性室性期前收縮，室性期前收縮發(fā)生率隨年齡增加逐漸升高[2-11]。所有心臟結(jié)構(gòu)正常的兒童室性期前收縮均應(yīng)進行風險評估和診治管理。本研究就心臟結(jié)構(gòu)正常的兒童室性期前收縮風險評估與診治管理作一述評，以期為兒科醫(yī)生臨床實踐提供幫助。

1 心臟結(jié)構(gòu)正常的兒童室性期前收縮風險與預(yù)后

1.1 室性期前收縮有無癥狀、伴或不伴心臟事件陽性家族史與風險關(guān)系 室性期前收縮癥狀常表現(xiàn)為胸悶、胸痛、心悸、心前區(qū)不適、頭暈、暈厥等。兒童特發(fā)性室性期前收縮多數(shù)無癥狀。如果存在明顯的癥狀，和（或）家族成員有心源性暈厥或猝死史、不明原因交通意外或高樓墜落史則存在潛在心肌病或離子通道疾病的風險，尤其是運動后癥狀明顯、和（或）家族成員有明確心肌病或離子通道疾病史風險更大[11-12]。

1.2 室性期前收縮起源與風險關(guān)系 室性期前收縮可起源于心室的任何部位，兒童室性期前收縮多起源于心室流出道，尤其是右心室流出道起源，約占60%～80%。此外，主動脈瓣及二、三尖瓣瓣環(huán)、乳頭肌、心室束支、室間隔、心尖、心室肌外膜等均可成為室性期前收縮起源部位[10,13]。12導(dǎo)聯(lián)心電圖有助于初步判斷室性期前收縮的起源部位。如室性期前收縮呈左束支傳導(dǎo)阻滯型伴電軸右偏，V3呈r波，V4呈R波，下壁導(dǎo)聯(lián)大R波多提示起源于右心室流出道；室性期前收縮呈右束支傳導(dǎo)阻滯伴電軸左偏則多起源于左后分支；室性期前收縮呈右束支傳導(dǎo)阻滯，下壁導(dǎo)聯(lián)大R波則提示起源于左心室流出道。室性期前收縮起源部位與預(yù)后具有一定相關(guān)性。既往普遍認為起源于左心室的期前收縮風險相對較大，但是越來越多的臨床報道卻提示右心室流出道起源的室性期前收縮更需要加以關(guān)注，其預(yù)后差于左心室起源的室性早博[14-15]。起源于右心室流出道的室性期前收縮配對間期越短，發(fā)展成惡性心律失常的可能性越大。Beaufort-Krol等[16]分析了59例心臟結(jié)構(gòu)正常的室性期前收縮患者3年臨床資料，發(fā)現(xiàn)起源于右心室的期前收縮負荷未見明顯緩解，而起源于左心室的期前收縮負荷呈明顯下降，提示起源于右心室的室性期前收縮更需要長期隨訪，避免因期前收縮負荷增加繼發(fā)心功能改變，并警惕致心律失常性右心室心肌?。╝rrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy,ARVC）可能。成人研究顯示起源于流出道的特發(fā)性室性期前收縮也可能觸發(fā)惡性室性心律失常，尤其多形性室性期前收縮可明顯增加死亡風險或非致死性心血管事件[9]。

1.3 室性期前收縮負荷、伴或不伴成對室性期前收縮或非持續(xù)性室性心動過速與風險關(guān)系 室性期前收縮負荷是指室性期前收縮占總心室率百分比。24 h動態(tài)心電圖是評估期前收縮負荷的重要手段，同時有助于兒科醫(yī)生判斷是否存在多形性室性期前收縮、成對室性期前收縮或非持續(xù)性室性心動過速，并可了解室性期前收縮不同時間分布，期前收縮與運動、睡眠、自主神經(jīng)變化的關(guān)聯(lián)等，對室性期前收縮風險評估具有較高價值，并有助于判斷室性期前收縮能否自行消失。成人研究顯示室性期前收縮負荷與風險預(yù)后存在明顯相關(guān)性[3]。主流觀點認為室性期前收縮負荷＞15%～25%與左心室收縮功能受損有關(guān)，也有觀點認為室性期前收縮負荷＞10%即可導(dǎo)致左心室收縮功能下降。盡管特發(fā)性室性期前收縮極少數(shù)可誘發(fā)惡性室性心律失常如多形性室性心動過速或心室顫動，然而潛在的心臟疾病仍是頻發(fā)室性期前收縮預(yù)后不良的最主要危險因素。兒童室性期前收縮自然緩解率高于成人，但目前缺乏兒童大樣本多中心前瞻性研究。

Tsuji等[12]對163例室性期前收縮≥1 000個/24 h的兒童[平均年齡（9.3±3.4）歲]的臨床資料進行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)28%室性期前收縮可自行消失，平均消失時間（115±4）個月，夜間期前收縮更容易自行緩解；兒童室性期前收縮伴成對或非持續(xù)性室性心動過速多數(shù)為特發(fā)性室性心動過速，預(yù)后良好。Paul等[8]報道22例心臟結(jié)構(gòu)正常伴成對室性期前收縮的兒童，平均隨訪時間29.7個月，結(jié)果顯示所有兒童均未發(fā)生室性心動過速；6例因心悸給予抗心律失常藥物，其中2例心律失常完全控制；16例未給予抗心律失常治療的兒童中11例（69%）成對室性期前收縮也自行消失。既往研究顯示46%～65%的室性期前收縮伴特發(fā)性室性心動過速學(xué)齡兒童預(yù)后良好，隨訪6年后，26例單形室性心動過速兒童室性心動過速自行消失，但其中2例自行緩解兒童分別于5年和10年后再發(fā)；7例心臟結(jié)構(gòu)正常的多形性室性心動過速兒童病情未見明顯緩解[17]。因此，頻發(fā)室性期前收縮伴或不伴短陣室性心動過速的兒童均建議長期隨訪至成人，尤其多形性室性期前收縮伴短陣室性心動過速兒童，需警惕少部分發(fā)生持續(xù)室性心動過速/心室顫動或心功能不全。起病于嬰兒期、單形、發(fā)作時室性心搏持續(xù)＜5個的特發(fā)性室性心動過速常預(yù)后良好[12,17-18]。

1.4 室性期前收縮與心功能關(guān)系 頻發(fā)室性期前收縮存在引起心室功能改變的風險。目前頻發(fā)室性期前收縮引起心室功能改變的機制并不清楚，可能與心室興奮不同步、心室內(nèi)扭轉(zhuǎn)變化和心動過速有關(guān)。起源于右心室流出道的頻發(fā)室性期前收縮，與慢性右心室起搏機制相似存在左心室興奮不同步，室性期前收縮還可能引起細胞內(nèi)鈣瞬時電流改變。1998年Duffee等提出了室性期前收縮性心肌病概念。室性期前收縮性心肌病指因頻發(fā)室性期前收縮導(dǎo)致心臟擴大、心功能下降，室性期前收縮根除后心功能改善、心臟擴大逆轉(zhuǎn)，并排除其他原因或其他類型心肌病。當給予試驗犬33%室性期前收縮負荷8周后，50%試驗犬出現(xiàn)心肌??；負荷增至50%后，100%試驗犬出現(xiàn)心肌病，提示室性期前收縮負荷增大顯著增加心肌病風險[20-21]。成人及兒童的臨床研究也發(fā)現(xiàn)部分無結(jié)構(gòu)性心臟病的室性期前收縮患者出現(xiàn)左心室擴大、左心功能下降，經(jīng)有效抗心律失常藥物或?qū)Ч芟谥委熀蟠蟛糠只颊咝呐K結(jié)構(gòu)和功能恢復(fù)正常[20,22-23]。但兒童室性期前收縮與心功能的關(guān)系缺乏前瞻性研究。Baman等[22]研究發(fā)現(xiàn)室性期前收縮負荷＞24%與左心室收縮功能下降有關(guān)，射頻消融能成功逆轉(zhuǎn)心室功能下降。Kakavand等[23]報道4例年齡分別為3個月、7歲、14歲、17歲兒童，室性期前收縮負荷均＞36%，隨訪2年余后4例均出現(xiàn)不同程度左心室功能下降，予抗心律失常藥物（包括β受體阻滯劑、美西律、氟卡尼）治療后隨著室性期前收縮減少或消失，4例心室功能全部恢復(fù)正常。也有研究報道心臟結(jié)構(gòu)正常的兒童如頻發(fā)室性期前收縮＞10個/min且配對間期短（RR'/RR≤0.6）即可引起左心室射血分數(shù)和心指數(shù)減低[24]。Bertels等[25]收集荷蘭3個中心72例室性期前收縮負荷≥5%的特發(fā)性室性期前收縮伴或不伴無癥狀短陣室性心動過速兒童的臨床資料，中位年齡10歲，隨訪中位時間3.8年，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其中6例（8%）兒童左心室長軸縮短率低于28%；心功能下降組期前收縮負荷為（47±16）%，均≥30%，心功能正常組期前收縮負荷為（16±11）%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；心功能下降組伴無癥狀室性心動過速比例為83%，伴成對室性期前收縮比例為100%，均高于心功能正常組（分別為41%和52%）（均P＜0.05）；但兩組兒童二聯(lián)律數(shù)量、三聯(lián)律數(shù)量、配對間期、QRS波形態(tài)、左心室舒張末期直徑比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。6例兒童經(jīng)抗心律失常藥物和（或）消融治療期前收縮負荷均明顯降低，5例心功能恢復(fù)正常；1例心功能未恢復(fù)正常，考慮可能與反復(fù)多次消融造成心肌瘢痕面積較大有關(guān)。該研究認為兒童室性期前收縮負荷≥30%將增加左心功能下降風險，但高負荷室性期前收縮持續(xù)多少時間會影響左心功能目前仍不清楚。Guerrier等[26]回顧性分析123例室性期前收縮負荷≥0.5%兒童（年齡5.8～14.3歲）的臨床資料，發(fā)現(xiàn)室性期前收縮形態(tài)、伴成對或短陣室性心動過速及期前收縮負荷均與心功能無關(guān)，22例室性期前收縮負荷＞24%的兒童均無左心室收縮功能下降。但此研究樣本量小、觀察時間短、且未考慮頻發(fā)室性期前收縮持續(xù)時間等因素?？傊?，兒童室性期前收縮與心功能的關(guān)系尚有待進一步深入研究。

1.5 室性期前收縮與運動關(guān)系 特發(fā)性室性期前收縮運動后期前收縮多數(shù)減少或消失。如果運動致室性期前收縮形態(tài)復(fù)雜化，單形變多形，或數(shù)量增加，則需高度重視并進行更詳細地檢查和長期隨訪，排除潛在心肌病或離子通道疾病可能。兒茶酚胺敏感性多形性室性心動過速常常需要通過運動試驗或兒茶酚胺負荷試驗幫助診斷。有運動性暈厥史或家族成員有心源性猝死的兒童運動負荷試驗尤其重要[11]。運動平板試驗有利于發(fā)現(xiàn)靜止狀態(tài)下不表現(xiàn)的心律失常，可適用于4歲以上兒童。運動平板試驗中出現(xiàn)期前收縮數(shù)量或復(fù)雜性增加，或出現(xiàn)陣發(fā)性室性心動過速或心源性頭暈、暈厥則提示期前收縮為病理性，運動可引起血流動力學(xué)變化，甚至引起心血管意外[27]。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院從2006年起對4歲以上兒童開展運動平板試驗，發(fā)現(xiàn)心臟結(jié)構(gòu)正常的頻發(fā)室性期前收縮兒童約98%運動平板試驗呈陰性，期前收縮隨心率增加而減少。少數(shù)兒童運動平板試驗時期前收縮數(shù)量增多或無減少、期前收縮由單源變雙源或多源，出現(xiàn)室性心動過速，甚至室性心動過速發(fā)作直至運動停止數(shù)分鐘后方終止，提示這部分兒童存在運動相關(guān)的心血管不良事件風險，需要做進一步檢查和加強隨訪。

判斷室性期前收縮兒童能否參加運動，尤其是競技性運動一直是兒科醫(yī)生和家長關(guān)注的問題。Delise等[28]研究了120例室性期前收縮＞100個/24 h的運動員，平均年齡16歲，隨訪時間84個月，并將持續(xù)參與競技運動的81例與終止競技運動的39例進行對照，結(jié)果顯示隨訪結(jié)束時兩組24 h期前收縮負荷均有明顯下降，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；無一例死亡或發(fā)生心血管事件；其中14.5%運動員左心室射血分數(shù)輕微下降至50%～55%。他們進一步將運動員分成左心室射血分數(shù)降低組和左心室射血分數(shù)穩(wěn)定組進行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)左心室射血分數(shù)降低組24 h室性期前收縮負荷更高，左心室射血分數(shù)降低組研究之初室性期前收縮負荷為12 000個/24 h，隨訪完成期前收縮負荷為10 720個/24 h，而左心室射血分數(shù)穩(wěn)定組研究之初室性期前收縮負荷為3 880個/24 h，隨訪完成期前收縮負荷為1 368個/24 h。病初室性期前收縮負荷為5 873個/24 h及隨訪結(jié)束期前收縮負荷為10 436個/24 h是左心室射血分數(shù)下降的臨界預(yù)警值。該研究表明室性期前收縮負荷低的患者預(yù)后良好并可參加競技運動，但還有待于更進一步地研究。

綜上所述，心臟結(jié)構(gòu)正常的兒童室性期前收縮風險相關(guān)因素包括：頭暈、暈厥、心悸等自覺癥狀，心源性暈厥及猝死等心血管不良事件陽性家族史，室性期前收縮起源部位，室性期前收縮負荷量，室性期前收縮形態(tài)及復(fù)雜性，室性期前收縮是否伴成對或非持續(xù)性室性心動過速，是否可能存在潛在的心肌病和離子通道疾病等。Laplante等[29]總結(jié)室性期前收縮致心肌病的危險因素包括：室性期前收縮負荷＞20%，QRS波時限延長，室性期前收縮伴室性心動過速，多形性室性期前收縮，聯(lián)律間期短等?！?019年“無癥狀心律失常管理”歐洲共識》[30]及《2020年室性心律失常中國專家共識》[3]提出成人室性期前收縮預(yù)后不良危險因素包括：（1）潛在器質(zhì)性疾病或合并結(jié)構(gòu)性心臟病或心臟離子通道病；（2）室性期前收縮≥2 000個/24 h；（3）復(fù)雜性室性期前收縮或插入性室性期前收縮或非持續(xù)性室性心動過速；（4）多形性室性期前收縮；（5）運動時期前收縮增多；（6）非流出道室性期前收縮（單形或形態(tài)略不同）；（7）室性期前收縮聯(lián)律間期短（R-on-T現(xiàn)象）；（8）QRS波增寬室性期前收縮。

2 心臟結(jié)構(gòu)正常的兒童室性期前收縮診斷和評估建議

鑒于兒童室性期前收縮的病因及相關(guān)風險，建議對于心臟結(jié)構(gòu)正常的室性期前收縮兒童在排除內(nèi)環(huán)境紊亂、中毒、感染等誘因引起室性期前收縮后做好以下相關(guān)檢查和風險評估。

2.1 詳細詢問病史及家族史 患兒是否有明顯自覺癥狀；患兒家族成員中是否有心源性猝死或不明原因溺水、開車意外或高處墜落史；家族成員是否有明確心肌病或離子通道疾病史。有以上陽性病史的室性期前收縮兒童存在潛在心肌病及離子通道疾病風險增大，需要反復(fù)評估、進一步檢查及長期隨訪。

2.2 12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查 所有發(fā)現(xiàn)心律不齊的兒童首先須進行心電圖檢查，一旦明確為室性期前收縮則須評估期前收縮起源部位、期前收縮形態(tài)、聯(lián)律間期、心電圖ST-T狀況及QT間期等，并視病情定期復(fù)查心電圖。

2.3 24 h動態(tài)心電圖檢查 觀察期前收縮負荷、不同時間分布；期前收縮與運動、睡眠、自主神經(jīng)等關(guān)系；期前收縮是否伴成對或非持續(xù)性室性心動過速。建議高負荷室性期前收縮（期前收縮負荷＞5%～10%）兒童至少每年復(fù)查動態(tài)心電圖1次[2]。

2.4 心臟超聲檢查 心臟超聲檢查在室性期前收縮危險分層和治療策略中起重要作用。體格檢查異常、心電圖異常（如高電壓、異常T波、ST段異常等）或動態(tài)心電圖提示室性期前收縮負荷≥5%～10%均應(yīng)進行首次心臟超聲檢查，評估心臟結(jié)構(gòu)、功能、瓣膜形態(tài)和肺動脈壓等[11]。高負荷室性期前收縮建議至少每年復(fù)查心臟超聲1次[2]。

2.5 運動負荷試驗或兒茶酚胺負荷試驗 建議以下兒童進行負荷試驗：（1）頻發(fā)室性期前收縮，和（或）伴成對室性期前收縮、或短陣室性心動過速；（2）動態(tài)心電圖顯示活動后期前收縮增多或期前收縮復(fù)雜性增加；（3）有運動時（后）頭暈、暈厥或家族成員有心源性暈厥、猝死史；（4）期前收縮負荷≥5%～10%應(yīng)該進行運動負荷試驗排除雙向室性期前收縮和兒茶酚胺敏感型室性心動過速[11]。

2.6 心臟MRI檢查 對于復(fù)雜性室性期前收縮、運動平板試驗陽性、可疑心肌病的室性期前收縮兒童建議行心臟MRI檢查。盡管缺乏大樣本研究證實哪些兒童適合心臟MRI檢查，但心臟MRI檢查可為室性期前收縮病因診斷提供額外的診斷和預(yù)后信息，釓增強心臟MRI檢查有利于發(fā)現(xiàn)室壁運動障礙、心肌瘢痕，對發(fā)現(xiàn)潛在心臟疾病具有重要意義[17-19]。

2.7 遺傳學(xué)檢測 并非所有室性期前收縮兒童均需要進行遺傳學(xué)檢測。但對于有潛在心肌病或離子通道疾病高風險的室性期前收縮兒童建議行遺傳學(xué)檢查[9,11]。建議遺傳學(xué)檢查的室性期前收縮兒童包括：（1）運動負荷試驗或兒茶酚胺負荷試驗陽性；（2）心電圖和（或）心臟超聲檢查等提示可疑離子通道疾病或ARVC；（3）曾出現(xiàn)難以解釋的心臟停搏，反復(fù)出現(xiàn)運動相關(guān)暈厥或近乎暈厥；（4）家族成員有心源性暈厥或猝死史。

2.8 電生理檢查 對于部分室性期前收縮嚴重兒童，可通過侵入性電生理檢查評估疾病的嚴重程度，明確室性期前收縮確切起源部位以及是否可實施消融術(shù)。但實施手術(shù)前需要評估手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證[31]。

3 心臟結(jié)構(gòu)正常的兒童室性期前收縮干預(yù)與治療

兒童室性期前收縮的治療目標不是消滅期前收縮，而是改善臨床癥狀，預(yù)防或逆轉(zhuǎn)室性期前收縮性心肌病。必須充分評估室性期前收縮風險、室性期前收縮在心功能出現(xiàn)異常前自行好轉(zhuǎn)的可能性、抗心律失常藥物不良反應(yīng)及射頻消融的風險，充分權(quán)衡利弊。兒童無癥狀且心臟結(jié)構(gòu)正常室性期前收縮自行緩解率高，因此治療不宜過于積極，要認真做好解釋工作和相關(guān)知識科普教育，解除患兒和家長的焦慮情緒。通常心臟結(jié)構(gòu)正常的兒童室性期前收縮，如果期前收縮負荷＜30%且無癥狀、無成對或短陣室性心動過速則提示良性可能，不建議給予抗心律失常藥物治療或射頻消融，尤其心率增快時或平板運動時期前收縮減少的兒童，建議每6～12個月復(fù)查動態(tài)心電圖和每1～2年檢查心臟超聲。室性期前收縮負荷≥30%的兒童則需更為密切檢查和隨訪，一旦左心室功能變化則給予藥物或消融治療。自覺癥狀明顯或運動負荷試驗期前收縮惡化者，建議給予治療。藥物治療可使用β受體阻滯劑作為一線藥物，β受體阻滯劑無效可選用非二氫吡啶類鈣拮抗劑、索他洛爾、乙胺碘呋酮、普羅帕酮等，仍無效也可聯(lián)合用藥?？紤]到抗心律失常藥物潛在不良反應(yīng)，若為年長兒童也可以與家長探討將射頻消融作為首選治療。對于一種或多種抗心律失常藥物治療無效的頻發(fā)難治性室性期前收縮兒童隨訪過程中發(fā)現(xiàn)心功能改變或臨床癥狀持續(xù)，可首選射頻消融。復(fù)雜性室性期前收縮或伴頻發(fā)短陣室性心動過速者建議轉(zhuǎn)小兒心血管醫(yī)生診治。心臟結(jié)構(gòu)正常的無癥狀室性期前收縮兒童，如無離子通道疾病證據(jù)、期前收縮負荷低則不增加心源性猝死風險，不應(yīng)該停止參與運動。但是，對于所有參與競技性運動的兒童應(yīng)該具備二級預(yù)防措施，如體外除顫儀、心肺復(fù)蘇等技能掌握[3,11,31-32]。

（本文由浙江省醫(yī)學(xué)會推薦）