朱 源 李 巖 范紅衛(wèi)

前交叉韌帶是穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)的重要結(jié)構(gòu)之一， 可限制脛骨內(nèi)旋和前移， 一旦發(fā)生斷裂極易損傷關(guān)節(jié)軟骨、 半月板等而降低膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性［1］。 目前， 臨床常采用的關(guān)節(jié)鏡下韌帶重建治療前交叉韌帶損傷的療效顯著， 被認(rèn)為是最有效的前交叉韌帶損傷治療方式之一。 且近年來隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，膝關(guān)節(jié)鏡下保留殘端單束重建因可保留部分韌帶及血管、 快速恢復(fù)血運(yùn)、 提高術(shù)后膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性而逐漸受到臨床醫(yī)師的關(guān)注， 但重建后膝關(guān)節(jié)功能和本體感覺恢復(fù)效果尚存爭議［2］。 鑒于此， 本研究筆者對比分析了膝關(guān)節(jié)鏡下保留與非保留殘端自體腘繩肌腱單束重建在前交叉韌帶損傷患者中的應(yīng)用效果， 現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2018 年12 月至2020 年12 月商丘市第一人民醫(yī)院收治的110 例前交叉韌帶損傷患者作為研究對象， 按照隨機(jī)數(shù)表法將其隨機(jī)分為觀察組和對照組， 每組55 例。 觀察組男性31 例、 女性24 例，年齡21 ～50 歲［ （35.26 ±7.45） 歲］， 體重指數(shù)20 ～25 kg／m2［ （22.28 ±1.38） kg／m2］， 損傷位于左側(cè)22 例、 右側(cè)33 例， 致傷原因?yàn)檫\(yùn)動損傷21例、 交通意外26 例、 其他8 例； 對照組男性30例、 女性25 例， 年齡20 ～50 歲［（35.52±7.58） 歲］，體重指數(shù)19 ～25 kg／m2［ （22.42 ±1.41） kg／m2］，損傷位于左側(cè)20 例、 右側(cè)35 例， 致傷原因?yàn)檫\(yùn)動損傷20 例、 交通意外25 例、 其他10 例。 兩組患者性別、 損傷部位及致傷原因分布情況對比采用卡方檢 驗(yàn)，χ2＝0.037、 0.154、 0.266，P＝0.848、0.695、 0.875，P均＞0.05， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性； 年齡及體重指數(shù)對比采用t檢驗(yàn)，t＝0.181、 0.526，P＝0.856、 0.599，P均＞0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義， 具有可比性。 本研究經(jīng)商丘市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)， 且所有患者均簽署了知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)： 經(jīng)MRI 檢查， 符合《前交叉韌帶損傷的診斷和治療》［3］中前交叉韌帶損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)， 且均為單膝受傷； 年齡在18 歲以上； 對本研究知情同意。 排除標(biāo)準(zhǔn)： 合并有多發(fā)韌帶損傷及骨折； 合并有膝關(guān)節(jié)感染； 合并有惡性腫瘤； 既往有患側(cè)膝關(guān)節(jié)手術(shù)史； 合并有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎； 妊娠期及哺乳期女性。

2 方法

2.1 治療方法

對照組患者行膝關(guān)節(jié)鏡下非保留殘端自體腘繩肌腱單束重建治療： 硬膜外麻醉滿意后， 患者取平臥位， 按照膝前內(nèi)?前外側(cè)入路進(jìn)入關(guān)節(jié)腔， 探查關(guān)節(jié)內(nèi)前交叉韌帶損傷情況， 徹底清除前交叉韌帶及股骨殘端， 以時鐘定位法（右膝10 點(diǎn)位， 左膝2 點(diǎn)位） 定位后屈曲膝關(guān)節(jié)并置入導(dǎo)針， 根據(jù)移植肌腱直徑選擇適宜大小股骨鉆頭鉆取股骨隧道； 以外側(cè)半月板和脛骨內(nèi)側(cè)髁間嵴交點(diǎn)作為脛骨側(cè)前交叉韌帶定位點(diǎn)， 置入導(dǎo)針， 根據(jù)移植肌腱直徑選擇適宜大小脛骨鉆頭鉆取脛骨隧道； 取自體同側(cè)腘繩肌腱， 清除表面肌肉及殘余脂肪組織后， 折疊形成4 股直徑約7 mm 的腘繩肌腱移植物， 近端嵌套鋼板套圈， 遠(yuǎn)端鞭結(jié)式縫合， 自脛骨隧道外口經(jīng)關(guān)節(jié)腔嵌入至股骨隧道； 牽拉肌腱作膝關(guān)節(jié)屈伸活動20 次后， 采用可吸收界面螺釘固定股骨側(cè)； 再次屈膝20°， 拉緊脛骨側(cè)牽引線， 向后方推壓脛骨平臺， 采用可吸收界面螺釘固定脛骨隧道內(nèi)移植肌腱。

觀察組患者行膝關(guān)節(jié)鏡下保留殘端自體腘繩肌腱單束重建治療： 硬膜外麻醉滿意后， 患者取平臥位， 按照膝前內(nèi)?前外側(cè)入路進(jìn)入關(guān)節(jié)腔， 探查關(guān)節(jié)內(nèi)前交叉韌帶損傷情況， 清理殘端損傷嚴(yán)重組織， 保留大部分前交叉韌帶及股骨殘端； 以股骨髁間窩前交叉韌帶殘端附著點(diǎn)中部作為股骨隧道定位點(diǎn)， 屈膝100°， 由前內(nèi)側(cè)入路置入導(dǎo)針， 根據(jù)移植肌腱直徑選擇適宜大小股骨鉆頭鉆取股骨隧道； 以脛骨殘端足印中心作為脛骨隧道出口， 定位并置入導(dǎo)針， 采用小鉆頭鉆通骨質(zhì)鉆取脛骨隧道； 制備腘繩肌腱（方法同對照組）， 自脛骨隧道、 前交叉韌帶殘端軸心至股骨隧道， 股骨端翻轉(zhuǎn)后進(jìn)行固定；屈膝30°， 采用可吸收縫合線將脛骨殘端與移植物縫合后固定。

所有患者術(shù)后即刻冰敷創(chuàng)面， 并予以抗生素抗感染治療24 h； 術(shù)后第1 天開始， 指導(dǎo)患者進(jìn)行直腿抬高訓(xùn)練； 術(shù)后第2 天開始， 進(jìn)行部分負(fù)重練習(xí)； 6 周后， 開始進(jìn)行主動膝關(guān)節(jié)功能鍛煉； 8 周后， 開始進(jìn)行伸膝及開鏈訓(xùn)練； 步態(tài)正常后， 開始進(jìn)行平衡板、 平衡墊等平衡訓(xùn)練。

2.2 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

對比觀察兩組患者手術(shù)時間、 術(shù)后引流量、 住院時間以及膝關(guān)節(jié)功能和本體感覺恢復(fù)情況。 分別于術(shù)前及術(shù)后6 個月， 采用Lysholm 評分［4］、 國際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會膝關(guān)節(jié)評估表 （international knee documentation committee knee evaluation form，IKDC）［5］、 Tegner 評分［6］評估兩組患者膝關(guān)節(jié)功能： Lysholm 評分包括跛行、 交鎖、 疼痛、 不穩(wěn)定、支撐、 腫脹、 爬樓梯、 下蹲8 項內(nèi)容， 總分為0 ～100 分， 分值越低表示膝關(guān)節(jié)功能越差； IKDC 評分包括膝關(guān)節(jié)癥狀和功能2 個維度10 項內(nèi)容， 分值越高表示膝關(guān)節(jié)功能越好； Tegner 評分包括足球、 羽毛球、 田徑、 自行車、 游泳等運(yùn)動情況， 總分為0 ～10 分， 分值越高表示膝關(guān)節(jié)運(yùn)動功能越好。

分別于術(shù)前及術(shù)后3、 6 個月進(jìn)行被動活動察覺閾值檢測和被動角度再生試驗(yàn)， 評估兩組患者本體感覺， 根據(jù)速測儀指示， 以2°／s 的速度伸直膝關(guān)節(jié)， 患者感受到膝關(guān)節(jié)角度變化時停止， 重復(fù)測量3 次， 以3 次結(jié)果平均值×0.5／s 為被動活動察覺閾值； 以膝關(guān)節(jié)伸直位0°開始， 由等速測試儀帶動下肢進(jìn)行恒定角速度屈膝運(yùn)動， 達(dá)到設(shè)定角度后暫停復(fù)位， 再次進(jìn)行被動屈曲運(yùn)動， 計算2 次角度誤差， 重復(fù)測量3 次， 取3 次結(jié)果平均值作為被動角度再生試驗(yàn)值， 數(shù)值越低表示治療效果越好。

2.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析， 其中計數(shù)資料以頻數(shù)或百分比表示， 采用卡方檢驗(yàn)； 符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s） 表示， 組間兩兩比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)； 均以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對比

觀察組患者手術(shù)時間、 術(shù)后引流量和住院時間與對照組無明顯差異（P均＞0.05）， 詳見表1。

表1 兩組前交叉韌帶損傷患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對比（ ±s）Table 1 Comparison of surgery?related indexes of patients with anterior cruciate ligament injury between the two groups （ ±s）

表1 兩組前交叉韌帶損傷患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對比（ ±s）Table 1 Comparison of surgery?related indexes of patients with anterior cruciate ligament injury between the two groups （ ±s）

注： 觀察組患者采用膝關(guān)節(jié)鏡下保留殘端自體腘繩肌腱單束重建治療， 對照組患者采用膝關(guān)節(jié)鏡下非保留殘端自體腘繩肌腱單束重建治療Note： Patients in study group were treated with the single?bundle reconstruction with remnant autologous hamstring tendons preserved under knee arthroscopy， while patients in control group were treated with the single?bundle reconstruction without preserving the remnant autologous hamstring tendons under knee arthroscopy

組別Group例數(shù)Number of cases手術(shù)時間（min）Operation time （min）術(shù)后引流量（ml）Postoperative drainage volume（ml）住院時間（d）Length of stay （d）觀察組Study group 55 90.67 ±6.53 78.11 ±11.12 11.76 ±0.29對照組Control group 55 88.77 ±5.52 81.54 ±10.01 11.74 ±0.34 t 值t value 1.648 1.700 0.332 P 值P value 0.102 0.092 0.741

3.2 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能對比

術(shù)前， 兩組患者Lysholm 評分、 IKDC 評分、Tegner 評分均無明顯差異（P均＞0.05）， 具有可比性； 術(shù)后6 個月， 觀察組患者Lysholm 評分、IKDC評分、 Tegner 評分均明顯高于對照組（P均＜0.05）， 詳見表2。

表2 兩組前交叉韌帶損傷患者膝關(guān)節(jié)功能評分對比（分， ±s）Table 2 Comparison of knee function scores of patients with anterior cruciate ligament injury between the two groups （point， ±s）

表2 兩組前交叉韌帶損傷患者膝關(guān)節(jié)功能評分對比（分， ±s）Table 2 Comparison of knee function scores of patients with anterior cruciate ligament injury between the two groups （point， ±s）

注： IKDC 為國際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會膝關(guān)節(jié)評估表； 觀察組患者采用膝關(guān)節(jié)鏡下保留殘端自體腘繩肌腱單束重建治療， 對照組患者采用膝關(guān)節(jié)鏡下非保留殘端自體腘繩肌腱單束重建治療Note： IKDC－ the international knee documentation committee knee evaluation form； Patients in study group were treated with the single?bundle reconstruction with remnant autologous hamstring tendons preserved under knee arthroscopy， while patients in control group were treated with the single?bundle reconstruction without preserving the remnant autologous hamstring tendons under knee arthroscopy

例數(shù)Number of cases Lysholm 評分Lysholm score IKDC 評分IKDC score Tegner 評分Tegner score組別Group 術(shù)前Before surgery術(shù)后6 個月Six months after surgery術(shù)前Before surgery術(shù)后6 個月Six months after surgery術(shù)前Before surgery術(shù)后6 個月Six months after surgery觀察組Study group 55 42.65 ±5.53 87.58 ±3.64 51.56 ±3.53 86.08 ±3.79 2.17 ±0.53 6.92 ±0.98對照組Control group 55 42.86 ±5.47 85.20 ±4.26 51.75 ±3.82 84.13 ±3.17 2.16 ±0.40 6.28 ±0.57 t 值t value 0.200 3.150 0.271 2.927 0.112 4.187 P 值P value 0.842 0.002 0.787 0.004 0.911 ＜0.001

3.3 兩組患者本體感覺對比

術(shù)前， 兩組患者被動活動察覺閾值、 被動角度再生試驗(yàn)值均無明顯差異（P均＞0.05）， 具有可比性； 術(shù)后3、 6 個月， 觀察組患者被動活動察覺閾值、 被動角度再生試驗(yàn)值均明顯低于對照組（P均＜0.05）， 詳見表3。

表3 兩組前交叉韌帶損傷患者本體感覺對比（°， ±s）Table 3 Comparison of proprioception of patients with anterior cruciate ligament injury between the two groups （°， ±s）

表3 兩組前交叉韌帶損傷患者本體感覺對比（°， ±s）Table 3 Comparison of proprioception of patients with anterior cruciate ligament injury between the two groups （°， ±s）

注： 觀察組患者采用膝關(guān)節(jié)鏡下保留殘端自體腘繩肌腱單束重建治療， 對照組患者采用膝關(guān)節(jié)鏡下非保留殘端自體腘繩肌腱單束重建治療Note： Patients in study group were treated with the single?bundle reconstruction with remnant autologous hamstring tendons preserved under knee arthroscopy， while patients in control group were treated with the single?bundle reconstruction without preserving the remnant autologous hamstring tendons under knee arthroscopy

例數(shù)Number of cases被動活動察覺閾值Threshold to detect passive motion被動角度再生試驗(yàn)值Outcome of passive angle reproduction test組別Group 術(shù)前Before surgery術(shù)后3 個月Three months after surgery術(shù)后6 個月Six months after surgery術(shù)前Before surgery術(shù)后3 個月Three months after surgery術(shù)后6 個月Six months after surgery觀察組Study group 55 2.58 ±0.73 1.45 ±0.23 0.99 ±0.20 4.84 ±1.29 3.68 ±0.53 2.18 ±0.28對照組Control group 55 2.55 ±0.77 1.62 ±0.36 1.12 ±0.18 4.88 ±1.25 4.02 ±0.82 3.35 ±0.34 t 值t value 0.210 2.951 3.583 0.165 2.583 19.700 P 值P value 0.834 0.004 0.001 0.869 0.011 ＜0.001

4 討論

前交叉韌帶是維持膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)穩(wěn)定和運(yùn)動功能的重要組成部分， 一旦發(fā)生損傷可嚴(yán)重破壞膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性， 若治療不及時或治療不當(dāng)易導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能障礙， 影響患者生活質(zhì)量。 膝關(guān)節(jié)鏡下重建前交叉韌帶是治療前交叉韌帶損傷的常規(guī)方法， 但有研究證實(shí)， 其雖能擴(kuò)大手術(shù)視野， 準(zhǔn)確定位股骨、 脛骨隧道， 但部分患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果較差［7］。 近年來有研究學(xué)者指出， 術(shù)中保留前交叉韌帶殘端可促進(jìn)神經(jīng)和血管再生， 提高術(shù)后恢復(fù)效果［8］， 遂筆者對其進(jìn)行了研究分析。

膝關(guān)節(jié)鏡下保留殘端單束重建有助于明確定位隧道， 避免關(guān)節(jié)滑液滲入骨隧道， 為骨愈合創(chuàng)造有利條件， 改善膝關(guān)節(jié)功能［9］； 同時， 前交叉韌帶殘端可包裹纏繞移植物， 封閉骨隧道， 防止骨隧道進(jìn)一步擴(kuò)大， 且其兩端血供比中段豐富， 保留殘端可加快血管神經(jīng)生長和再血管化進(jìn)程， 進(jìn)而促進(jìn)移植物與骨骼愈合。 本研究結(jié)果顯示， 采用膝關(guān)節(jié)鏡下保留殘端自體腘繩肌腱單束重建治療的觀察組患者手術(shù)時間、 術(shù)后引流量和住院時間與采用膝關(guān)節(jié)鏡下非保留殘端自體腘繩肌腱單束重建治療的對照組無明顯差異， 但術(shù)后6 個月觀察組患者各項膝關(guān)節(jié)功能評分均明顯高于對照組， 與韋寶琛等［10－11］研究顯示的保留殘端單束重建能更好地改善患者膝關(guān)節(jié)功能的結(jié)果相一致。 可見， 與膝關(guān)節(jié)鏡下非保留殘端單束重建相比， 膝關(guān)節(jié)鏡下保留殘端單束重建可改善前交叉韌帶損傷患者的膝關(guān)節(jié)功能。

本體感覺是肌肉、 肌腱、 關(guān)節(jié)等運(yùn)動器官在運(yùn)動或靜止時產(chǎn)生的感覺， 而膝關(guān)節(jié)的本體感覺位于前交叉韌帶的本體感受器［12］。 在膝關(guān)節(jié)活動時，中樞神經(jīng)系統(tǒng)通過前交叉韌帶本體感受器傳遞信息， 控制膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動覺和位置覺， 同時對骨骼肌肉作出反饋， 調(diào)節(jié)膝關(guān)節(jié)功能［13］。 當(dāng)前交叉韌帶損傷時， 膝關(guān)節(jié)本體感覺喪失， 關(guān)節(jié)穩(wěn)定性下降，出現(xiàn)步態(tài)異常。 本研究結(jié)果顯示， 術(shù)后3、 6 個月觀察組患者被動活動察覺閾值、 被動角度再生試驗(yàn)值均明顯低于對照組， 與羅學(xué)輝等［14］的研究結(jié)果相一致。 可見， 保留殘端重建有利于膝關(guān)節(jié)本體感覺的恢復(fù)。 分析其原因可能為， 前交叉韌帶主要由脛神經(jīng)支配， 韌帶內(nèi)存在大量機(jī)械感受器， 保留殘端可保留更多的機(jī)械感受器， 有利于本體感覺功能的恢復(fù)； 另外， 保留殘端可在一定程度上保證滑膜完全覆蓋移植物表面， 為本體感覺功能恢復(fù)提供條件。 且臨床研究證實(shí)， 保留韌帶殘端雖可影響手術(shù)視野， 但隨著醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提高， 其并未造成手術(shù)定位出現(xiàn)偏差而增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險［15］。

綜上所述， 膝關(guān)節(jié)鏡下保留殘端自體腘繩肌腱單束重建可明顯改善前交叉韌帶損傷患者的膝關(guān)節(jié)功能， 促進(jìn)膝關(guān)節(jié)本體感覺恢復(fù)， 療效顯著， 值得臨床推廣應(yīng)用。