張帥，劉慶，劉志為，姚蒙潔，胡茂飛，聞巍

1 解放軍96601部隊醫(yī)院外一科，安徽 黃山 245000；2 解放軍總醫(yī)院海南醫(yī)院普通外科

復(fù)雜性肛瘺是一種較常見的外科肛腸性疾病，臨床中多指2 個或2 個以上外口或內(nèi)口，且有2 條以上瘺管的肛瘺和馬蹄型肛瘺［1-2］，其漏診率、術(shù)后復(fù)發(fā)率和失禁風(fēng)險均較高，往往給患者和醫(yī)務(wù)人員造成雙重心理壓力。目前，復(fù)雜性肛瘺的手術(shù)治療仍然是一個巨大的挑戰(zhàn)。研究［3-5］顯示，肛瘺手術(shù)失敗的主要因素包括內(nèi)口位置、數(shù)目不明確，瘺管數(shù)量、走向不確定以及殘留膿腔。所以，在手術(shù)前確定內(nèi)口位置和數(shù)目、瘺管數(shù)量和走向、有無殘留膿腔，有助于指導(dǎo)手術(shù)，對提高手術(shù)成功率、降低手術(shù)復(fù)發(fā)率、保護(hù)肛門括約肌功能至關(guān)重要。由于傳統(tǒng)超聲技術(shù)對于復(fù)雜性肛瘺的內(nèi)口位置和數(shù)目、瘺管數(shù)量等的提示功能有限，近年來，隨著超聲技術(shù)的快速發(fā)展，超聲造影技術(shù)因經(jīng)濟(jì)、方便、無創(chuàng)、準(zhǔn)確性高等優(yōu)點被廣泛應(yīng)用于肛瘺的術(shù)前診斷［6-7］。因此，本研究對比觀察了超聲造影、常規(guī)超聲在復(fù)雜性肛瘺患者術(shù)前檢查中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月—2019年12月于解放軍總醫(yī)院海南醫(yī)院接受手術(shù)治療的復(fù)雜性肛瘺患者48 例，年齡18～65 歲，病程0.2～9 年。隨機(jī)分為超聲造影組24 例和常規(guī)超聲組24 例。超聲造影組男18 例、女6 例，年齡（35.78 ± 11.31）歲，BMI（26.92± 0.61）kg/m2；常規(guī)超聲組男17 例、女7 例，年齡（32.42 ± 9.56）歲，BMI（25.78 ± 0.53）kg/m2；兩組基本資料具備一致性（P均＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)手術(shù)證實為復(fù)雜性肛瘺；②年齡18～65 歲，男女不限；③完成知情告知。排除標(biāo)準(zhǔn)：單純性肛瘺、消化道傳染病、凝血功能障礙、精神障礙、造影劑過敏者。

1.2 術(shù)前超聲檢查方法 超聲造影組患者在術(shù)前應(yīng)用超聲造影進(jìn)行檢查，常規(guī)超聲組患者在術(shù)前應(yīng)用常規(guī)超聲進(jìn)行檢查。檢查前排空大便，患者一般采取左側(cè)臥位，并輔以胸膝位或截石位，應(yīng)用GE 公司Logiq E9 型彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行掃描。超聲造影組的超聲造影劑采用SonoVue，根據(jù)說明書將5.0 mL 生理鹽水注入SonoVue 試劑，配制成微泡混懸液，再加入495 mL 生理鹽水稀釋后備用。于肛周找到外口或膿腔處，置入套管針軟管，用注射器脈沖式注入稀釋后的造影劑［8］。獲得的圖像經(jīng)兩名超聲診斷醫(yī)師和手術(shù)醫(yī)師共同讀片，觀察并記錄殘留膿腔、瘺管的數(shù)量和走行，內(nèi)口位置和數(shù)量及其與肛管直腸的關(guān)系，手術(shù)醫(yī)師根據(jù)術(shù)中具體情況采取瘺管切除或者掛線治療。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者術(shù)前超聲檢查發(fā)現(xiàn)的內(nèi)口位置、瘺管數(shù)量、殘留膿腔等資料，以手術(shù)所見為標(biāo)準(zhǔn)，計算并比較兩組患者的漏診率、內(nèi)口位置準(zhǔn)確率、瘺管數(shù)目準(zhǔn)確率、膿腔發(fā)現(xiàn)率。漏診率=術(shù)前診斷是單純性肛瘺但術(shù)中證實是復(fù)雜性肛瘺的例數(shù)/每組總例數(shù)×100%。兩組患者術(shù)后均隨訪2 a，瘺管和/或內(nèi)、外口6 個月內(nèi)未完全閉合視為未治愈，肛瘺治愈后2 a 內(nèi)再發(fā)肛瘺視為復(fù)發(fā)，未治愈和復(fù)發(fā)視為手術(shù)失敗。觀察兩組患者手術(shù)失敗率（未治愈率+復(fù)發(fā)率）、手術(shù)次數(shù)。未治愈率=未治愈例數(shù)/患者例數(shù)×100%。復(fù)發(fā)率=復(fù)發(fā)例數(shù)/患者例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0 統(tǒng)計軟件。計量資料呈正態(tài)分布時以-x±s表示，比較用t檢驗；計數(shù)資料比較用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

常規(guī)超聲組漏診率12.50%（3/24），內(nèi)口位置準(zhǔn)確率67.35%（33/49），瘺管數(shù)目準(zhǔn)確率61.36%（27/44），膿腔發(fā)現(xiàn)率92.86%（13/14）；超聲造影組漏診率0（0/24），內(nèi)口位置準(zhǔn)確率91.49%（43/47），瘺管數(shù)目準(zhǔn)確率82.00%（41/50），膿腔發(fā)現(xiàn)率100%（13/13）；其中漏診率、內(nèi)口位置準(zhǔn)確率、瘺管數(shù)目準(zhǔn)確率兩組相比，P均＜0.05。

常規(guī)超聲組手術(shù)失敗率37.50%（9/24），其中未治愈率16.67%（4/24）、復(fù)發(fā)率20.83%（5/24），手術(shù)次數(shù)（1.92 ± 0.38）次；超聲造影組手術(shù)失敗率20.83%（5/24），其中未治愈率8.33%（2/24）、復(fù)發(fā)率12.50%（3/24），手術(shù)次數(shù)（1.46 ± 0.43）次；兩組相比，P均＜0.05。

3 討論

肛瘺是臨床常見的肛周良性疾病，盡管是良性疾病，但是對于外科醫(yī)生來講它仍是一個巨大挑戰(zhàn)［9-10］。成功的肛瘺手術(shù)標(biāo)志為肛周創(chuàng)面的完全上皮化愈合，沒有殘存的瘺管和內(nèi)外口，肛周無分泌物。而肛瘺手術(shù)失敗包括兩種情況：未治愈和復(fù)發(fā)。未治愈是指肛瘺術(shù)后六個月內(nèi)創(chuàng)面仍未完全愈合，復(fù)發(fā)是指完全愈合的創(chuàng)面術(shù)后2 a內(nèi)再發(fā)肛瘺［11-13］。WEERAPUT 等［13］通過對247 例肛瘺患者回顧性分析發(fā)現(xiàn)，復(fù)雜性肛瘺占肛瘺疾病的49%，其術(shù)后復(fù)發(fā)率高達(dá)22.3%。國內(nèi)文獻(xiàn)［14］報道，復(fù)雜性肛瘺的術(shù)后復(fù)發(fā)率更是高達(dá)50%以上。因此，復(fù)雜性肛瘺是一個更具挑戰(zhàn)性的難題。外科治療復(fù)雜性肛瘺的目標(biāo)是成功關(guān)閉內(nèi)口、徹底根除瘺管和完整保留肛門括約肌功能。

本研究選取2018 年1 月—2019 年12 月收治的48 例手術(shù)證實的復(fù)雜性肛瘺患者，隨機(jī)分為超聲造影組和常規(guī)超聲組，每組均為24 例。常規(guī)超聲組術(shù)前檢查采用常規(guī)超聲，超聲造影組術(shù)前檢查采用超聲造影。我們隨訪發(fā)現(xiàn)，復(fù)雜性肛瘺常在術(shù)后2 a 內(nèi)復(fù)發(fā)，常規(guī)超聲組的手術(shù)失敗率高達(dá)37.50%，其中未治愈率為16.67%，復(fù)發(fā)率為20.83%；超聲造影組的手術(shù)失敗率為20.83%，其中未治愈率為8.33%，復(fù)發(fā)率為12.50%。我們的研究結(jié)果表明，與術(shù)前常規(guī)超聲檢查相比，超聲造影檢查可以顯著提高復(fù)雜性肛瘺的手術(shù)成功率，降低未治愈率和復(fù)發(fā)率，并且超聲造影組較常規(guī)超聲組的手術(shù)次數(shù)明顯減少，具有統(tǒng)計學(xué)差異。

EMILE 等［15］研究認(rèn)為，復(fù)雜性肛瘺是肛瘺手術(shù)失敗的獨立危險因素，而復(fù)發(fā)性肛瘺是再次復(fù)發(fā)和肛門失禁的高危因素。近期，關(guān)于肛瘺復(fù)發(fā)因素的一項大樣本Meta 分析研究［16］表明，內(nèi)口位置不確定的RR 值為8.54，存在多條瘺管的RR 值為4.77，馬蹄型瘺管的RR 值為1.92。由此可見，術(shù)前準(zhǔn)確判斷內(nèi)口位置、瘺管數(shù)目和走行將有助于術(shù)者制定最優(yōu)的手術(shù)方案，提高復(fù)雜性肛瘺的治愈率。

復(fù)雜性肛瘺復(fù)發(fā)的危險因素包括術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后因素。術(shù)前全面評估是制定手術(shù)方案的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，超聲和MRI 是目前最常用的兩種檢查方式，SIDDIQUI 等［17］認(rèn)為這兩種檢查手段對于復(fù)雜性肛瘺診斷的敏感性均可達(dá)到87%。與MRI 相比，超聲造影操作便捷、具有可重復(fù)性，而且可在術(shù)中行該檢查，具有性價比高、能清晰分辨內(nèi)口的位置、瘺管主管走向和支管的分布等優(yōu)點，更容易被患者接受，受到臨床醫(yī)生的青睞。銀浩強(qiáng)等［18］研究認(rèn)為，超聲造影可實時觀察造影劑微泡的移動，進(jìn)而觀察內(nèi)口位置及瘺管走行，尤其對假陰性瘺管的顯示是常規(guī)超聲無法比擬的。我們的研究結(jié)果顯示，常規(guī)超聲對于復(fù)雜性肛瘺的漏診率為12.5%，內(nèi)口定位、瘺管數(shù)目的準(zhǔn)確性分別為67.35%和61.36%，而經(jīng)超聲造影檢查，復(fù)雜性肛瘺的診斷準(zhǔn)確率為100%，內(nèi)口定位、瘺管數(shù)目的準(zhǔn)確性分別為91.49%和82.00%，這說明超聲造影可顯著提高病變的顯示率。

總之，術(shù)前超聲造影可提高復(fù)雜性肛瘺的治愈率，降低復(fù)發(fā)率，臨床手術(shù)效果顯著。主要應(yīng)歸結(jié)為超聲造影提高了復(fù)雜性肛瘺的診斷率，準(zhǔn)確定位內(nèi)口，明確了瘺管的數(shù)目和走行，并對殘留膿腔有較好的顯示。因此，超聲造影具有廣泛的臨床應(yīng)用價值。本研究尚有以下不足：一是樣本量偏小；二是缺乏對術(shù)后肛周疼痛的評價；三是術(shù)中和術(shù)后對于影響復(fù)雜性肛瘺復(fù)發(fā)的因素尚待進(jìn)一步研究。