杜楊美，劉思泰，向錦，賈冬霞

1 川北醫(yī)學(xué)院研究生院，四川 南充 637000；2 四川綿陽(yáng)四〇四醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科

近年來(lái)，心血管疾病已成為全球嚴(yán)重危害人類(lèi)健康的流行病。肥胖在心血管疾病發(fā)病中具有重要作用。代謝健康型肥胖（MHO）是指一些人BMI 達(dá)到肥胖診斷標(biāo)準(zhǔn)，但不伴有糖尿病、高血壓、高脂血癥、胰島素抵抗等代謝紊亂。MHO 診斷常包括兩部分，一是肥胖（BMI≥30 kg/m2），二是無(wú)代謝異常。無(wú)代謝異常是指按照美國(guó)膽固醇教育成人治療方案Ⅲ（NECP ATP Ⅲ）的診斷標(biāo)準(zhǔn)中5 條中≤2 條：①腰圍：男≥102 cm，女≥88 cm；②甘油三酯（TG）≥150 mg/dL（1.69 mmol/L）或使用降脂藥物；③高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）男＜40 mg/dL（1.04 mmol/L），女＜50 mg/dL（1.29 mmol/L）；④血壓≥130/85 mmHg 或使用降壓藥物；⑤空腹血糖≥100 mg/dL（5.6 mmol/L）或使用降糖藥物［1］。MHO 患病率為1.1%～86%，且女性多見(jiàn)［1～3］。許多文獻(xiàn)［4～6］報(bào)道，MHO 與冠心病、心力衰竭（HF）、高血壓、心房顫動(dòng)（AF）等心血管疾病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。MHO 個(gè)體的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)介于代謝健康正常體質(zhì)量個(gè)體和代謝不健康個(gè)體之間。但也有少數(shù)研究表明，MHO與心血管疾病關(guān)系具有不一致結(jié)果?，F(xiàn)就MHO 與心血管疾病發(fā)病的關(guān)系研究進(jìn)展情況綜述如下。

1 MHO與冠心病發(fā)病的關(guān)系

冠心病是影響全球人類(lèi)健康的重要疾病之一。研究顯示，與代謝健康型正常體質(zhì)量（MHNW）個(gè)體相比，代謝健康超重和肥胖者患冠心病的風(fēng)險(xiǎn)更高；然而代謝不健康者的冠心病風(fēng)險(xiǎn)明顯高于代謝健康者［7］。CALEYACHETTY 等［6］對(duì)350 萬(wàn)人進(jìn)行平均5.4 a 的隨訪，結(jié)果表明MHO 個(gè)體比MHNW 個(gè)體發(fā)生冠心病的風(fēng)險(xiǎn)更高［HR=1.49，95%CI（1.45～1.54），P＜0.001］。據(jù)報(bào)道，易向代謝不健康狀態(tài)轉(zhuǎn)變的MHO（不穩(wěn)定的MHO）和不健康代謝狀態(tài)持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)轉(zhuǎn)變?yōu)镸HO 的個(gè)體發(fā)生心血管疾病（CVD）的風(fēng)險(xiǎn)增加［8］。KOUVARI 等對(duì)3 042 例受試者進(jìn)行10 a 隨訪，發(fā)現(xiàn)MHO 患病率為4.8%（n=146），在該組中，52%的MHO 在隨訪期間出現(xiàn)了不健康的代謝狀態(tài)。MHO 者與代謝健康型非肥胖（MHNO）者相比，出現(xiàn)10 年CVD 事件的可能性更高，尤其是MHO 向代謝異常型肥胖（MUO）表型轉(zhuǎn)變的受試者的CVD 風(fēng)險(xiǎn)達(dá)到顯著水平［HR=1.43，95%CI（1.02～2.01），P＜0.001］。文獻(xiàn)［9］報(bào)道，在地中海飲食依從性低、低度炎癥和胰島素抵抗的女性受試者中，MHO 組與CVD 風(fēng)險(xiǎn)升高獨(dú)立相關(guān)。HOSSEINPANAH 等［10］對(duì)6 758 例受試者，通過(guò)平均15.9 年隨訪，發(fā)現(xiàn)持續(xù)性MHO 表型的男性和女性CVD 發(fā)病率均未增加。而從MHO 到MUO 轉(zhuǎn)變組的男性CVD 發(fā)病率增加［HR=1.55，95%CI（1.02～2.37），P＜0.001］，而 女 性CVD 發(fā) 病 率 未 增 加。TIAN 等［11］應(yīng)用貝葉斯網(wǎng)絡(luò)模型方法，分析女性MHO 和MUO 者的心血管疾病高風(fēng)險(xiǎn)的條件概率分別為2.02%和22.7%；在具有相應(yīng)肥胖表型的男性中，這一概率高達(dá)21.92%和48.21%。OPIO 等［12］對(duì)23項(xiàng)前瞻性研究的薈萃分析也表明，與MHNW 組相比，代謝健康型超重（MHOW）組和MHO組心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)增加。GAO 等［13］納入458 246 例成年人，中位10 a 隨訪中發(fā)現(xiàn)，大約40%的MHOW 和MHO 患者轉(zhuǎn)變?yōu)榇x不健康狀態(tài)，MHO 與MHNW 組相比發(fā)生缺血性心臟?。↖HD）風(fēng)險(xiǎn)高34%，同時(shí)表明在MHO 人群中女性發(fā)生IHD 的風(fēng)險(xiǎn)高于男性，MHO人群中女性和男性發(fā)生CVD 的風(fēng)險(xiǎn)具有差異。一項(xiàng)薈萃分析證實(shí)，MHO 與心血管事件風(fēng)險(xiǎn)之間存在正相關(guān)。然而在MHO個(gè)體中，全因病死率的較高風(fēng)險(xiǎn)并不明顯［14］。一項(xiàng)包括8 項(xiàng)縱向研究的薈萃分析也表明，與MHNW 組相比，MHO 組的CVD 發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)較高，但心血管疾病死亡率、以及全因死亡率的風(fēng)險(xiǎn)較低［15］。然而另外少數(shù)研究報(bào)告MHO 組具有不一致的心血管事件結(jié)果。OH 等［16］報(bào)道與MHNO 組相比，MHO組的CVD風(fēng)險(xiǎn)并未增加。另一項(xiàng)橫斷面研究也表明，MHO 與MHNO 組相比，發(fā)生CVD 風(fēng)險(xiǎn)無(wú)差異。而且表明沒(méi)有中心性肥胖的一般肥胖不會(huì)增加代謝健康個(gè)體的CVD 風(fēng)險(xiǎn)［17］。ITOH 等［18］發(fā)現(xiàn)，單獨(dú)MHO 不會(huì)增加任何CVD 的風(fēng)險(xiǎn)，然而同時(shí)患有MHO和腹部肥胖的個(gè)體發(fā)生心肌梗塞、心絞痛的風(fēng)險(xiǎn)更高。M?RKEDAL 等［19］也發(fā)現(xiàn)，MHO 患者發(fā)生心肌梗塞風(fēng)險(xiǎn)并不高于MHNW。

2 MHO與HF發(fā)病的關(guān)系

HF 是許多心臟疾病的嚴(yán)重階段和最終結(jié)局。CALEYACHETTY 等［6］發(fā)現(xiàn)，MHO 比MHNW 組發(fā)生HF的風(fēng)險(xiǎn)更高［HR=1.96，95%CI（1.86～2.06），P＜0.001］。研究［18，20］顯示，與MHNO 個(gè)體相比，MHO個(gè)體發(fā)生HF 風(fēng)險(xiǎn)更高，并提出男性的MHO 與更高的心血管事件風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。在一項(xiàng)納入61 299例挪威人群的隊(duì)列研究［19］中，進(jìn)行12.3 a隨訪，發(fā)現(xiàn)與上述相同的結(jié)果，而且結(jié)果提示無(wú)論代謝健康如何，HF的風(fēng)險(xiǎn)都會(huì)隨著B(niǎo)MI 升高和長(zhǎng)期肥胖而增加。KIM等［21］報(bào)道，失去代謝健康（即MHO 變?yōu)镸UO 或代謝不健康非肥胖（MUNO）將增加了HF 事件的風(fēng)險(xiǎn)，維持代謝不健康狀態(tài)顯著增加了發(fā)生HF 的風(fēng)險(xiǎn)，維持健康肥胖（穩(wěn)定的MHO）個(gè)體與HF風(fēng)險(xiǎn)增加也有關(guān)，MUO 組即使在體質(zhì)量減輕（MUO 變?yōu)镸UNO）或恢復(fù)代謝健康（MUO變?yōu)镸HO）之后仍有較高的HF風(fēng)險(xiǎn)。BI 等［22］發(fā)現(xiàn)，與穩(wěn)定的MHNW 個(gè)體相比，無(wú)論MHO 個(gè)體的肥胖由BMI 還是腰圍（WC）標(biāo)準(zhǔn)定義，MHO 轉(zhuǎn)變?yōu)榇x不健康個(gè)體的HF風(fēng)險(xiǎn)更高，即使是穩(wěn)定的MHO個(gè)體也有更高的HF風(fēng)險(xiǎn)。最近的另一項(xiàng)研究表明，與穩(wěn)定的MHNO 組相比，穩(wěn)定的MHO 組的HF 住院風(fēng)險(xiǎn)增加17.3%。并指出MHO個(gè)體的代謝健康的喪失與HF 住院風(fēng)險(xiǎn)增加顯著相關(guān)。而沒(méi)有代謝紊亂的肥胖個(gè)體因心衰住院的風(fēng)險(xiǎn)也高于非肥胖個(gè)體［23］。目前有爭(zhēng)議的“肥胖悖論”的概念表明，與BMI 低的個(gè)體相比，BMI 高的個(gè)體HF的發(fā)病率增加，但同時(shí)HF 的結(jié)局也有所改善［24］。“肥胖悖論”是否適用于MHO 表型需要進(jìn)一步評(píng)估后續(xù)數(shù)據(jù)。

3 MHO與高血壓發(fā)病的關(guān)系

高血壓是臨床很常見(jiàn)的心血管疾病。一項(xiàng)納入1 547 例受試者隊(duì)列研究中，進(jìn)行了平均5.4 年的隨訪，發(fā)現(xiàn)BMI 每增加1 kg/m2，患高血壓的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)增加18%，患代謝綜合征（MetS）的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)增加26%，MHO 比MHNO 個(gè)體患高血壓的風(fēng)險(xiǎn)更高［25］。ZHAO 等［26］納入9 137 例受試者的隊(duì)列研究中，進(jìn)行了6 年的隨訪，即使調(diào)整了混雜因素，MHO（無(wú)論是由BMI 還是WC 定義的肥胖）與MHNO 組相比均會(huì)增加高血壓風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)大型前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，在最初MHOW 個(gè)體中，7.2%的人患高血壓；在最初MHO 個(gè)體中，10.5%的人發(fā)展為高血壓［6］。RYOO等［27］發(fā)現(xiàn)，與MHNW 表型相比，肥胖和代謝異常均獨(dú)立地增加了患高血壓的風(fēng)險(xiǎn)。然而在另一項(xiàng)納入591 例健康受試者隊(duì)列研究中，進(jìn)行5 年隨訪，發(fā)現(xiàn)MHO 個(gè)體代謝綜合征、糖尿病和高血壓的累積發(fā)病率分別為29.6%、24.3%和13%，MHO 與高血壓之間的關(guān)系不太顯著［28］。

4 MHO與AF發(fā)病的關(guān)系

AF 是臨床常見(jiàn)的心律失常之一。FAUCHIER等納入2 873 039 例受試者，進(jìn)行平均4.9 年隨訪發(fā)現(xiàn)，與MHNO 組相比，MHO 組患AF 風(fēng)險(xiǎn)更高［HR=1.33，95%CI（1.30～1.37），P＜0.001］［20］。NYSTR?M 等［29］發(fā)現(xiàn)，肥胖伴有MetS 的受試者發(fā)生AF的風(fēng)險(xiǎn)僅略高于不伴有MetS 的肥胖受試者，肥胖患者無(wú)論是否有MetS 都與AF 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。還有研究［30］表明，無(wú)論代謝狀態(tài)如何，肥胖的嚴(yán)重程度與AF風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)。韓國(guó)一項(xiàng)納入389 321例受試者回顧性隊(duì)列研究［31］中，隨訪（7.5 ± 1.5）a，發(fā)現(xiàn)MHNO、MUNO、MHO 和MUO 組的分別為每年每1 000 人AF 發(fā)病率分別為0.76、2.66、1.10、2.88人，并表明肥胖使AF 的風(fēng)險(xiǎn)增加了20%，而代謝異常使AF 的風(fēng)險(xiǎn)增加了40%。目前，關(guān)于MHO 與AF關(guān)系研究相對(duì)較少，需更多臨床研究驗(yàn)證。

目前越來(lái)越多的證據(jù)表明，MHOW 和MHO 個(gè)體的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)介于MHNW 個(gè)體和代謝不健康個(gè)體之間。MHO 不應(yīng)被視為一種良性疾病。將MUO 轉(zhuǎn)化為MHO、MHO 轉(zhuǎn)化為MHNW 以及長(zhǎng)期保持穩(wěn)定MHO 狀態(tài)似乎具有重要意義。有研究［32］發(fā)現(xiàn)，影響MHO 的因素有年齡、性別、BMI、血脂、血糖、胰島素抵抗、體脂分布、腰高比、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位、懷孕次數(shù)、高碳水化合物飲食、蔬菜攝入量、體力活動(dòng)、18 歲前的肥胖史、飲用含糖飲料、吸煙、飲酒等。目前，干預(yù)MHO 措施主要包括改變生活方式、藥物治療、減肥手術(shù)。限制飲食和運(yùn)動(dòng)干預(yù)可有效改善肥胖和代謝狀況。一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究［33］中，納入1 739 例受試者進(jìn)行18.5 a 隨訪，發(fā)現(xiàn)MHO 堅(jiān)持地中海飲食后，全因死亡風(fēng)險(xiǎn)降低了41%。藥物療法，歐盟或美國(guó)批準(zhǔn)用于慢性體質(zhì)量管理藥物有奧利司他、納曲酮、安非他酮和利拉魯肽；在美國(guó)，還可使用氯卡色林、芬特明和托吡酯。減肥手術(shù)治療方式主要有胃束帶術(shù)、袖狀胃切除術(shù)和Roux-en-Y 胃旁路術(shù)等，可顯著改善嚴(yán)重肥胖患者的健康狀況并降低病死率［34］。

綜上所述，MHO發(fā)生冠心病、HF、高血壓、AF等心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)高于代謝健康非肥胖個(gè)體。然而也有研究發(fā)現(xiàn)MHO 與CVD 的關(guān)系具有不一致結(jié)果。還需要更多的研究驗(yàn)證。同時(shí)MHO 確切的致病機(jī)制和向MUO 的過(guò)渡狀態(tài)機(jī)制有待進(jìn)一步研究。這可能將為心血管疾病的防治提供重要的新途徑。