梁彥旭，朱元增，吳剛，孫培春

河南大學(xué)人民醫(yī)院 河南省人民醫(yī)院胃腸外科，鄭州 450003

胃癌是一種嚴(yán)重威脅人們身體健康的惡性腫瘤，其發(fā)病率和死亡率在全球所有惡性腫瘤中分別排名第5 和第4 位［1-2］。近年來，胃上部癌發(fā)病比例呈逐年上升趨勢［3-4］。根治性全胃切除術(shù)有足夠的腫瘤切緣，可清掃遠端胃周可能轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，而廣泛應(yīng)用于胃上部癌治療中，但因術(shù)后患者胃功能喪失，出現(xiàn)營養(yǎng)代謝障礙，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量［5］。近些年來，隨著胃癌保功能研究的展開，近端胃切除的安全性及術(shù)后獲益得到臨床醫(yī)師的普遍認(rèn)可［6-9］。但是，由于破壞了賁門抗反流屏障及幽門的保留，術(shù)后極易出現(xiàn)嚴(yán)重的反流癥狀。為了提高手術(shù)療效，包括食管殘胃前壁、管狀胃食管、食管胃側(cè)壁、雙肌瓣吻合以及間置空腸、雙通道吻合等各種抗反流消化道重建方式應(yīng)運而生?，F(xiàn)就抗反流消化道重建術(shù)式在近端胃切除術(shù)后胃癌患者中的應(yīng)用進展情況綜述如下。

1 食管胃吻合在近端胃切除術(shù)后胃癌患者中的應(yīng)用

近端胃切除術(shù)后行食管胃吻合是臨床最為常見的消化道重建方式，包括傳統(tǒng)的食管殘胃吻合以及衍生出來的管型胃食管吻合、食管胃側(cè)壁吻合、雙肌瓣吻合等抗反流吻合方式。

1.1 食管殘胃吻合 該吻合方式由MASUZAWA等［10］在1897 年首次用于胃上部癌患者行近端胃切除術(shù)后的消化道重建。作為《日本胃癌治療指南》首先推薦的消化道重建方式［11］，由于其經(jīng)典且簡單，目前普遍應(yīng)用于臨床，選用該吻合方式的前提是保留足夠大的殘胃，主要適用于距離賁門部2 cm 以內(nèi)的早期胃上部癌且切除范圍＜1/3 的患者，或者年齡較高的胃上部癌患者，無法耐受較大的手術(shù)創(chuàng)傷或合并其他器官功能損傷的情況。在進行食管殘胃吻合時，可使用圓形吻合器吻合、直線切割閉合器吻合或手工縫合。食管斷端可與殘胃后壁或前壁進行吻合，或直接行食管殘胃端端吻合。研究［12］表明，三種吻合方式的2 年生存率和手術(shù)效果相似，但食管與殘胃前壁吻合術(shù)后生活質(zhì)量優(yōu)于其他兩種方法，表現(xiàn)在術(shù)后體質(zhì)量恢復(fù)快，餐后不適少，術(shù)后6個月和24 個月心臟灼燒感或呃逆少。其原因可能是食管胃前壁吻合平臥時吻合口在殘胃的上方，使食管在殘胃的開口與胃腔存在一定的角度，這樣進入胃的食物和胃酸不易反流入食管。因此，食管與殘胃前壁吻合在臨床實踐中更為常見。但是，對于胃上部癌行近端胃切除的患者，由于切除了包括賁門、希氏角等在內(nèi)的具有預(yù)防胃內(nèi)容物反流的生理構(gòu)造，且幽門的保留在一定程度上延緩了胃內(nèi)容物的排空，食管殘胃直接吻合術(shù)后反流性食管炎、吻合口狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯增高，嚴(yán)重影響患者術(shù)后生活質(zhì)量。因此，食管殘胃直接吻合雖然最為簡單、臨床應(yīng)用廣泛，且相較于食管殘胃后壁吻合，食管殘胃前壁吻合具有一定的抗反流效果，但其術(shù)后反流性食管炎等并發(fā)癥的發(fā)生率最高，患者術(shù)后生活質(zhì)量差。

1.2 管型胃食管吻合 該吻合方式由SHIRAISHI等［13］于1998 年首次報道并應(yīng)用于近端胃切除術(shù)后的抗反流治療。該術(shù)式的操作要點為保留胃網(wǎng)膜右動、靜脈和胃右動脈幽門支；術(shù)中制作管型胃時，一般于胃右動脈幽門支上緣2 cm 左右，采用直線切割閉合器從胃角處沿胃小彎平行于胃大彎進行裁剪，使殘胃管腔的長徑縮減為3～4 cm，其長度一般在20 cm 左右。在進行管型胃食管消化道重建時，同樣可使用圓形吻合器或直線切割閉合器進行吻合，因圓形吻合器吻合可能會帶來吻合口狹窄的問題，采用直線切割閉合器吻合可有效地降低吻合口狹窄的發(fā)生。與其他吻合方式相比，管型胃只進行一次吻合，操作簡單、安全；且較長的管型胃可以降低吻合口張力，有效減少術(shù)后吻合口漏發(fā)生。管型胃基本保留了原有的消化道生理結(jié)構(gòu)并延長了反流距離，且切除部分胃竇，減少了胃泌素和胃酸的分泌，有效減輕患者術(shù)后反流癥狀。因管型胃食物通道順暢，胃排空延遲發(fā)生率也有所降低。此外，與間置空腸重建相比，對消化吸收很重要的近端空腸被保留，有效改善了近端胃切除術(shù)后患者的營養(yǎng)狀況。CHEN 等［14］發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)食管殘胃直接吻合相比，近端胃切除術(shù)后行管型胃食管吻合的患者，術(shù)后并發(fā)癥少、輕，尤其是胃食管反流癥狀和反流性食管炎的發(fā)生率低。然而，在制作管狀胃時，由于對殘胃進行多次切割，殘胃切緣變長，導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)切緣缺血、愈合不良、吻合口漏等，且不可避免地?fù)p傷了胃的部分動脈血供及靜脈回流。但盡管如此，更多的研究顯示了近端胃切除術(shù)后管型胃食管吻合的優(yōu)勢。因此，對于行近端胃切除的胃上部癌患者來說，管狀胃食管吻合操作相對簡單、安全，可有效減輕術(shù)后反流癥狀并改善術(shù)后營養(yǎng)狀況，且尤其適用于食管切緣較高的患者，但是其花費相對較高，術(shù)后易出現(xiàn)吻合口狹窄及管胃切緣愈合不良等并發(fā)癥。

1.3 食管胃側(cè)壁吻合（Side overlap 吻合） 該吻合方式由YAMASHITA 等［15］于2016 年首先報道并應(yīng)用于胃上部癌患者，是近年來迅速發(fā)展的一種抗反流消化道重建方式，盡管該術(shù)式要求保留較長腹段食管和2/3以上的殘胃，但術(shù)中操作比較簡單，吻合時間較短，且花費較低，尤其適用于腹腔鏡下手術(shù)操作；其操作步驟是首先將殘胃固定在食管背側(cè)的膈肌腳以重建人工胃底，然后插入直線切割閉合器逆時針旋轉(zhuǎn)后固定并切割閉合，行食管殘胃側(cè)側(cè)吻合，使胃壁縫合在食管側(cè)壁上，并將食管對側(cè)壁與胃固定，使食管緊貼胃壁。這樣當(dāng)人工胃底的壓力增加時，吻合口被關(guān)閉，從而起到抗反流的效果。其抗反流機制可認(rèn)為是瓣膜成形術(shù)和胃底折疊術(shù)相結(jié)合的結(jié)果；食管胃側(cè)壁吻合可以很好的在腹腔鏡下完成，且相較于非食管胃側(cè)壁吻合，該術(shù)式可以有效降低術(shù)后反流性食管炎，吻合口狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生率。在另一項研究中，食管胃側(cè)壁吻合可有效改善術(shù)后反流癥狀，僅約10%的患者術(shù)后出現(xiàn)反流性食管炎［16］。因此，食管胃側(cè)壁吻合操作相對簡單，具有良好的抗反流效果且尤其適用于腹腔鏡下手術(shù)操作，但其要求保留較長的腹段食管及2/3 以上的殘胃限制了其在臨床中的應(yīng)用。

1.4 雙肌瓣吻合 該吻合方式由KAMIKAWA 等率先提出，KURODA 等［17］于2016年首先開展腹腔鏡近端胃切除術(shù)后的KAMIKAWA 消化道重建，證明了該術(shù)式在腹腔鏡下的安全性及可行性。雙肌瓣吻合是指在近端胃切除術(shù)后，在殘胃切緣下1.5 cm 處切開殘胃前壁漿肌層，制作“工”字型漿肌瓣（約3.0 cm×3.5 cm），然后在其下緣切開黏膜及黏膜下層，并將黏膜及黏膜下層與食管殘端進行吻合，最后將兩漿肌瓣覆蓋在食管下部和吻合口的上層。這種吻合方式因覆蓋在食管下段的漿肌瓣有一定的張力，使食管下段的壓力增加，且吻合口被雙肌瓣包裹成一個類似于單向閥的軟瓣，患者術(shù)后反流性食管炎的發(fā)生率明顯降低。此外，由于該術(shù)式只有一個被雙肌瓣包裹的吻合口，術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率也相對較低。目前，雙肌瓣吻合已在臨床實踐中廣泛開展。有研究［18］表明，相較于其他的吻合方式，該術(shù)式在預(yù)防術(shù)后反流性食管炎方面更加有效，且吻合口漏的風(fēng)險也較低。但是雙肌瓣吻合術(shù)中操作復(fù)雜，且因手工縫合加固吻合口，增加了吻合口狹窄的發(fā)生率。但有研究［19］表明，通過適當(dāng)延長漿肌瓣的寬度有助于減少術(shù)后吻合口狹窄的發(fā)生。彭巍等［20］在完成多例雙肌瓣吻合的基礎(chǔ)上率先開展并報道了右開襟單肌瓣成形術(shù)，簡化了手術(shù)操作。其要點是制作“匚”型單肌瓣（3.0 cm×3.5 cm），并采用直線切割閉合器將食管后壁和黏膜窗前壁吻合，倒刺線關(guān)閉共同開口，再采用單肌瓣覆蓋吻合口。因此，胃上部癌患者行近端胃切除術(shù)后采用雙肌瓣吻合具有確切的抗反流效果、花費較低且降低了吻合口漏的發(fā)生率，但其手術(shù)操作復(fù)雜，術(shù)后易形成吻合口狹窄需加以改進。

2 間置空腸吻合在近端胃切除術(shù)后胃癌患者中的應(yīng)用

間置空腸吻合是指游離出一段帶血管蒂的空腸管，分別與食管殘端和殘胃前壁吻合；然后將空腸近端和空腸遠端吻合，重建消化道。該吻合方式具有很好的抗反流效果，在近端胃切除術(shù)后的消化道重建中應(yīng)用廣泛。根據(jù)有無儲袋，間置空腸吻合可分為間置空腸吻合和空腸儲袋間置吻合。

2.1 間置空腸吻合 利用空腸蠕動是胃癌患者近端胃切除術(shù)后抗反流消化道重建的主要機制之一。因此，日本學(xué)者瀬尾貞信于1941 年首次報道了間置空腸的重建術(shù)式并應(yīng)用于胃上部癌患者的抗反流消化道重建，該吻合方式也是目前日本胃癌治療指南所推薦的消化道重建方式［11］。間置空腸吻合是指利用一段帶血管蒂的空腸將食管和殘胃連接起來以重建消化道，通過間置空腸管的緩沖作用以及空腸本身對酸、堿性消化液的耐受性和自然蠕動，達成抗反流的目的。相對于傳統(tǒng)的食管胃吻合，該術(shù)式術(shù)中操作復(fù)雜，失血量較多，且費用相對較高，但是其術(shù)后反流癥狀較輕，反流性食管炎的發(fā)生率低，患者術(shù)后生活質(zhì)量明顯改善。此外，間置的空腸減小了食管殘胃直接吻合的張力，增加了吻合口安全性，且具有基本保持消化道正常生理通道、減少傾倒綜合征等優(yōu)點。目前，對于間置空腸吻合的主要爭議是插入空腸的長度。起初，為了提升術(shù)后抗反流效果，間置空腸的長度不斷增加，甚至為30～40 cm，但是長度過長使腸管折疊、彎曲，食物容易在空腸內(nèi)殘留，且不利于術(shù)后消化道內(nèi)鏡檢查。近些年來，學(xué)者們提出間置空腸最合適的長度是10～15 cm［21-22］。一項比較間置空腸長度的研究［23］提出，10 cm 甚至更短的間置空腸可以預(yù)防術(shù)后反流性食管炎，且相對較短的空腸段有助于術(shù)后對殘胃的評估。因此，盡管間置空腸吻合在術(shù)中操作、手術(shù)中出血量等方面都具有一些缺陷，但該術(shù)式可以有效預(yù)防反流性食管炎的發(fā)生，且對殘胃大小要求不高是其一大優(yōu)勢。

2.2 空腸儲袋間置吻合 該吻合方式由KAMEYAMA 等［24］于1993 年首次報道，其原理與間置空腸吻合基本相似?？漳c儲袋間置吻合需要游離出約25 cm 的空腸然后并排折疊，做成一個長約10 cm 到U 型或者P 形的空腸儲袋，然后將空腸儲袋分別于食管、殘胃行端側(cè)吻合。空腸儲袋的U 形環(huán)（約3 cm）不進行吻合，可保持完整形成隔膜，并維持食管與儲袋吻合處的血運及防止反流。在間置空腸吻合優(yōu)勢的基礎(chǔ)上，該術(shù)式進一步增加了殘胃容量，可減少每日用餐次數(shù)并改善患者術(shù)后營養(yǎng)狀況，有效減輕術(shù)后體質(zhì)量下降。然而，操作更加復(fù)雜，術(shù)中出血量較多，限制了該術(shù)式在臨床的應(yīng)用。此外，盡管通過控制單次進食量可改善儲袋內(nèi)的食物淤積，但仍是空腸儲袋間置吻合術(shù)后需要解決的另一個問題。因此，空腸儲袋間置吻合不僅能有效預(yù)防術(shù)后反流性食管炎等并發(fā)癥，還能通過增加術(shù)后單次進食能力，改善術(shù)后營養(yǎng)狀況；但其術(shù)中操作更加復(fù)雜且儲袋內(nèi)食物容易淤積的問題不容忽視。

3 雙通道吻合在近端胃切除術(shù)后胃癌患者中的應(yīng)用

雙通道吻合與間置空腸吻合類似，其重建要點是通過上提的空腸建立起食物進入遠端空腸的兩條通道。在臨床實踐中，作為共識中推薦強度最高的抗反流消化道重建方式［25］，該術(shù)式在胃上部癌患者近端胃切除術(shù)后的抗反流消化道重建中被廣泛采用，且具有十分確切的抗反流效果。

3.1 雙通道吻合 該吻合方式由AIKOU 等［26］于1988 年首先報道，胃上部癌患者行近端胃切除術(shù)后采用該術(shù)式重建消化道，具有顯著的抗反流效果。該術(shù)式是指在離斷近端胃之后，先在距離屈氏韌帶20～25 cm 處離斷空腸及其系膜血管，將食管殘端與遠端空腸吻合，并閉合空腸殘端；然后在距食管空腸吻合口10～15 cm 處空腸與殘胃行側(cè)側(cè)吻合；最后在距食管空腸吻合口45～50 cm 處的空腸與近端空腸行側(cè)側(cè)吻合；這樣，就建立了食物進入遠端空腸的兩條通道（殘胃及空腸）。該吻合方式應(yīng)用于近端胃切除術(shù)后消化道重建時具有明顯的優(yōu)勢：上提的空腸延長了反流距離，且由于空腸本身對酸、堿性消化液的耐受性及自然蠕動，有效減少了術(shù)后反流性食管炎的發(fā)生；食物可從殘胃和空腸的兩條通道順利進入遠端空腸，術(shù)后胃排空障礙明顯減少，食物經(jīng)殘胃通道進入十二指腸可刺激胰液及膽汁等消化液的分泌，促進食物消化及營養(yǎng)吸收，且由于空腸通道的分流，食物對胃竇的刺激減少，胃酸分泌減少，患者術(shù)后抑酸藥物的應(yīng)用也會明顯減少［27］；此外，間置的空腸可以有效降低了吻合口的張力且對殘胃的大小要求不高，增加了雙通道吻合的臨床適用性。JUNG 等［28］認(rèn)為，相對于食管胃吻合和間置空腸吻合，雙通道吻合的復(fù)雜程度較高，但在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后貧血及維生素B12缺乏的預(yù)防上，優(yōu)于全胃切除術(shù)，且在腫瘤學(xué)安全性和吻合口相關(guān)并發(fā)癥上與全胃切除術(shù)相當(dāng)。但是，該吻合方式在術(shù)中操作相對復(fù)雜，吻合口較多，可能會增加吻合口漏的風(fēng)險，且費用相對較高。此外，雙通道吻合方式也引起了臨床醫(yī)師的擔(dān)憂，食物如果全部進入殘胃，就和空腸間置吻合的效果一致；如果全部進入空腸，則和全胃切除術(shù)一致，如果攝入的食物不能經(jīng)過胃，則該術(shù)式對患者無益［29］。WANG 等［30］認(rèn)為，于空腸袢的后方行殘胃前壁空腸吻合，并采用直線切割吻合器以增寬吻合口的長度，增加了食物進入殘胃的機會，在改善患者術(shù)后總蛋白、白蛋白及血紅蛋白水平上優(yōu)于全胃切除術(shù)。因此，雙通道吻合因?qū)埼傅囊蟛桓呖蛇m用于絕大多數(shù)近端胃切除術(shù)后抗反流的消化道重建，相較于傳統(tǒng)的食管殘胃吻合，患者術(shù)后反流性食管炎發(fā)生率很低，且生活質(zhì)量有所改善；但該術(shù)式操作相對復(fù)雜，吻合口多，術(shù)后易出現(xiàn)吻合口漏，且費用相對較高。

3.2 改良雙通道吻合 改良雙通道吻合的原理是基于雙通道吻合的，不同之處是在殘胃空腸吻合口下方閉合但不切斷空腸通道。NOMURA 等［22］發(fā)現(xiàn)，對于行近端胃切除術(shù)的胃上部癌患者來說，改良雙通道吻合對于術(shù)后殘胃功能及體質(zhì)量的維持上有益，但腸道營養(yǎng)吸收和激素的分泌受體位改變影響較大，不如雙通道吻合效果穩(wěn)定。因此，要根據(jù)患者實際情況選擇合適的吻合方式。

4 其他消化道吻合在近端胃切除術(shù)后胃癌患者中的應(yīng)用

近些年來，專家學(xué)者們提出了多種抗反流消化道重建方式，除上述常見的幾種外，仍有部分抗反流術(shù)式在臨床中應(yīng)用，如管型胃+假穹隆吻合、“長頸鹿”吻合、間置回盲腸代胃吻合、間置胃吻合等，但由于這些術(shù)式相關(guān)研究及應(yīng)用病例數(shù)較少，其術(shù)后療效及安全性尚需要更多研究加以證實。

4.1 管型胃+假穹隆吻合 該吻合方式由HOSOGI 等［31］于2014 年首次報道。該術(shù)式是在管狀胃食管吻合的基礎(chǔ)上所提出的，其操作要點是使用直線切割閉合器閉合管狀殘胃前壁與食管左后壁時，僅切開約15 mm，然后縫合關(guān)閉開口，這樣可以形成“假穹窿樣”的胃底結(jié)構(gòu)，同時縮小了吻合口直徑。HOSOGI 等的研究結(jié)果也表明該吻合方式簡單可行，且術(shù)后隨訪結(jié)果也顯示了該術(shù)式具有一定的抗反流效果。

4.2 “長頸鹿”吻合 該吻合方式是由程向東等［32］首次報道的一種抗反流術(shù)式，其操作要點是在管狀胃的基礎(chǔ)上對胃底和希氏角的重建，又因其行管狀胃食管吻合時的形狀類似于長頸鹿，故稱之為“長頸鹿”吻合，該術(shù)式安全和可行，且患者術(shù)后具有較好的胃動力及抗反流效果。

4.3 間置回盲腸代胃吻合 該吻合方式與間置空腸吻合相似，采用帶血管蒂回盲腸間置代胃的方式重建消化道，其中間置的腸段包括回腸末段、盲腸和部分升結(jié)腸。LEE等［33］將該術(shù)式應(yīng)用于全胃切除術(shù)后的消化道重建以防止反流性食管炎，取得了良好效果。對于行近端胃切除的胃上部癌患者，該術(shù)式因回盲瓣的存在起到類似賁門的作用，其抗反流效果明顯；殘胃食物儲存能力的增加及近端空腸的完整保留，患者術(shù)后的營養(yǎng)狀況也明顯改善；此外，因具有足夠的間置腸段，該術(shù)式對食管下段的保留長度及殘胃大小要求不高。但是，回盲瓣的缺失破壞了正常的消化道生理結(jié)構(gòu)且遠期療效尚不明確，這無疑限制了該術(shù)式在臨床的應(yīng)用。

綜上所述，食管殘胃前壁吻合可在一定程度上減輕胃癌患者術(shù)后反流癥狀；管型胃食管吻合抗反流效果明顯，尤其適用于食管切緣較高的患者；食管胃側(cè)壁吻合和雙肌瓣吻合均要求保留一定的腹段食管和殘胃以進行重建，但雙肌瓣術(shù)后吻合口狹窄的問題不可忽視；間置空腸和雙通道吻合抗反流效果顯著，且對殘胃大小要求不高，但其操作復(fù)雜、花費較高，且增加了吻合口漏的風(fēng)險；其他臨床應(yīng)用較少的術(shù)式也各有其優(yōu)缺點。在臨床實踐中，應(yīng)充分考慮患者的實際情況與術(shù)后生活質(zhì)量，在根治的基礎(chǔ)上盡可能保留胃的功能，并以個體化的方式選擇最合適的抗反流消化道重建方法，是我們今后努力的方向。