孟云清 劉桂娟 范智超 齊慧 包薩如拉 朱潤秀

內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，呼和浩特 010010

通信作者：朱潤秀，Email：zhurunxiu@163.com

中國每年新發(fā)腦卒中約200萬人，70%～80%留有不同程度的功能障礙［1-2］，其中最常見的是運(yùn)動功能障礙，嚴(yán)重影響患者及家屬身心健康和生活質(zhì)量［3-5］，腦卒中康復(fù)是經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實(shí)的降低致殘率最有效的方法［6-8］，但康復(fù)周期長，部分需要終身康復(fù)，在整個康復(fù)治療過程中需要患者按照康復(fù)治療師指定的康復(fù)治療計(jì)劃和康復(fù)治療方案積極主動訓(xùn)練［9］，也需要家屬或陪護(hù)積極幫助患者參與到康復(fù)中，以達(dá)到康復(fù)治療的鞏固和延續(xù)，但因患者和家屬缺乏康復(fù)治療的常識，而盲目訓(xùn)練，很多患者走入誤區(qū)，從而影響其功能恢復(fù)，甚至使其功能退步［10-11］。受新型冠狀病毒肺炎疫情的影響，所以全程選擇線上康復(fù)指導(dǎo)和宣教，而且線上宣教和指導(dǎo)優(yōu)勢在于其不受時間和空間限制［12］，形式多樣，患者及家屬還可以反復(fù)回看。本研究探討利用網(wǎng)絡(luò)平臺對腦卒中偏癱患者和家屬進(jìn)行遠(yuǎn)程科學(xué)康復(fù)宣教和指導(dǎo)，在不同階段的康復(fù)訓(xùn)練中都取得一定的效果。

資料與方法

1、一般資料

選取2020年9月至2021年8月內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科康復(fù)醫(yī)學(xué)組收治的腦卒中恢復(fù)期偏癱患者64 例，分為常規(guī)組32例和遠(yuǎn)程組32例，兩組患者年齡、性別、病程等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），見表1。本研究經(jīng)內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。對所有研究對象均充分告知，并自愿簽署知情同意書。

表1 兩組腦卒中偏癱患者一般資料比較

1.1、納入標(biāo)準(zhǔn) （1）均符合1995 年第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)［13］，并經(jīng)頭顱MRI 或（和）CT檢查證實(shí)；（2）首次發(fā)病，病程在3個月之內(nèi)，并伴有一側(cè)肢體偏癱；（3）年齡 40～70 歲；（4）無明顯的言語和認(rèn)知障礙，無精神行為異常；（5）生命體征穩(wěn)定；（6）患者本人和家屬自愿參加本研究，經(jīng)過學(xué)習(xí)學(xué)會了使用微信等遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)平臺。

1.2、排除標(biāo)準(zhǔn) （1）心、肝、肺、腎等重要臟器嚴(yán)重受損；（2）伴有其他影響運(yùn)動功能的病史或疾病，如骨折病史、影響步行的骨性關(guān)節(jié)炎和腰痛、外周神經(jīng)疾患、惡性腫瘤等；（3）不同意入組者或不能全程完成入組流程者。

2、方法

兩組患者均接受常規(guī)藥物治療和常規(guī)康復(fù)治療，常規(guī)康復(fù)治療是根據(jù)康復(fù)評定結(jié)果，給予個體化康復(fù)治療方案，包括物理因子治療［14］、運(yùn)動療法［15］、作業(yè)療法等［16］，每次訓(xùn)練45 min～1 h，5 次/周，共訓(xùn)練4 周；后轉(zhuǎn)入社區(qū)，社區(qū)康復(fù)是腦卒中患者出院后繼續(xù)康復(fù)的主要措施［17］，兩組繼續(xù)接受社區(qū)門診康復(fù)治療，3 次/周，1 h/次，共訓(xùn)練2 個月。遠(yuǎn)程組在常規(guī)組治療的基礎(chǔ)上，全程接受遠(yuǎn)程康復(fù)指導(dǎo)和宣教。（1）建立遠(yuǎn)程康復(fù)指導(dǎo)組，成員共有6 名專業(yè)人員：1 名課題負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)全程設(shè)計(jì)、培訓(xùn)、監(jiān)督、指導(dǎo)、總結(jié)；3 名康復(fù)治療師負(fù)責(zé)指導(dǎo)患者及家屬自我康復(fù)訓(xùn)練和編寫康復(fù)訓(xùn)練的相關(guān)知識并宣教；1 名康復(fù)治療師做全程評定，其不參與課題組患者康復(fù)治療和宣教；1 名護(hù)士負(fù)責(zé)收集資料和匯總。（2）遠(yuǎn)程康復(fù)指導(dǎo)組成員和指導(dǎo)對象（遠(yuǎn)程組的患者、家屬或陪護(hù)）建立了2 個網(wǎng)絡(luò)溝通平臺：微信群和QQ 群。（3）研究前，課題負(fù)責(zé)人對全體研究人員統(tǒng)一培訓(xùn)，根據(jù)各自負(fù)責(zé)的部分，分工合作。（4）定期推送腦卒中康復(fù)相關(guān)知識，對家屬和患者的反饋信息給予及時更新和指導(dǎo)，每月組織1 次討論和交流，課題負(fù)責(zé)人掌握各種信息并定期進(jìn)行督導(dǎo)。（5）指導(dǎo)和宣教內(nèi)容主要有：①用“美篇”定期制作并推送腦卒中康復(fù)相關(guān)知識，圖文并茂、簡單易懂，如良肢位擺放、不同環(huán)境下正確坐姿和錯誤坐姿、正確乘坐輪椅的方法、正確站姿、如何保持軀干對稱下的吃飯、洗漱、穿衣等；②錄制并推送肢體運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練的視頻，如上、下肢主被動運(yùn)動功能訓(xùn)練、翻身訓(xùn)練、輔助工具的使用，日常生活能力訓(xùn)練、步行訓(xùn)練、上下樓梯練習(xí)等；③每周組織康復(fù)講座1 次，宣講對患者的24 h 管理的重要性和方法方案、總結(jié)患者在訓(xùn)練中常見的問題和誤區(qū)、家庭無障礙環(huán)境改造，并現(xiàn)場答疑解惑等，講課形式通俗易懂，1 h/次；④每周組織1 次交流會，患者之間經(jīng)驗(yàn)交流共享，反饋康復(fù)訓(xùn)練信息，使患者對疾病本身及恢復(fù)周期等有了深度了解；⑤患者或家屬不定期將自己的訓(xùn)練過程通過圖片、語音、視頻等留言方式發(fā)到網(wǎng)絡(luò)溝通平臺，由指導(dǎo)者給予患者個體化的指導(dǎo)和合理康復(fù)訓(xùn)練方法。

3、評價方法

兩組患者分別于治療前、治療4 周后及社區(qū)門診康復(fù)2 個月后隨訪評價，由指導(dǎo)組指定的1 名康復(fù)治療師做全程評定，為了使康復(fù)評定結(jié)果誤差小，此康復(fù)治療師不參與課題組的康復(fù)治療和宣教。

3.1、運(yùn)動功能評價指標(biāo) 采用簡化Fugl-Meyer 運(yùn)動功能量表（FMA）［18-19］，上肢包括 33 個測試項(xiàng)目，每項(xiàng)3 個等級（0～2 分），最高66 分；下肢包括17 個測試項(xiàng)目，每項(xiàng)3 個等級（0～2 分），最高34 分；上、下肢總分100 分。根據(jù)積分情況判定患者當(dāng)前功能狀況：<50 分為患肢嚴(yán)重運(yùn)動障礙、50～84 分為明顯運(yùn)動障礙、<84～95 分中度運(yùn)動障礙、<95～100分輕度障礙［20-21］

3.2、日常生活能力評定 采用功能獨(dú)立評定量表（FIM），評價內(nèi)容包括自理活動、括約肌控制、轉(zhuǎn)移、行進(jìn)、交流、社會認(rèn)知6 個方面，共18 項(xiàng)，根據(jù)獨(dú)立程度，每項(xiàng)1～7分，滿分126分。<18分是完全依賴，18～35分是極重度依賴，>35～53 分是重度依賴，>53～71 分是中度依賴，>71～89 分是輕度依賴，>89～107 是極輕度依賴，>107～125 分是基本獨(dú)立，126 分是完全獨(dú)立。FIM 在反映殘疾水平或需要幫助的量的方式上比其他評定量表上更詳細(xì)、精準(zhǔn)、敏感，在國際上普遍被認(rèn)可，有較高的信度和效度［22-23］。

4、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本研究數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 19.0 分析處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1、不同治療時間兩組患者運(yùn)動功能FMA評分比較

治療前兩組腦卒中偏癱患者FMA 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.32）；與治療前比較，治療后兩組患者FMA評分明顯提高（均P<0.001），且治療后遠(yuǎn)程組FMA 評分較常規(guī)組提高較為明顯（P=0.038）；社區(qū)繼續(xù)門診康復(fù)2 個月后隨訪，與治療后比較，兩組患者FMA 評分均明顯提高（均P<0.001），且遠(yuǎn)程組FMA 評分較常規(guī)組提高均更明顯（P=0.002）。見表2。

表2 兩組腦卒中偏癱患者治療前、治療4周后及社區(qū)康復(fù)2個月后的FMA評分比較（分,）

表2 兩組腦卒中偏癱患者治療前、治療4周后及社區(qū)康復(fù)2個月后的FMA評分比較（分,）

注：常規(guī)組全程接受常規(guī)康復(fù)治療，遠(yuǎn)程組全程常規(guī)康復(fù)治療結(jié)合全程遠(yuǎn)程康復(fù)宣教和指導(dǎo)；FMA 為簡化Fugl-Meyer 運(yùn)動功能量表；a為治療前與治療4周后比較，b為治療4周后與社區(qū)康復(fù)2個月后比較

組別常規(guī)組遠(yuǎn)程組t值P值例數(shù)32 32治療前26.78±9.65 29.03±9.18-1.010 0.320治療4周后43.81±11.84 49.31±11.18-2.164 0.038社區(qū)康復(fù)2個月后51.63±14.58 61.63±12.95-3.411 0.002 at值-17.695-18.948 aP值<0.001<0.001 bt值-7.833-14.586 bP值<0.001<0.001

2、不同治療時間兩組腦卒中偏癱患者FIM評分比較

治療前兩組腦卒中偏癱患者FIM 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.886）；與治療前比較，治療后兩組患者FIM評分明顯提高（均P<0.001），且治療后遠(yuǎn)程組FIM 評分較常規(guī)組提高較為明顯（P=0.003）；社區(qū)繼續(xù)門診康復(fù)2個月，與治療后比較，兩組患者FIM 評分均明顯提高（P<0.001），且遠(yuǎn)程組FIM 評分較常規(guī)組提高均更明顯（P<0.001）。見表3。

表3 兩組腦卒中偏癱患者治療前、治療4周后及訓(xùn)練結(jié)束2個月后FIM評分比較（分，）

表3 兩組腦卒中偏癱患者治療前、治療4周后及訓(xùn)練結(jié)束2個月后FIM評分比較（分，）

注：常規(guī)組全程接受常規(guī)康復(fù)治療，遠(yuǎn)程組全程常規(guī)康復(fù)治療結(jié)合全程遠(yuǎn)程康復(fù)宣教和指導(dǎo)；FIM為功能獨(dú)立評定量表評定；a為治療前與治療4周后比較，b為治療4周后與社區(qū)康復(fù)2個月后比較

組別常規(guī)組遠(yuǎn)程組t值P值例數(shù)32 32治療前38.09±11.64 37.75±10.99 0.144 0.886治療4周后53.56±13.44 62.90±12.60-3.287 0.003社區(qū)康復(fù)2個月后62.13±16.65 76.31±15.58-4.43<0.001 at值-21.789-18.907 aP值<0.001<0.001 bt值-6.635-13.804 bP值<0.001<0.001

討 論

本研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中恢復(fù)期偏癱患者在住院康復(fù)治療和社區(qū)門診康復(fù)治療基礎(chǔ)上增加遠(yuǎn)程康復(fù)宣教和指導(dǎo)，能明顯提高其肢體運(yùn)動功能和日常生活能力。

以FIM 統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)分析，治療前常規(guī)組和遠(yuǎn)程組均屬于重度依賴，治療4 周后，常規(guī)組和遠(yuǎn)程組提高到中度依賴，社區(qū)繼續(xù)門診康復(fù)2 個月后遠(yuǎn)程康復(fù)組提高到輕度依賴，而常規(guī)組也提高，但仍是中度依賴。

1、康復(fù)宣教和指導(dǎo)伴隨整個康復(fù)治療過程，有效地指導(dǎo)患者積極主動訓(xùn)練

很多腦卒中患者和家屬在康復(fù)治療過程中因康復(fù)治療知識匱乏，對疾病認(rèn)識不足，而盲目去“勤練”“多走”，造成痙攣模式和異常運(yùn)動模式加重，嚴(yán)重影響其運(yùn)動功能和日常生活能力的恢復(fù)。本次研究通過遠(yuǎn)程科學(xué)有計(jì)劃的、多樣化的康復(fù)宣教和指導(dǎo)，使患者本人和家屬掌握了一些正確康復(fù)治療知識［24］，通過視頻學(xué)習(xí)了一些康復(fù)治療方法，同時對患者錯誤訓(xùn)練給予及時糾正和指導(dǎo)，患者家屬也能很好地起到協(xié)助和督促作用，從而使患者能科學(xué)有序地積極主動康復(fù)治療，使其在康復(fù)治療中少走彎路，達(dá)到最大程度的功能恢復(fù)。

2、有效實(shí)現(xiàn)了對患者不同時間、地點(diǎn)和環(huán)境的24 h 康復(fù)管理，增加了患者訓(xùn)練的寬度

遠(yuǎn)程康復(fù)宣教和指導(dǎo)的優(yōu)勢還在于，它不受時間、地點(diǎn)和環(huán)境的限制，可以根據(jù)患者的住院環(huán)境、社區(qū)和家庭環(huán)境為其設(shè)定不同的訓(xùn)練方案和日程，還可以根據(jù)患者在不同環(huán)境的日常生活中出現(xiàn)的具體問題給予指導(dǎo)，并設(shè)計(jì)訓(xùn)練方案［25-26］，這樣增加了患者訓(xùn)練的寬度，有效實(shí)現(xiàn)患者的24 h 不同環(huán)境的訓(xùn)練和管理，這些優(yōu)點(diǎn)在臨床的康復(fù)治療過程中是不能實(shí)現(xiàn)的，這樣也彌補(bǔ)了臨床康復(fù)治療的不足，使患者和家屬也可以隨時隨地反復(fù)學(xué)習(xí)，有效提高患者康復(fù)訓(xùn)練效果和自我管理能力和家屬全程參與能力，從而更加推動了患者的功能恢復(fù)。

3、居家康復(fù)患者實(shí)現(xiàn)有效康復(fù)延續(xù)

遠(yuǎn)程康復(fù)指導(dǎo)因不受時間、空間的限制，特別有利于經(jīng)濟(jì)困難、行動不便的居家康復(fù)患者，再加上新型冠狀病毒肺炎疫情的肆虐，使更多的腦卒中患者不得不居家康復(fù)，遠(yuǎn)程康復(fù)指導(dǎo)和宣教可引導(dǎo)患者和家屬長期積極有效居家康復(fù)鍛煉，實(shí)現(xiàn)自我管理，從而使居家康復(fù)患者能實(shí)現(xiàn)康復(fù)治療的延續(xù)［27-28］。2010年美國遠(yuǎn)程康復(fù)協(xié)會繪制了遠(yuǎn)程康復(fù)的藍(lán)圖［29］。2015年意大利衛(wèi)生部建立了研究機(jī)構(gòu)IRCCS國家遠(yuǎn)程康復(fù)網(wǎng)絡(luò)，目的評價遠(yuǎn)程康復(fù)治療腦卒中的療效和成本效果［30］。

總而言之，通過遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)平臺，提供給腦卒中患者和家屬各類康復(fù)專業(yè)知識和指導(dǎo)，有效地提高患者肢體運(yùn)動功能和日常生活能力，隨著人們對康復(fù)的不斷認(rèn)識和互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的提高，相信將來能更加全面、規(guī)范地建立康復(fù)宣教和指導(dǎo)系統(tǒng)，更廣泛、深入與康復(fù)治療相結(jié)合。

利用遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)平臺進(jìn)行康復(fù)宣教和指導(dǎo)，其方法簡單、便捷、成本低，易于推廣。