王鵬飛 趙璽 張辰喜 潘欣 張勇

濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科，濱州 256600

在婦產(chǎn)科經(jīng)腹手術(shù)中，常見(jiàn)的手術(shù)方式有剖宮產(chǎn)、子宮肌瘤挖除、全子宮切除、子宮內(nèi)膜異位癥、婦科惡性腫瘤等，麻醉方式一般選擇靜吸復(fù)合全身麻醉，但部分婦產(chǎn)科經(jīng)腹手術(shù)切口較大，術(shù)后疼痛的發(fā)生率及嚴(yán)重程度相對(duì)較高，若鎮(zhèn)痛管理不當(dāng)，后續(xù)會(huì)發(fā)展為中、重度疼痛［1］。傳統(tǒng)的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛手段是使用嗎啡、芬太尼等阿片類(lèi)藥物，但此類(lèi)藥物有著呼吸抑制、胃腸道功能減弱、過(guò)度鎮(zhèn)靜等不良反應(yīng)。1997 年 Kehlet 和 Wilmore［2］首先提出去阿片化鎮(zhèn)痛，并開(kāi)創(chuàng)了加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的理念。ERAS 倡導(dǎo)多模式鎮(zhèn)痛，即通過(guò)聯(lián)合麻醉、復(fù)合用藥等方式，減少阿片類(lèi)藥物的使用量，并增強(qiáng)術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果，以期加快患者術(shù)后康復(fù)。神經(jīng)阻滯作為多模式鎮(zhèn)痛中的核心部分，在臨床麻醉中有著悠久的發(fā)展歷史，傳統(tǒng)的神經(jīng)阻滯采用體表標(biāo)志進(jìn)行盲探，直至出現(xiàn)異感定位出目標(biāo)神經(jīng)，這種方法受患者配合、解剖差異、肥胖等多方面因素干擾，且筋膜層面的阻滯加大了確定針尖位置的難度，故盲探法阻滯效果往往不甚理想［3］。近年來(lái)隨著超聲技術(shù)的進(jìn)步，越來(lái)越多的麻醉醫(yī)師引入和延伸了各種超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯，為患者提供了簡(jiǎn)便、有效的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛［4］。對(duì)于婦產(chǎn)科手術(shù)而言，下腹部的鎮(zhèn)痛尤為重要，下面將列出婦產(chǎn)科手術(shù)較為常見(jiàn)的神經(jīng)阻滯方式，并對(duì)阻滯方法、應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行相關(guān)介紹。

腰方肌阻滯（quadratus lumborum block，QLB）的應(yīng)用

1、概述

QLB 最早在2007 年由Blanco 提出，最初的阻滯方法是腰方肌外側(cè)路（T7～L1），之后延伸出的阻滯有腰方肌后路（T7～L1）和腰方肌前路（T10～L4），外側(cè)路普遍被簡(jiǎn)稱(chēng)為QLB1，后路為QLB2，前路為QLB3，它們的作用機(jī)制為注入腰方肌或其周?chē)∪忾g隙內(nèi)的局部麻醉藥阻滯了走行于該位置內(nèi)的胸腰段脊神經(jīng)分支，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。在盆腔內(nèi)臟器（如子宮及其附件）的疼痛會(huì)經(jīng)由盆腔叢、下腹神經(jīng)叢、下腰內(nèi)臟神經(jīng)及交感干等神經(jīng)傳導(dǎo)［5］，來(lái)自腹膜下的疼痛如陰道上部、子宮頸等部位有時(shí)可傳導(dǎo)至S2～S4，因此阻滯平面至少應(yīng)達(dá)到T8～S4 方可完全抑制全子宮切除術(shù)的疼痛及牽拉反射，QLB 理論上不能完全達(dá)到上述阻滯平面，這也是為何它相較于硬膜外阻滯在經(jīng)腹全子宮切除術(shù)中鎮(zhèn)痛藥物的用量更多［6］。雖然因QLB 的阻滯范圍不夠，有小部分患者在術(shù)后可能出現(xiàn)會(huì)陰部疼痛，但對(duì)于腹部切口及內(nèi)臟損傷所產(chǎn)生的嚴(yán)重疼痛，QLB 是可以滿(mǎn)足鎮(zhèn)痛要求的。在上述阻滯入路中，QLB3 因作用范圍較廣，有時(shí)還可提供下肢的鎮(zhèn)痛。

2、超聲引導(dǎo)下QLB的實(shí)施

有側(cè)方定位和脊椎旁定位兩種定位技術(shù)。側(cè)方定位患者取平臥或側(cè)臥位，將探頭于橫切面放置在腋前線髂棘水平，超聲下由外向內(nèi)依次可見(jiàn)腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌，此時(shí)將探頭逐漸水平移動(dòng)到腋后線水平，在腹橫筋膜下方可見(jiàn)脂肪、腰方肌、腰大肌和橫突，聲像中顯示了不同阻滯入路的目標(biāo)注藥部位，QLB1 為腰方肌外側(cè)的間隙，QLB2 為腰方肌與豎脊肌之間的間隙，QLB3 為腰大肌與腰方肌之間。脊椎旁定位患者取側(cè)臥位，根據(jù)鎮(zhèn)痛需求選取阻滯平面，將探頭于橫切面放置在該平面脊柱旁2～3 cm 處，并垂直于脊柱，超聲下可見(jiàn)腰方肌、腰大肌等，3種阻滯入路選取的注藥位置同側(cè)方定位。QLB 作為筋膜層平面的阻滯，局部麻醉藥藥液的用量較周?chē)窠?jīng)阻滯要大得多，局部麻醉藥應(yīng)選擇作用時(shí)間長(zhǎng)的羅哌卡因或布比卡因，一般采用0.25%～0.50%的羅哌卡因?qū)Τ扇诵蠶LB，每側(cè)15～20 ml，鎮(zhèn)痛作用時(shí)間可持續(xù)24 h以上［7］。

3、臨床應(yīng)用

Xu等［8］對(duì)904例接受QLB 的經(jīng)腹手術(shù)患者進(jìn)行meta分析，認(rèn)為QLB能減少術(shù)后24 h阿片類(lèi)藥物累積使用量，首次藥物鎮(zhèn)痛的時(shí)間延長(zhǎng)，并總結(jié)出在不同入路中以QLB3的鎮(zhèn)痛效果最有效，但實(shí)施該入路時(shí)對(duì)體位要求較高，對(duì)剖宮產(chǎn)患者來(lái)說(shuō)可能相對(duì)困難。不同阻滯入路有著不同的鎮(zhèn)痛效果。Koksal 等［9］將 80 例剖宮產(chǎn)孕婦分為兩組，使用 0.25%布比卡因 40 ml 給予 QLB2 和 QLB3，發(fā)現(xiàn) QLB3 組 24 h 內(nèi)數(shù)字評(píng)價(jià)量表（NRS）靜息評(píng)分、首次鎮(zhèn)痛時(shí)間方面均優(yōu)于QLB2 組，不良反應(yīng)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。為對(duì)比QLB 與腹橫肌平面阻滯（TAPB）兩種阻滯方式的鎮(zhèn)痛效果，Jadon 等［10］通過(guò)使用相同劑量的局部麻醉藥對(duì)80 例剖宮產(chǎn)孕婦行雙側(cè)阻滯，發(fā)現(xiàn)接受QLB 的孕婦術(shù)后24 h 內(nèi)的阿片類(lèi)藥物累計(jì)使用量顯著低于TAPB組，這可能與局部麻醉藥的椎旁擴(kuò)散減輕了內(nèi)臟痛有關(guān)。Murouchi 等［11］通過(guò)在QLB1雙側(cè)注入共150 mg羅哌卡因，監(jiān)測(cè)到該組患者血中羅哌卡因峰值濃度明顯低于同等劑量的TAPB組，這提示我們?nèi)魧?duì)開(kāi)腹手術(shù)患者實(shí)施神經(jīng)阻滯，QLB 的安全性、鎮(zhèn)痛效果及作用時(shí)長(zhǎng)有著更為明顯的優(yōu)勢(shì)。

4、不良反應(yīng)與并發(fā)癥

QLB可能會(huì)發(fā)生腰叢阻滯（T12～L4），癥狀為股四頭肌肌力減弱，首次下床活動(dòng)時(shí)間長(zhǎng)于其他神經(jīng)阻滯，Ueshima和Hiroshi［12］通過(guò)回顧2 382例接受QLB的患者發(fā)現(xiàn)，該癥狀在各種阻滯入路中均可出現(xiàn)，發(fā)生率由高到低為QLB3（65%）、QLB2（19%）、QLB1（2%）。有學(xué)者曾報(bào)道QLB術(shù)中發(fā)生持續(xù)性低血壓［13］，該情況可能與胸段交感神經(jīng)被阻滯有關(guān)，而相較于椎管內(nèi)麻醉，QLB 對(duì)胸段交感神經(jīng)阻滯程度更輕、持續(xù)時(shí)間更短。在QLB 的阻滯入路中，QLB3 阻滯的難度較大，穿刺位置較深，最易出現(xiàn)器官損傷等并發(fā)癥。

TAPB的應(yīng)用

1、概述

TAPB 因其簡(jiǎn)便易行的操作和確切的阻滯效果，成為了目前臨床麻醉工作中應(yīng)用最廣泛的筋膜層神經(jīng)阻滯。支配前腹壁的T6～T12肋間神經(jīng)的前支及L1脊神經(jīng)前支走行于腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間，TAPB 是將局部麻醉藥物注射到這兩層肌肉之間的平面內(nèi)。這一阻滯的體表定位法最早由Rafi 描述，即用針尖垂直進(jìn)入Petit 三角（髂棘最高點(diǎn)后2.5 cm），感受雙次突破和阻力消失后確定進(jìn)入此平面。Hebbard 首次利用超聲完成了TAPB，后來(lái)在研究中發(fā)現(xiàn)不同穿刺點(diǎn)可產(chǎn)生不同的阻滯區(qū)域，根據(jù)阻滯區(qū)域的不同，將TAPB 分為以下 5 類(lèi)：上肋緣 TAPB（T7～T8）、下肋緣TAPB（T9～T11）、外側(cè)TAPB（T11～T12）、髂腹下和腹股溝神經(jīng)TAPB（T12～L1）、后側(cè)TAPB（類(lèi)似于Petit 三角）。因TAPB 所阻滯神經(jīng)為肋間神經(jīng)、肋下神經(jīng)和第1 腰神經(jīng)，故僅可對(duì)其支配的腹壁產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，但有研究發(fā)現(xiàn)有時(shí)部分藥物可擴(kuò)散阻滯到椎旁神經(jīng)，產(chǎn)生內(nèi)臟的鎮(zhèn)痛［14］，僅在外側(cè)和后側(cè)入路中可見(jiàn)。

2、超聲引導(dǎo)下TAPB的實(shí)施

目前超聲引導(dǎo)下TAPB的常用方法包括肋緣和側(cè)路法，其中側(cè)路法包括外側(cè)路和后側(cè)路兩種，是將超聲探頭橫向置于腋前線髂嵴上方定位，可在超聲圖像上看到腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌這3 層肌肉，針頭穿刺至腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間的平面，注入局部麻醉藥物后可見(jiàn)筋膜層梭形擴(kuò)散；而肋緣法也稱(chēng)為上部TAPB，包括上肋緣和下肋緣，超聲引導(dǎo)下的肋緣下近前正中線進(jìn)針，針頭穿刺至腹直肌和腹橫肌之間或者腹直肌與腹直肌后鞘后壁之間后注入藥物。不同入路的TAPB作用范圍不同，應(yīng)根據(jù)臨床需要選擇合適的阻滯入路，外側(cè)和后側(cè)腹橫肌入路方法均能為婦科經(jīng)下腹手術(shù)的患者提供有效的鎮(zhèn)痛。

3、臨床應(yīng)用

Siddiqui 等［15］報(bào) 道 了 1 例 患 有 嚴(yán) 重 困 難 氣 道（Mallampati Ⅳ級(jí)）的接受急性闌尾炎急診剖腹探查的17 歲男子，該醫(yī)生僅以TAPB的麻醉方式成功完成闌尾炎急診剖腹手術(shù)，術(shù)中未采取局部浸潤(rùn)麻醉等補(bǔ)救措施，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，該案例提示我們?nèi)裘鎸?duì)全身麻醉高風(fēng)險(xiǎn)的異位妊娠破裂后休克、手術(shù)部位局限于腹壁的腹壁子宮內(nèi)膜異位癥等患者，在考慮實(shí)施何種麻醉時(shí)，TAPB 簡(jiǎn)單、快速、易行，不失為一種備選的麻醉方式。在術(shù)后鎮(zhèn)痛方面，F(xiàn)?ldi 等［16］納入8 項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）共525 例經(jīng)腹手術(shù)患者，發(fā)現(xiàn)TAPB 與術(shù)后給予鎮(zhèn)痛藥物相比較，靜息疼痛評(píng)分在術(shù)后24 h 內(nèi)的每個(gè)時(shí)間點(diǎn)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的降低，且鎮(zhèn)痛藥相關(guān)不良事件發(fā)生率顯著下降，認(rèn)為T(mén)APB可以作為多模式鎮(zhèn)痛的組成部分。目前TAPB 已被廣泛證實(shí)能夠減輕腹部切口疼痛、減少阿片類(lèi)藥物使用量，但TAPB 并不能產(chǎn)生內(nèi)臟鎮(zhèn)痛，故考慮該項(xiàng)技術(shù)與非阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合使用能否為患者提供更完善的鎮(zhèn)痛、更少的不良反應(yīng)，值得進(jìn)一步探索。

4、不良反應(yīng)與并發(fā)癥

Murouchi 等［11］指出 TAPB 具有較高的局部麻醉藥吸收速率，吸收羅哌卡因的速率約為QLB 的2 倍，孕婦懷孕期間血管充血擴(kuò)張、組織血流量增加，導(dǎo)致了局部麻醉藥吸收速度增快、血漿結(jié)合蛋白減少，因此游離態(tài)的局部麻醉藥物增多，有剖宮產(chǎn)患者行TAPB出現(xiàn)局部麻醉藥中毒的風(fēng)險(xiǎn)的案例［17-18］。隨著可視化技術(shù)的進(jìn)步，TAPB 操作更加簡(jiǎn)便，安全性較前獲得了明顯的提高，但血腫、肝損傷等穿刺相關(guān)并發(fā)癥仍時(shí)有發(fā)生［19］。

豎脊肌平面阻滯（erector spinal plane block，ESPB）

1、概述

ESPB 同樣為筋膜平面的神經(jīng)阻滯，在2016 年首先由Forero發(fā)表，該神經(jīng)阻滯能夠阻滯豎脊肌與橫突之間的脊神經(jīng)后支、前支，甚至還能阻滯交感神經(jīng)，產(chǎn)生對(duì)應(yīng)軀體和內(nèi)臟的鎮(zhèn)痛效果。它起初被應(yīng)用于胸部慢性疼痛的治療，后來(lái)因其確切的鎮(zhèn)痛效果受到廣泛關(guān)注，并逐漸應(yīng)用于腹部、髖部、脊柱及下肢的手術(shù)，完成上述部位的鎮(zhèn)痛。有尸體解剖顯示，在豎脊肌平面進(jìn)行單點(diǎn)注射染色液后，可擴(kuò)散至2～5個(gè)鄰近的椎間隙，表明ESPB的阻滯平面可向兩側(cè)擴(kuò)散2～5個(gè)脊神經(jīng)的距離［20-22］。局部麻醉藥液向頭側(cè)較尾側(cè)擴(kuò)散距離稍短，故在T7～T10 橫突水平行ESPB，即可為婦產(chǎn)科手術(shù)提供完善的腹部及內(nèi)臟鎮(zhèn)痛［23-24］。

2、超聲引導(dǎo)下ESPB的實(shí)施

患者可取側(cè)臥位、俯臥位或坐位，探頭與矢狀面平行，從胸段第12 肋向頭側(cè)逐步定位，直至到達(dá)目標(biāo)橫突，或由體表骨性標(biāo)志直接定位。定位成功后，距后正中線旁開(kāi)2.0～2.5 cm，在超聲下可觀察到橫突淺層的豎脊肌。此時(shí)可通過(guò)平面內(nèi)進(jìn)針?lè)▽⑺幬镒⑷胴Q脊肌的淺層或深層。有研究表明深層阻滯較淺層阻滯更有效地減少了全身麻醉藥的使用，且術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更佳，這可能與深層阻滯時(shí)局部麻醉藥更易往椎旁間隙擴(kuò)散有關(guān)［25］。值得注意的是，ESPB 單點(diǎn)注射就能滿(mǎn)足臨床鎮(zhèn)痛需要，但理論上存在著多點(diǎn)注射的可能，這兩種不同方法對(duì)局部麻醉藥用量、鎮(zhèn)痛效果以及阻滯平面的影響仍需相關(guān)臨床研究。臨床中ESPB 最常選擇的局部麻醉藥為羅哌卡因或布比卡因，足夠的容積能夠保證藥液擴(kuò)散至目標(biāo)范圍，而高濃度的藥液能否確切改善ESPB 對(duì)軀體及內(nèi)臟的鎮(zhèn)痛效果仍有待研究。為保證麻醉效果及患者安全，常用羅哌卡因的單側(cè)注藥量20～30 ml，濃度一般在0.25%～0.50%，可滿(mǎn)足圍術(shù)期鎮(zhèn)痛需要。

3、臨床應(yīng)用

Unlukaplan等［26］對(duì)經(jīng)腹手術(shù)患者的T7橫突水平每側(cè)使用25 ml、0.25%濃度的布比卡因，術(shù)后患者上腹及下腹的任一時(shí)間段NRS 評(píng)分均小于3 分，住院期間阿片類(lèi)藥物使用量減少，提供了滿(mǎn)意的鎮(zhèn)痛效果。Santonastaso 等［27］對(duì) 4 例接受剖宮產(chǎn)的孕婦在T9 橫突水平行雙側(cè)ESPB，每側(cè)給予濃度為0.25%的羅哌卡因14 ml，術(shù)后36 h 內(nèi)患者NRS 疼痛評(píng)分均未超過(guò) 2 分。Prasad 等［28］納入 60 例行 ESPB 的經(jīng)腹全子宮切除術(shù)的患者，隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，試驗(yàn)組在T10橫突水平于豎脊肌深面雙側(cè)對(duì)稱(chēng)注入0.375%的羅哌卡因，之后給予0.5%高比重布比卡因行椎管內(nèi)麻醉，對(duì)照組僅行椎管內(nèi)麻醉，結(jié)果顯示：相較于對(duì)照組，試驗(yàn)組在腰麻阻滯消退后ESPB的阻滯效果仍能持續(xù)數(shù)個(gè)小時(shí)，術(shù)后疼痛行為評(píng)分顯著降低。這些研究表明，在T7～T10 行ESPB 均能成功控制腹部手術(shù)所產(chǎn)生的疼痛，可作為多模式鎮(zhèn)痛的選用方案之一。

4、不良反應(yīng)與并發(fā)癥

橫突附近少有血管及重要神經(jīng)，行ESPB 的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低。截止目前報(bào)道的1 例不良反應(yīng)或與腰叢阻滯有關(guān)，1 例接受剖宮產(chǎn)手術(shù)的孕婦在T11 橫突水平行ESPB 后出現(xiàn)暫時(shí)性的運(yùn)動(dòng)功能障礙［29］，阻滯效果消退后恢復(fù)。

趨勢(shì)與展望

超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯能夠有效阻斷來(lái)自腹部切口痛及內(nèi)臟痛產(chǎn)生的傷害性刺激，預(yù)防術(shù)后鎮(zhèn)痛不足或阿片類(lèi)藥物使用過(guò)量產(chǎn)生的痛覺(jué)超敏，除上述外還有其他超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯如髂腹下-腹股溝神經(jīng)阻滯、椎旁神經(jīng)阻滯、腹直肌鞘阻滯等也在婦產(chǎn)科手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛中有所應(yīng)用。為使患者在住院期間減少阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥使用量、獲得最有效鎮(zhèn)痛并提高住院舒適度，神經(jīng)阻滯的普及已是大勢(shì)所趨，甚至，有的研究嘗試將不同的神經(jīng)阻滯相互聯(lián)合，取長(zhǎng)補(bǔ)短，以求更完善的麻醉鎮(zhèn)痛效果，這也是目前超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯的熱點(diǎn)之一。如TAPB側(cè)入路時(shí)局部麻醉藥向腹中線擴(kuò)散有限，導(dǎo)致其在圍術(shù)期單獨(dú)應(yīng)用有時(shí)效果不夠理想［30］，腹直肌鞘阻滯（RSB）因腹直肌鞘影響了局部麻醉藥的擴(kuò)散，僅能在腹中線周?chē)a(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果［31］，而 TAPB 聯(lián)合 RSB 在阻滯范圍上互相彌補(bǔ)，鎮(zhèn)痛效果更確切［32］。但對(duì)于筋膜層神經(jīng)阻滯，如何利用有限的局部麻醉藥、對(duì)不同類(lèi)型的手術(shù)應(yīng)怎樣聯(lián)合神經(jīng)阻滯，尚需更多的臨床研究。

在神經(jīng)阻滯被廣泛應(yīng)用的同時(shí)，我們也必須注意神經(jīng)阻滯所共有的不良反應(yīng)及并發(fā)癥，如穿刺過(guò)深導(dǎo)致內(nèi)臟的損傷、局部麻醉藥過(guò)量導(dǎo)致發(fā)生的不良反應(yīng)、局部的血腫和感染等［33］，即使是在超聲引導(dǎo)下操作也不能完全避免，這就要求我們不但要合理地選擇神經(jīng)阻滯的方法和穿刺部位，而且應(yīng)選擇操作熟練的神經(jīng)阻滯技術(shù)，并不斷強(qiáng)化自身基礎(chǔ)知識(shí)及技能水平，以確保能將該技術(shù)安全地應(yīng)用于患者。