吳小翠，王廣玲，顧曉園

（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院/江蘇省人民醫(yī)院骨科，南京 210000）

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是目前臨床治療重度膝關(guān)節(jié)炎主要方法，術(shù)中需要對(duì)患者膝關(guān)節(jié)進(jìn)行軟組織剝離、松質(zhì)骨面截骨、清除增生滑膜組織等，患者術(shù)后炎癥反應(yīng)、應(yīng)激反應(yīng)劇烈，不利于患者術(shù)后康復(fù)[1]。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是老年膝骨關(guān)節(jié)炎的一種治療手段，術(shù)后患者長(zhǎng)時(shí)間臥床可引起深靜脈血栓、肺栓塞等較為嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥[2-3]。低分子肝素是一種良好的抗凝血藥物，可有效預(yù)防膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者血栓的產(chǎn)生，但在降低患者術(shù)后疼痛、應(yīng)激反應(yīng)等方面效果不佳[4-5]。中醫(yī)辨證膝關(guān)節(jié)炎屬“膝痹”范疇，病因在于患者氣血虧損、肝腎精血不足，外邪入侵，或負(fù)重過大，血?dú)庾铚?，引發(fā)關(guān)節(jié)疼痛或功能障礙[6]。推拿對(duì)多種骨關(guān)節(jié)疾病引起的疼痛均有良好的緩解作用，但對(duì)于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者炎癥、應(yīng)激等病理表現(xiàn)的改善作用不佳。塞來昔布膠囊是一種環(huán)氧合酶-2抑制劑，對(duì)多種疾病引起的機(jī)體炎癥反應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)均有良好的預(yù)防效果[7-8]?；诖耍狙芯坎捎萌麃砦舨寄z囊聯(lián)合推拿干預(yù)對(duì)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者進(jìn)行治療，分析其療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月－2020年12月我院骨科收治的膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者600例，隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組，各300例。對(duì)照組，男146例，女154例；年齡57～68歲，平均（63.27±2.31）歲；術(shù)前Kllgren-Lawrence分級(jí)[9]：Ⅱ級(jí)165例，Ⅲ級(jí)135例。觀察組，男144例，女156例；年齡57～68歲，平均（63.33±2.17）歲；術(shù)前Kllgren-Lawrence分級(jí)：Ⅱ級(jí)167例，Ⅲ級(jí)133例。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）符合膝骨關(guān)節(jié)炎相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]，并經(jīng)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療者；2）術(shù)前Kllgren-Lawrence分級(jí)為Ⅱ～Ⅲ級(jí)者；3）術(shù)前無凝血功能異常且未使用抗凝血藥物者。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）既往膝關(guān)節(jié)手術(shù)史者；2）合并骨髓炎、骨質(zhì)疏松等骨關(guān)節(jié)疾病者；3）雙側(cè)膝關(guān)節(jié)功能病變者等。

1.3 治療方法

對(duì)照組術(shù)后皮下注射低分子肝素（深圳賽保爾生物藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060190，4 000 U·mL-1），每次4 000 U，每日1次。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上口服塞來昔布膠囊（齊魯制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20203490，0.2 g），每次0.2 g，每日1次，2組均治療6 d。

1.4 干預(yù)方法

2組治療期間均進(jìn)行推拿干預(yù)?；颊叱Ｒ?guī)仰臥，患肢中立，對(duì)患肢足太陰脾經(jīng)太白、足厥陰肝經(jīng)太沖、足少陰腎經(jīng)太溪、足少陽膽經(jīng)陷谷、足太陽膀胱經(jīng)束骨進(jìn)行點(diǎn)按，力度以患者感覺酸脹為度，每穴約3 min，每次20 min，每天1次。2組同時(shí)進(jìn)行實(shí)施加速康復(fù)護(hù)理干預(yù)：入院后，對(duì)患者及家屬進(jìn)行疾病相關(guān)知識(shí)及術(shù)后康復(fù)理療宣教，并對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)；術(shù)中注意對(duì)患者進(jìn)行保溫，術(shù)后麻醉蘇醒后，鼓勵(lì)患者在病床上進(jìn)行起身坐床，術(shù)后1～2 d，鼓勵(lì)患者下地行走，進(jìn)行早期持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，適應(yīng)后可進(jìn)行主動(dòng)屈伸練習(xí)和抗阻訓(xùn)練。2組均持續(xù)干預(yù)6 d。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 壓痛閾值 術(shù)前和術(shù)后6 d，使用DX-50便攜式痛覺測(cè)試儀（美國(guó)Wagner公司）對(duì)患者外側(cè)、內(nèi)側(cè)點(diǎn)壓痛閾值進(jìn)行測(cè)定。

1.5.2 應(yīng)激反應(yīng) 術(shù)前和術(shù)后6 d，采用ELISA檢測(cè)2組血清兒茶酚胺（CA）、皮質(zhì)醇（COR）、去甲腎上腺素（NE）水平（上海酶聯(lián)生物科技有限公司）。

1.5.3 血清炎性因子水平 采用ELISA檢測(cè)2組血清C反應(yīng)蛋白（CRP）、白介素-6（IL-6）、白介素-8（IL-8）水平（上海紀(jì)寧科技生物科技有限公司）。

1.5.4 關(guān)節(jié)功能和疼痛情況 術(shù)前和術(shù)后6 d，使用關(guān)節(jié)尺（美國(guó)Wagner公司）對(duì)患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度進(jìn)行測(cè)量；采用美國(guó)紐約特種外科醫(yī)院（HSS）[11]評(píng)分對(duì)患者關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分100分，分值越高說明患者膝關(guān)節(jié)功能越好；采用目測(cè)類比評(píng)分[12]對(duì)患者疼痛程度進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 21.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s） 表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行比較。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組術(shù)前與術(shù)后6 d應(yīng)激反應(yīng)比較

見表1。

表1 2組術(shù)前與術(shù)后6 d應(yīng)激反應(yīng)比較（±s，n = 300）

表1 2組術(shù)前與術(shù)后6 d應(yīng)激反應(yīng)比較（±s，n = 300）

注：與術(shù)前比較，# P＜0.05；與對(duì)照組比較，△P＜0.05

組別 時(shí)間 CA/（ng·L-1） COR/（ng·L-1） NE/（pmol·L-1）觀察組 術(shù)前 336.63±31.46 220.53±22.46 742.64±69.03術(shù)后6 d 386.53±36.46#△ 271.45±24.47#△ 834.38±79.36#△對(duì)照組 術(shù)前 337.01±30.24 223.46±23.46 747.85±71.83術(shù)后6 d 431.64±46.72# 297.46±26.85# 894.95±84.52#

2.2 2組術(shù)前與術(shù)后6 d血清炎性因子水平比較

見表2。

表2 2組術(shù)前與術(shù)后6 d血清炎性因子水平比較（±s，n = 300）

表2 2組術(shù)前與術(shù)后6 d血清炎性因子水平比較（±s，n = 300）

注：與術(shù)前比較，# P＜0.05；與對(duì)照組比較，△P＜0.05

組別 時(shí)間 CPR/（mg·L-1） IL-6/（pg·L-1） IL-8/（pg·L-1）觀察組 術(shù)前 6.73±1.35 124.53±14.63 111.63±31.84術(shù)后6 d 14.63±1.74#△ 158.37±8.63#△ 221.73±11.73#△對(duì)照組 術(shù)前 6.81±1.42 126.64±15.73 113.76±32.85術(shù)后6 d 23.74±1.65# 175.82±9.62# 234.64±14.38#

2.3 2組術(shù)前與術(shù)后6 d關(guān)節(jié)功能與疼痛情況比較

見表3。

表3 2組術(shù)前與術(shù)后6 d關(guān)節(jié)功能與疼痛情況比較（±s，n = 300）

表3 2組術(shù)前與術(shù)后6 d關(guān)節(jié)功能與疼痛情況比較（±s，n = 300）

注：與術(shù)前比較，# P＜0.05；與對(duì)照組比較，△P＜0.05

組別 時(shí)間 關(guān)節(jié)活動(dòng)度/（°） HSS評(píng)分/分 目測(cè)類比評(píng)分/分觀察組 術(shù)前 93.28±9.37 51.36±6.38 72.46±6.46術(shù)后6 d 110.63±12.74#△ 81.84±9.93#△ 37.27±4.39#△對(duì)照組 術(shù)前 94.37±9.41 51.62±6.62 73.73±7.44術(shù)后6 d 103.52±10.63# 75.62±8.65# 45.37±5.28#

2.4 2組術(shù)前與術(shù)后6 d壓痛閾值變化比較

見表4。

表4 2組術(shù)前與術(shù)后6 d壓痛閾值變化比較（±s，n = 300） kg·cm-2

表4 2組術(shù)前與術(shù)后6 d壓痛閾值變化比較（±s，n = 300） kg·cm-2

注：與術(shù)前比較，# P＜0.05；與對(duì)照組比較，△P＜0.05

組別 時(shí)間 外側(cè)點(diǎn) 內(nèi)側(cè)點(diǎn)觀察組 術(shù)前 6.62±0.63 5.71±0.88術(shù)后 6 d 5.54±0.71#△ 4.57±0.42#△對(duì)照組 術(shù)前 6.58±0.57 5.82±0.96術(shù)后6 d 4.60±0.53# 3.64±0.33#

3 討論

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)屬于一種侵入性手術(shù)操作，術(shù)中對(duì)患者膝關(guān)節(jié)組織損傷較大，容易引起應(yīng)激反應(yīng)和炎癥反應(yīng)，兩者相互影響，阻礙患者術(shù)后康復(fù)；CA、COR、NE及 CRP、IL-6、IL-8是 典 型 的 應(yīng)激激素和炎性因子，可反映機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)和炎癥反應(yīng)[13]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6 d，觀察組血清CA、COR、NE、CRP、IL-6、IL-8水平均低于對(duì)照組，外側(cè)、內(nèi)側(cè)點(diǎn)壓痛閾值高于對(duì)照組，說明塞來昔布膠囊聯(lián)合推拿干預(yù)可有效緩解膝關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)患者機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)和炎癥反應(yīng)的刺激，同時(shí)具有良好的鎮(zhèn)痛作用。塞來昔布膠囊可選擇性地抑制環(huán)氧化酶-2活性，對(duì)其所介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)產(chǎn)生抑制作用[14]。研究[15]顯示，塞來昔布膠囊還可直接降低腫瘤壞死因子-α、白介素-1β、CRP等炎性因子的合成，有助于降低機(jī)體炎癥反應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)。術(shù)后疼痛和炎癥反應(yīng)均是導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者應(yīng)激反應(yīng)升高的主要原因。塞來昔布膠囊可通過抑制環(huán)氧化酶-2活性降低前列腺素合成，預(yù)防中樞和外周痛覺敏化，可有效降低膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后疼痛，進(jìn)一步降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)[16]。中醫(yī)認(rèn)為膝關(guān)節(jié)置換術(shù)會(huì)導(dǎo)致患者經(jīng)脈受損、血溢脈外，氣血凝滯，因此行氣止痛、活血化瘀是基本治療原則。推拿通過對(duì)患者足太陰脾經(jīng)太白、足厥陰肝經(jīng)太沖、足少陰腎經(jīng)太溪、足少陽膽經(jīng)陷谷、足太陽膀胱經(jīng)束骨進(jìn)行點(diǎn)按，可疏經(jīng)通絡(luò)，通暢筋骨，促進(jìn)血液循環(huán)，降低患者機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)[17]。

膝關(guān)節(jié)功能是評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)療效的重要指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，觀察組關(guān)節(jié)活動(dòng)度、HSS評(píng)分均高于對(duì)照組，目測(cè)類比評(píng)分低于對(duì)照組，說明塞來昔布膠囊聯(lián)合推拿干預(yù)可有效降低患者術(shù)后疼痛，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。塞來昔布膠囊可有效減輕患者疼痛，抑制機(jī)體炎癥反應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)[18]；通過推拿干預(yù)可抑制外周傷害性刺激感受器產(chǎn)生的持續(xù)興奮性沖動(dòng)，促進(jìn)術(shù)后炎癥病理狀態(tài)改善[19]。

綜上所述，塞來昔布膠囊聯(lián)合推拿干預(yù)可有效提高膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者壓痛閾值，緩解機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)和炎癥反應(yīng)，改善患者關(guān)節(jié)功能和關(guān)節(jié)活動(dòng)度，減輕疼痛，臨床療效明顯，值得在臨床中推廣。