眉弓下切口與冠狀切口治療老年人顴骨顴弓骨折的比較研究

謝瀟 邢樂君

顴骨顴弓復合體與其周圍多處骨性連接支撐面中部輪廓，構成了面部最突出的部分，易遭受各種外力的打擊。由于顴骨本身相對強壯，一旦發(fā)生骨折，往往出現(xiàn)在顴骨周圍多處骨性連接位置，根據(jù)能量損傷不同，可出現(xiàn)顴骨骨性連接分離或微移位、粉碎性骨折、眼球內陷、面部不對稱、張口受限、眼球變形等，給患者造成很大的痛苦[1-2]。有資料顯示，顴骨骨折的發(fā)病率占頜面損傷的30%以上，如治療不當可致眶緣臺階形成、眼球凹陷、面部畸形、復視、運動與感覺障礙等[3-4]。手術切開復位堅強內固定術是顴骨顴弓復合體骨折最有效的治療手段，已被廣泛運用，而手術入路暴露骨折線的選擇至關重要[5]。傳統(tǒng)的手術方式為頭皮冠狀切口，但有損傷大、并發(fā)癥發(fā)生風險高等不足[6-7]。本研究前期預實驗發(fā)現(xiàn)，眉弓下聯(lián)合口內切口術式治療顴骨顴弓復合體骨折可獲得滿意療效，以往僅有少量學者報道了關于眉弓下切口治療顴骨顴弓復合體骨折的研究[8]，臨床應用還需更大數(shù)量的前瞻性對照研究進行驗證。此外，對于老年顴骨顴弓骨折患者，更應該關注手術損傷及手術并發(fā)癥問題。鑒于此，本研究選取82 例顴骨顴弓復合體骨折老年患者，以傳統(tǒng)頭皮冠狀切口為對照，進行前瞻性研究，從治療滿意度、安全性等多方面探討眉弓下聯(lián)合口內切口術式的應用價值，報告如下。

1.資料和方法

1.1 一般資料 取2017 年6 月～2019 年5 月我院收治的82 例因顴面部外傷導致的顴骨顴弓復合體骨折患者，年齡60～76 歲，不存在其他合并傷，多數(shù)為閉合性骨折，部分病例存在顴弓或顴骨體部位開放性骨折，有或無面部畸形、顴骨顴弓區(qū)腫脹、張口受限，不伴復視癥狀，無其他類型骨折。入組患者隨機分為觀察組和對照組，每組41例，組間性別、年齡、體質量指數(shù)、骨折后至入院時間、Zingg 骨折分型、受傷原因、合并疾病等資料均衡可比(P＞0.05)，見表1。本研究入組者均對研究內容知情，自愿簽署知情同意書。

表1 兩組臨床資料對比

1.2 納入、排除標準

(1)納入標準：于我院接受診治的顴骨顴弓復合體骨折患者；Zingg 骨折分型A～B 型；新鮮骨折；單側骨折者；無精神病史和認知功能障礙；可配合隨訪；以往無頜面部手術史。(2)排除標準：疤痕體質者；失訪患者；凝血功能障礙者；合并急性感染類疾病者；心肺等重要臟器功能嚴重異常者，研究者認為傷情復雜等原因不能納入本研究者。

1.3 方法1.3.1 術前處理 兩組患者入院后均給予抗炎、消腫、止血等對癥處理，并完善常規(guī)檢查。胸部X 線片、心電圖、上頜骨CT 掃描等，詳細詢問病史。

1.3.2 對照組 采用冠狀切口。采用全麻，發(fā)跡線內2cm 頭皮冠狀切口入路，沿帽狀腱膜深面，骨膜的淺面翻瓣，顯露眉弓、顳肌筋膜，于平眉弓位置打開顳淺筋膜在其深面翻瓣，使神經(jīng)的顳支及顴支被包裹在翻開的組織瓣內。再向深處沿顳淺血管前緣分離達顴弓根部骨面，然后緊貼顴弓根部骨面分離，顯露骨折線，清創(chuàng)骨折斷端，去除影響復位的碎骨屑以及軟組織，檢查骨折斷端有無活動性出血，如存在活動性出血給予電刀止血或骨蠟填塞。以骨鑿及復位鉗等行解剖復位，觀察面部正位是否對稱，如不對稱即刻調整骨折位置直至達到滿意效果。保持復位位置，微型鈦板塑型置于骨折斷端兩側，保證與骨面密合，美蘭標記鈦板外形以及固位釘孔位置。取下鈦板，電鉆于固位釘孔位置鉆開皮質骨，再次復位骨折線并保持穩(wěn)定，檢查面部是否對稱后，將鈦板按照標記線置于骨折斷端兩側，自攻螺釘擰緊固定鈦板，沖洗切口，分層縫合。對于部分開放性骨折患者，因開放性傷口較小，仍需采用冠狀切口設計以滿足復位需要。術中根據(jù)患者實際情況，輔助采用眶下緣或下瞼結膜切口或(和)上頜前庭溝切口。

1.3.3 觀察組 采用眉弓下聯(lián)合口內切口術式。全麻后，設計眉弓下小切口，根據(jù)骨折部位及復位需要，切口呈弧形與眉弓弧度相當，若骨折線接近顴弓部位，切口自眉弓下向眶外側緣適當延伸，切口長度根據(jù)需要3cm～8cm 不等。按切口設計切開皮膚皮下，顯露顴額縫骨折，清創(chuàng)骨折斷端。口內沿上頜前庭溝做橫切口，切至骨面，向上剝離，必要時可酌情擴大切口，顯露顴牙槽突骨折、上頜竇前壁，向上分離至眶下緣，保護眶下神經(jīng)血管束。依次自顴額縫、顴牙槽突處松動移位的顴骨復合體，充分松解骨折斷端后，對顴牙槽突、顴額縫、顴弓等骨折部位進行解剖復位，同時醫(yī)師以右手食指捫及患者眶下緣，幫助復位眶下緣骨折，使眶下緣達到無臺階、無錯位的連續(xù)狀態(tài)。若患者為顴骨粉碎骨折或伴有顴弓明顯移位骨折，酌情利用下瞼切口，眉弓外側切口實現(xiàn)顴骨顴弓解剖復位，并根據(jù)顴骨顴弓骨折部位，選取鈦板類型，眶下緣和眶外側選用微型6 孔鈦板，顴弓選用微直8 或12 孔鈦板，顴牙槽嵴選用“L”或“』”微型鈦板，復位固定骨斷端，保證堅固內固定。再次檢查面部突度、眶下緣連續(xù)性及雙側面部對稱性，確保復位滿意后關閉手術切口。

1.3.4 術后處理 兩組術后均給予患者健康宣教，告知患者注意保護患側面部，避免受壓，術后2 周內避免用力咬合。

1.4 觀察指標

(1)比較兩組術后3 個月優(yōu)良率[9]，通過四個方面評定：①顴骨顴弓復合體達解剖復位；②眶下緣、顴牙槽突弧度自然，顴弓恢復解剖弧度；③顴額縫無錯位，無間隙；④咬合關系好，張口度≥3cm。4 項均滿足為優(yōu)，有1 項不滿足為良，有≥2 項不滿足為差，優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/ 總例數(shù)×100%。

(2)比較兩組切口長度、手術時間、術中出血量、住院時間。

(3)比較兩組術前、術后6h、術后24h 應激反應指標：醛固酮(Aldosterone，ALD)、皮質醇(Cortisol，Cor)、促腎上腺皮質激素(Adrenocorticotropic hormone，ACTH)，采用天津博奧賽斯化學發(fā)光法試劑盒檢測血清ALD，采用上海圻明生物酶聯(lián)免疫吸附法試劑盒檢測血漿Cor，采用酶聯(lián)(上海)生物試劑有限公司酶聯(lián)免疫吸附法試劑盒檢測血清ACTH。

(4)比較兩組術后6 個月治療滿意度：采用我院自制調查問卷評估，該問卷采用重測法檢驗，信效度良好，包括面形恢復、兩側對稱程度、面部瘢痕、開閉口功能4 個維度，均采用0～3 分計分法，總分＜3 分為非常滿意，3～8 分為一般滿意，＞8分為不滿意，滿意度=(非常滿意+一般滿意)/ 總例數(shù)×100%。

(5)比較兩組并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以()表示，行獨立樣本t 檢驗，不同時間點應激反應指標采用重復測量方差分析，計數(shù)資料用n(%)表示，行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2.結果

2.1 優(yōu)良率 觀察組術后3 個月優(yōu)良率(95.12%)與對照組(97.56%)相比，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表2。觀察組與對照組三維重建圖像無差別，此處提供觀察組術前、術后圖像(圖1)。

表2 兩組優(yōu)良率比較n(%)

圖1 觀察組手術前后CT

2.2 手術一般情況 觀察組切口長度、手術時間、術中出血量、住院時間均低于對照組(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組手術一般情況比較(x±s)

2.3 應激反應指標 采用重復測量方差分析顯示，術前兩組Cor、ALD、ACTH 水平比較，無顯著差異(P＞0.05)，術后6h、術后24h 兩組Cor、ALD、ACTH 水平均呈升高趨勢，但觀察組低于對照組(P＜0.05)。見表4。

表4 比較兩組應激反應因子(x±s)

2.4 治療滿意度 觀察組術后6 個月治療滿意度(97.56%)高于對照組(80.49%)(P＜0.05)。見表5。

表5 兩組治療滿意度比較n(%)

2.5 并發(fā)癥 組間并發(fā)癥發(fā)生率(2.44%、7.32%)比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表6。

表6 兩組并發(fā)癥比較n(%)

3.討論

顴骨顴弓復合體骨折復位手術的重點是恢復顴弓及眶下緣2 個水平力柱與顴上頜外側、鼻上頜內側、翼上頜后3 個垂直力柱的結構，目的在于重建面中部寬度、突度、高度、咬合關系[10]。本研究重點關注了老年人顴骨顴弓骨折手術復位采用不同的手術入路，在恢復上述功能的同時，采用創(chuàng)傷更小的眉弓下切口對于老年人術后恢復是否更為有利。老年人群身體機能退化，常伴有高血壓等基礎疾病，且可能存在心肺功能降低現(xiàn)象，對手術耐受性降低，故盡可能減小手術創(chuàng)傷對患者具有重要意義。以往關于顴骨顴弓復合體骨折的報道較多，但多為冠狀切口聯(lián)合口內切口的手術，創(chuàng)傷較大，且缺乏對老年人群的針對性研究，不利于臨床參考應用。本研究觀察組采用眉弓下聯(lián)合口內切口，雖然也是聯(lián)合切口，但相比對照組的冠狀切口聯(lián)合口內切口，眉弓切口的長度和翻瓣面積明顯小于冠狀切口。以往個別研究討論了眉弓下切口，但研究對象均為年輕患者，平均年齡37 歲左右[8]，本研究對象為60 歲以上老年患者。與以往研究相比，研究對象對于手術的耐受性、要求、以及術前后各項檢查指標具有較大差異，因此有必要進行相關研究。

老年患者由于身體機能下降，全身系統(tǒng)疾病增多，骨質疏松等原因，摔傷等原因引起的顴骨顴弓骨折，通常伴隨更為嚴重的并發(fā)癥以及更為復雜的傷情。老年患者顴骨顴弓骨折更應關注全身狀況，減少創(chuàng)傷，恢復功能。通過我們的觀察，冠狀切口本身創(chuàng)傷較大，手術操作時間，術后并發(fā)癥也會增多，上述原因均提示老年患者應該選擇更為微創(chuàng)的手術方式，減少創(chuàng)傷，減少手術時間，減少可能的并發(fā)癥。而眉弓下切口作為一種小切口入路，為我們提供了一種選擇，相對冠狀切口減小了手術創(chuàng)傷，縮短了手術時間，術后并發(fā)癥也大大減少。因此對于老年患者眉弓下切口治療顴骨顴弓骨折值得臨床推廣。本研究顯示，觀察組術后3 個月優(yōu)良率與對照組相比，差異無統(tǒng)計學意義，與既往報道[11]一致，提示眉弓下聯(lián)合口內切口術式與冠狀切口入路相似，均能獲得滿意的解剖復位效果。因顴骨復合體不同于上下頜骨，需承擔咬合力量和咀嚼肌反復牽引的作用，故應保證復位效果的牢靠性[12]。眉弓下聯(lián)合口內切口術式，恢復顴額縫骨折，四孔四釘微型鈦板堅固內固定，配合顴牙槽突骨折斷端四孔四釘微型鈦板堅固內固定后，能在一定程度上對抗顴骨復合體受顳肌，翼內、外肌等牽拉導致的扭轉。在骨折復位時，自口內切口向上分離眶下緣，手捫眶下緣骨折斷端，消除眶下緣處臺階，盡可能對斷端解剖復位。經(jīng)以上兩處堅固內固定復位后，能達到顴骨復合體各骨折斷端良好的解剖復位，且具有牢靠性，同時告知患者術后避免壓迫，避免用力咬合，防止術后早期發(fā)生錯位[13]。本研究觀察組患者術后均無錯位發(fā)生，證實該方法解剖復位、內固定效果良好。

從手術一般情況看，觀察組切口長度、手術時間、術中出血量及住院時間均低于對照組，提示眉弓下聯(lián)合口內切口術式能縮短切口長度、手術時間，減少術中出血量，加快患者術后的恢復。冠狀切口可直接顯露顴骨、顴弓、眶上壁、額鼻縫等，在直視下操作，利于骨折斷端復位和鈦板固定操作，可將復雜的顴骨復合體骨折解剖復位、固定，且切口位于發(fā)際內，較隱蔽，是傳統(tǒng)治療顴骨顴弓復合體骨折的經(jīng)典方法，但由于距離骨折區(qū)較遠，切口較長，且頭頂部和額部血供豐富，翻瓣過程中創(chuàng)傷大，導致術中出血量較多，同時對眶下緣、顴牙槽突骨折需聯(lián)合其它切口，進一步增加了手術創(chuàng)傷，使患者術后恢復延遲[14-15]。眉弓下小切口，可顯露顴額縫骨折，但不足是一旦形成瘢痕，位置明顯。本研究中觀察組減少了直接暴露眶下緣的手術切口，僅在面部設計眉弓下小切口，術中亦不必過多分離，僅需暴露顴額縫骨折后，輔助復位顴骨復合體，創(chuàng)傷減小，能降低術中出血量，有利于患者術后的早期恢復。本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組術后6 個月滿意度高于對照組，提示眉弓下聯(lián)合口內切口術式在提高患者治療滿意度方面具有優(yōu)勢。眉弓下聯(lián)合口內切口術式上頜前庭溝切口設計成患側半口切口，術中暴露患側上頜骨前壁、顴牙槽突、顴骨，向上可達眶下緣，利于解剖復位上頜骨前壁、顴牙槽突、眶下緣及骨折，從此切口進入亦可復位顴弓骨折，這樣操作，僅在患者患側面部眉弓下遺留小切口，術中注意保護周圍皮膚，妥善縫合，能最大程度減輕眉弓下切口術后瘢痕形成[16-17]。本研究觀察組患者在術后6 個月，切口大多愈合良好，患者術后對面部美容均較滿意，加之眉弓下聯(lián)合口內切口術式能獲得理想的解剖復位，故治療滿意度較高。此外，手術并發(fā)癥常與手術入路的選擇有關，設計盡可能安全、簡單的手術切口入路，能減少手術并發(fā)癥的發(fā)生。顴骨顴弓復合體骨折術常見并發(fā)癥有：(1)頭皮下血腫(2)面神經(jīng)顳支損傷、(3)瘢痕區(qū)禿發(fā)(4)眶下區(qū)麻木。本研究兩組組間并發(fā)癥比較雖無統(tǒng)計學差異，但對照組發(fā)生并發(fā)癥數(shù)量多于觀察組，說明冠狀切口會發(fā)生更多的并發(fā)癥，這與其他學者的結果一致[8]。本研究A 類骨折患者較多，B 類患者較少，無C 類患者，可能造成納入病例的局限性，導致研究數(shù)據(jù)的偏倚，這亦是本研究不足所在。由于C 類骨折患者常伴有明顯移位、粉碎性骨折，需輔助眶下緣(結膜)切口，必要時可能需采用冠狀切口，以保證手術治療效果。

本研究還觀察了三個機體重要的應激指標Cor、ALD、ACTH，他們與機體創(chuàng)傷、應激程度有關。頜面部骨折手術創(chuàng)傷較大，患者術后多存在不同程度的疼痛與心理應激，在增加患者痛苦的同時可誘發(fā)全身應激反應，可激活腎素-血管緊張素-醛固酮等機體應激調節(jié)系統(tǒng)，促使ALD 等應激激素大量產(chǎn)生，可促使蛋白質分解抑制骨折愈合，增加傷口感染風險。ATCH、Cor 為應激激素，可作為判斷手術創(chuàng)傷與應激反應嚴重程度的指標。Cor 在生理狀態(tài)下含量較低，在受創(chuàng)時會急劇升高。ATCH 由垂體前葉分泌，可刺激Cor 合成及分泌，與Cor 表達水平成正相關[18-19]。本研究中，頜面部損傷導致老年患者血清Cor、ALD、ACTH分泌水平改變，與其他研究趨勢一致，且隨著癥狀程度加重而升高。術后6h、術后24h 兩組Cor、ALD、ACTH 水平均呈升高趨勢，但觀察組低于對照組，表明眉弓下聯(lián)合口內切口術式能減輕患者術后早期的應激反應，這與該術式醫(yī)源性創(chuàng)傷減小有關。

綜上所述，眉弓下聯(lián)合口內切口術式治療簡單型顴骨顴弓復合體骨折，與冠狀切口術式相比，除同樣可達到良好的解剖復位外，還明顯縮短切口長度、手術時間，減少術中出血量，減輕術后早期應激反應，減少系統(tǒng)疾病并發(fā)癥，加快老年患者術后的恢復，提高治療滿意度。