——馬旭東 王建偉 張超黎 張振偉 尹 暢*

醫(yī)療質(zhì)量內(nèi)涵豐富，其定義有狹義和廣義之分[1-4]。狹義的醫(yī)療質(zhì)量指醫(yī)療服務的及時性、有效性和安全性，又稱診療質(zhì)量；廣義的醫(yī)療質(zhì)量在診療質(zhì)量基礎上還強調(diào)患者滿意度、醫(yī)療工作效率、醫(yī)療技術(shù)經(jīng)濟效益以及醫(yī)療連續(xù)性和系統(tǒng)性，又稱醫(yī)院服務質(zhì)量[5]。國家衛(wèi)生健康委員會將醫(yī)療質(zhì)量定義為在現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)水平及能力條件下，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員在臨床診療過程中，按照職業(yè)道德及診療規(guī)范要求，給予患者醫(yī)療照護的程度[6]。在“健康中國”戰(zhàn)略背景下，如何推進醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展進入全新階段，是亟待解決的問題。單病種質(zhì)量管理是國際公認的有效提高醫(yī)療質(zhì)量的工具之一，其通過覆蓋診療全過程的結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)果質(zhì)量控制指標進行醫(yī)療質(zhì)量管理[7]，驅(qū)動醫(yī)院醫(yī)療高質(zhì)量發(fā)展。

1 單病種質(zhì)量管理的內(nèi)涵

單病種質(zhì)量管理以病種為單元，通過構(gòu)建病種質(zhì)量控制評價指標體系，規(guī)范臨床診療行為，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全[8]。

單病種質(zhì)量管理工作按照“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”三維質(zhì)量管理模型[9]，可以分為服務規(guī)范(結(jié)構(gòu))、臨床規(guī)范(過程)和信息規(guī)范(結(jié)果)三方面，且三者缺一不可。單病種服務規(guī)范為基礎，直接影響過程和結(jié)果質(zhì)量，內(nèi)容包括但不限于組織體系、制度流程、信息化建設、病種手冊、數(shù)據(jù)管理、持續(xù)改進等；單病種臨床規(guī)范為核心，內(nèi)容應至少涵蓋培訓管理、臨床診療決策及監(jiān)控、患者知情同意及主動參與、病歷文書質(zhì)量等；單病種信息規(guī)范可以反映醫(yī)療機構(gòu)單病種質(zhì)量管理水平，同時為改善服務規(guī)范和臨床規(guī)范提供數(shù)據(jù)支撐。

2 我國單病種質(zhì)量管理政策演變

為提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，原衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局在2008年-2009年的醫(yī)院管理年活動方案中，將急性心肌梗死、心力衰竭、住院患者社區(qū)獲得性肺炎、缺血性腦梗死、髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、冠狀動脈旁路移植術(shù)等6個單病種作為重點項目。

原衛(wèi)生部辦公廳分別于2009年5月印發(fā)《第一批單病種質(zhì)量控制指標的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政函〔2009〕425號)，2010年12月印發(fā)《第二批單病種質(zhì)量控制指標的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政函〔2010〕909號)，2012年4月印發(fā)《第三批單病種質(zhì)量控制指標的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政函〔2012〕376號)，公布了急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、腦梗死、髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、冠狀動脈旁路移植術(shù)、圍手術(shù)期預防感染、肺炎(兒童、住院)、剖宮產(chǎn)、慢性阻塞性肺疾病(急性加重期)住院、圍手術(shù)期預防深靜脈血栓等三批11個單病種質(zhì)量控制指標，作為規(guī)范臨床診療行為的重要參考。

2009年8月，原衛(wèi)生部辦公廳下發(fā)《關(guān)于開展單病種質(zhì)量管理控制工作有關(guān)問題的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政函〔2009〕757號)，要求首批納入單病種質(zhì)量管理控制工作的醫(yī)療機構(gòu)建立信息報送工作制度，指定專人負責信息報告、錄入等工作，在完成單病種每例診療后10日內(nèi)，登錄“單病種質(zhì)量管理控制系統(tǒng)”進行病例信息報送。

2011年4月，原衛(wèi)生部印發(fā)《三級綜合醫(yī)院評審標準(2011 年版)》(衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2011〕33號)，要求將急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、腦梗死、髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、冠狀動脈旁路移植術(shù)、圍手術(shù)期預防感染等7個單病種(特定病種)列入日常統(tǒng)計學評價指標，重點關(guān)注過程(核心)質(zhì)量指標。

2016年9月，原國家衛(wèi)生計生委發(fā)布《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》(國家衛(wèi)生和計劃生育委員會令第10號)，要求醫(yī)療機構(gòu)加強單病種質(zhì)量管理與控制，建立單病種質(zhì)量管理指標體系，制訂單病種醫(yī)療質(zhì)量參考標準，以促進醫(yī)療質(zhì)量管理精細化。

2019年1月，國務院辦公廳發(fā)布《關(guān)于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》(國辦發(fā)〔2019〕4號)，將單病種質(zhì)量管理納入三級公立醫(yī)院績效考核指標體系，旨在通過單病種質(zhì)量控制指標考核醫(yī)院重點病種、關(guān)鍵技術(shù)的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全情況。

2020年7月，國家衛(wèi)生健康委員會辦公廳發(fā)布《關(guān)于進一步加強單病種質(zhì)量管理與控制工作的通知》(國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2020〕624號)，要求各級衛(wèi)生健康行政部門和各級各類醫(yī)療機構(gòu)使用單病種質(zhì)量管理工具加強過程監(jiān)管，充分發(fā)揮單病種質(zhì)控的作用。其內(nèi)容主要包括3個方面：(1)進一步擴大了單病種質(zhì)控范圍，病種數(shù)量擴展至51個，覆蓋惡性腫瘤、心血管疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病及兒童白血病等常見病、多發(fā)病，并在眼科、口腔等社會辦醫(yī)活躍的領(lǐng)域選取代表性病種進行質(zhì)控；(2)從質(zhì)量控制、資源消耗兩個維度對51個單病種診療過程的關(guān)鍵環(huán)節(jié)設立質(zhì)量監(jiān)測信息項，為相關(guān)部門進一步拓展單病種質(zhì)控工作提供參考；(3)優(yōu)化了國家單病種質(zhì)量監(jiān)測信息采集方式，通過升級信息平臺實現(xiàn)了數(shù)據(jù)信息的自動采集，減輕醫(yī)療機構(gòu)上報負擔的同時，保留手工上報途徑，最大限度地為醫(yī)療機構(gòu)提供便利。

2020年12月，國家衛(wèi)生健康委員會印發(fā)《三級醫(yī)院評審標準(2020年版)》，將51個單病種(術(shù)種)質(zhì)量控制指標列入醫(yī)療服務能力與質(zhì)量安全監(jiān)測內(nèi)容，數(shù)據(jù)統(tǒng)計周期為全評審周期，醫(yī)療服務能力與質(zhì)量安全監(jiān)測數(shù)據(jù)在評審中的權(quán)重不低于60%。

3 我國單病種質(zhì)量管理成效分析

隨著單病種質(zhì)量管理工作各項政策的推進，病種過程質(zhì)量理念已被全國各級各類醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員廣泛接受。自第一批單病種質(zhì)量管理監(jiān)測病種發(fā)布至今，我國單病種質(zhì)量管理的病種數(shù)量已從6個增加至51個，各病種疾病診療關(guān)鍵指標呈現(xiàn)穩(wěn)中向好態(tài)勢，全國醫(yī)療機構(gòu)單病種診療的標準化、同質(zhì)化水平不斷提升。

以急性ST段抬高型心肌梗死(ST-Segment Elevation Myocardial Infarction，STEMI)病種為例， 2009年-2019年，其10項質(zhì)量指標組合總完成率由45.11%上升至75.25%，其中：“STEMI-1到院即刻使用阿司匹林或氯吡格雷”完成率由47.33%上升至58.19%；“STEMI-3.1到院30 min內(nèi)實施溶栓治療”完成率由1.55%上升至49.28%；“STEMI-3.2到院90 min內(nèi)實施經(jīng)皮冠狀動脈介入治療” 完成率由22.66%上升至62.23%。見表1。

4 思考

4.1 存在問題

自2009年全國范圍內(nèi)第一批急性心肌梗死等6個病種發(fā)文至今，我國單病種質(zhì)量管理工作取得了一定成績，但其現(xiàn)狀仍不容樂觀，主要體現(xiàn)在病種管理范圍和過程質(zhì)量方面。

表1 2009年-2019年我國急性ST段抬高型心肌梗死10項質(zhì)量指標完成情況/%

從國家層面來看，主要有以下問題：一是上報單病種監(jiān)測數(shù)據(jù)的醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量較少，上報病例數(shù)缺失較多，2019年僅377家二三級醫(yī)療機構(gòu)上報了7 143 000例單病種病例信息；二是病種質(zhì)控完成率逐年升高，但核心指標完成率仍處于較低水平；三是上報信息真實性、準確性難以考證，上報結(jié)果反饋和評價體系尚不健全。

從醫(yī)療機構(gòu)層面來看，以醫(yī)療服務和質(zhì)量安全抽樣調(diào)查“病種過程質(zhì)量指標”為例，通過數(shù)據(jù)收集和整理分析發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療機構(gòu)普遍存在對病種過程質(zhì)量指標內(nèi)涵理解不到位、數(shù)據(jù)來源不明晰、統(tǒng)計口徑執(zhí)行不嚴格、上報數(shù)據(jù)有偽造嫌疑等問題。

4.2 原因分析

4.2.1 醫(yī)療機構(gòu)對單病種質(zhì)量管理重視程度不夠 自2009年國家將單病種質(zhì)量管理引入醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)域以來，先后將單病種質(zhì)量管理納入《三級綜合醫(yī)院評審標準(2011年版)》《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》《三級醫(yī)院評審標準(2020年版)》，并于2020年印發(fā)《關(guān)于進一步加強單病種質(zhì)量管理與控制工作的通知》[10]。但仍有部分醫(yī)療機構(gòu)對病種醫(yī)療質(zhì)量精細化管理缺乏深刻認識，在實踐中，決策層、控制層和執(zhí)行層普遍缺乏對病種過程質(zhì)量的關(guān)注，僅將單病種信息上報作為醫(yī)院評審工作之一，忽視了單病種關(guān)鍵過程質(zhì)量的持續(xù)改進。

4.2.2 信息化水平制約著單病種過程質(zhì)量監(jiān)控和數(shù)據(jù)管理能力 我國醫(yī)療服務發(fā)展正處于從“信息化”向“智慧化”過渡的關(guān)鍵階段，單病種質(zhì)量管理涉及的信息監(jiān)測項上報、質(zhì)控指標收集分析、過程質(zhì)量監(jiān)控和臨床輔助決策等都離不開信息化的支撐[10-11]。《單病種質(zhì)量管理與控制技術(shù)方案(2020 年版)》提供了信息自動采集上報、自動采集信息和手工補充上報、手工上報三種方式。但截至2021年底，僅15.20%的醫(yī)院和“國家單病種質(zhì)量管理控制與醫(yī)療質(zhì)量安全報告學習平臺”系統(tǒng)對接，實現(xiàn)單病種信息監(jiān)測項數(shù)據(jù)的自動上報，我國醫(yī)療機構(gòu)單病種質(zhì)量管理信息化建設仍處于起步階段。目前，我國80%以上的醫(yī)療機構(gòu)對單病種信息監(jiān)測項上報仍采用人工上報方式，對單病種過程質(zhì)量監(jiān)控以事后監(jiān)管為主，對單病種質(zhì)量管理關(guān)鍵環(huán)節(jié)的質(zhì)控依靠臨床醫(yī)師自覺，無法通過臨床輔助決策系統(tǒng)實現(xiàn)實時提醒和適度干預，核心過程質(zhì)量無法得到保障。

4.2.3 單病種質(zhì)量管理長效機制缺失 完善的病種質(zhì)量綜合評價體系是評價和指導醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范診療、提升質(zhì)量的重要手段。以我國臨床路徑管理試點工作為例，2011年，原衛(wèi)生部辦公廳發(fā)布《關(guān)于進一步加強臨床路徑管理試點工作的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政函〔2011〕574號)，明確規(guī)定了臨床路徑管理試點工作績效考核指標體系，推進臨床路徑試點工作達到良好效果。因此，有必要探索基于信息論、運籌學、模糊數(shù)學、多元統(tǒng)計、灰色系統(tǒng)理論以及多目標決策等理論方法指導的，針對多目標、多指標的病種質(zhì)量管理綜合評價體系[12-13]，將單病種監(jiān)測數(shù)據(jù)作為評價醫(yī)療機構(gòu)服務質(zhì)量的重要工具，從而積極推進單病種質(zhì)量管理長效機制建設。

4.3 建議

為進一步做好單病種質(zhì)量管理工作，推進醫(yī)療機構(gòu)運行模式從粗放管理向精細化管理轉(zhuǎn)變，各級各類醫(yī)療機構(gòu)應重點做好以下工作：

一是高度重視單病種質(zhì)量管理工作，認真學習并貫徹落實國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的51個單病種質(zhì)量管理監(jiān)測信息項內(nèi)容，扎實推進單病種過程質(zhì)量管理制度及上報、培訓機制建設。

二是將單病種質(zhì)量管理工作納入“一把手工程”，切實發(fā)揮醫(yī)療機構(gòu)主要負責人作用，積極推進多部門管理、多學科合作、全流程診療和全系統(tǒng)管理機制建設。

三是以《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》為指導，在尊重患者知情同意選擇權(quán)的基礎上，嚴格落實診療指南、操作規(guī)范和單病種診療核心要求，建立健全醫(yī)療機構(gòu)單病種診療相關(guān)制度、流程、病種手冊等。

四是加速推進單病種信息化建設和數(shù)據(jù)核查核驗機制，探索建立以單病種為代表的病種質(zhì)量綜合評價體系，強化數(shù)據(jù)驅(qū)動，以質(zhì)量數(shù)據(jù)指導科學決策，提升診療質(zhì)量的規(guī)范化水平。同時，各醫(yī)療機構(gòu)還應加強以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設，將單病種質(zhì)量管理信息系統(tǒng)與現(xiàn)有醫(yī)院信息系統(tǒng)銜接，強化單病種核心過程的質(zhì)量管理和費用控制，減輕醫(yī)務人員工作負擔，提高其工作效率。

五是不斷深化符合標準、具備特色、規(guī)范落實、信息支撐、數(shù)據(jù)驅(qū)動、醫(yī)患受益的高質(zhì)量單病種管理模式內(nèi)涵。